垂體瘤術后內分泌診療與隨訪

田莉

什么是垂體

垂體是人體的內分泌腺體，位于鼻腔后上方、顱底中央及大腦底部，約豌豆大小。垂體可分為垂體前葉和垂體后葉，垂體前葉（腺垂體）主要分泌生長激素、泌乳素、促甲狀腺激素、促腎上腺激素、卵泡刺激素、黃體生成素、促黑素，分別調節生長發育、代謝、泌乳、甲狀腺、腎上腺、卵巢、睪丸、黑色素合成的功能；垂體后葉（神經垂體）主要分泌抗利尿激素和催產素，減少腎臟排尿，升高血壓，促進子宮收縮。

什么是垂體瘤

垂體瘤起源于腺垂體、神經垂體以及胚胎期顱咽管囊殘余鱗狀上皮細胞的腫瘤，是神經系統和內分泌系統常見腫瘤之一，可表現出垂體瘤壓迫癥狀（如頭痛、視力減退等），以及激素分泌不足或分泌過多引起的相關癥狀。

垂體瘤根據大小，可分為大腺瘤（直徑大于1 cm）和微腺瘤（直徑小于1 cm）。根據腫瘤是否具分泌激素，可分為無功能性垂體瘤和有功能性垂體瘤。有功能性垂體瘤又可根據分泌激素的不同分為多種類型，如泌乳素瘤（PRL瘤）、生長激素瘤（GH瘤）、促腎上腺皮質激素瘤（ACTH瘤）、促甲狀腺激素瘤（TSH瘤）、黃體生成素/促卵泡刺激素瘤（LH/FSH瘤）等。

垂體瘤的診斷和治療

垂體瘤可通過臨床表現、病史采集、體格檢查，并結合內分泌功能檢測和垂體影像學結果綜合判斷。有些特殊的激素檢測，需要根據激素分泌的節律性進行不同時間點的采血，病情評估的目的不同，采血時間點也不同。在治療方面，主要依據腫瘤的大小、分泌激素的情況、是否存在周圍組織壓迫癥狀等制定個體化的治療方案，一般包括手術治療、放射治療及藥物治療。對沒有內分泌功能且無壓迫癥狀的垂體瘤，也可定時隨訪觀察。

手術治療

垂體位的周圍圍繞著視神經、頸內動脈、下丘腦等重要的神經結構，手術難度比較大。常見的手術切除途徑包括經鼻蝶垂體瘤切除術，無法經鼻蝶的會采用開顱手術切除，具體術式與瘤體的大小和毗鄰的組織結構有關。手術時不僅要切除占位的腫瘤，還需盡可能保留垂體腺組織和垂體功能，避免出現垂體激素減退的相關癥狀。

放射治療

對于生殖細胞瘤等對放療更敏感的腫瘤，以及術后仍存在少部分殘留無法再次手術時，可以通過放射治療破壞殘余腫瘤組織，減少腫瘤復發。放療分為常規外照射、三維適形放療、立體定向放療。放療的起效時間較長，不如手術立竿見影，但一次放療的療效維持時間大約在5～10年。放射治療后，期間需定期檢測內分泌激素水平。

藥物治療

對于多數壓迫癥狀不明顯的泌乳素瘤、有手術禁忌證或暫時不適合手術治療，但激素分泌異常并伴有癥狀的，可使用藥物治療控制癥狀發展。為了提高手術治療效果，通常也會輔以藥物治療，常見的泌乳素瘤會使用多巴胺受體激動劑，如溴隱亭；生長激素瘤會使用生長抑素類似物、多巴胺受體激動劑或生長激素受體拮抗劑，如蘭瑞肽、帕瑞肽。

垂體瘤術后隨訪管理

術后是否治愈、是否會復發、是否存在垂體功能減退、藥物治療效果如何等問題，恰恰關乎術后疾病控制效果和患者生活質量的改善。若一旦影響生活質量，或出現嚴重并發癥時才重視復診和用藥治療，往往會失去最佳治愈時機。無論是哪種治療方式，定期隨訪和復查都非常重要。通常需要在治療后的第1、3、6、12個月進行連續的隨訪復查，之后每一年隨訪復查即可。患者如果有不適癥狀，應隨時復查。有的患者雖然已經全部切除占位腫瘤，也沒有臨床癥狀，但仍存在8～10年后復發的可能，而復診可以及早發現復發征象。

復診通常要做以下檢查，包括垂體增強磁共振、垂體激素功能檢測、肝腎功、電解質、尿常規、視力視野、骨密度、生長激素葡萄糖抑制試驗（GH術后）、人體成分分析、腰臀圍、體重、雙手握力測定、生命體征等，必要時行心臟超聲、腹部及婦科超聲檢查，可全面評估垂體激素功能和是否存在殘留或復發情況，以及是否有激素減退后的代謝綜合征等問題。每一次復診均需要經過內分泌科醫生和神經外科醫生共同診治評估，如無異常，便可進入下一個隨訪周期。

評價垂體功能狀態和并發癥控制情況，了解患者生活質量也是非常重要的復診環節。為減少患者主觀癥狀的干擾，通常會使用客觀評價的量表和評估工具，常用的有垂體前葉功能減退癥生活滿意度問卷（QLS-H）、成人生長激素缺乏癥生活質量評分量表（QoL-AGHDA）、肢端肥大癥患者生活質量量表（Acro-QoL）、肢端肥大癥癥狀問卷（PASQ）、肢端肥大癥病情評估工具（SAGIT）、肢端肥大癥活動評估工具（ACRODAT）、生活質量評價量表（SF-36）等。

垂體瘤術后垂體功能減退的替代治療

腎上腺皮質功能減退

臨床表現缺乏特異性，如乏力、虛弱、食欲減退、惡心嘔吐、體重減輕、皮膚蒼白，低血壓（起床或者久蹲后站起來，出現頭暈、站立不穩、四肢無力等）。檢查項目有皮質醇激素、促腎上腺皮質激素、電解質。治療藥物有醋酸潑尼松、氫化可的松。

甲狀腺功能減退

臨床表現有疲勞、怕冷、乏力，便秘、體重增加、心率緩慢、面色蒼白、眉發稀疏，表情淡漠、反應遲鈍、智力減退等。檢查項目是甲狀腺功能。治療藥物有左甲狀腺素鈉片（優甲樂/雷替斯）。服藥注意事項：優甲樂應該在早餐前30 min～1 h，將1 d的劑量一次性用清水送服；需間隔1 h服用維生素或補品；需間隔2 h服用含鐵含鈣藥物或食物；需間隔4 h服用豆類奶類食物，避免影響吸收效果。

睪丸、卵巢功能減退

男性表現為性欲減退、無精子癥、第二性征退化男性乳房發育、肥胖等；女性表現為月經稀發或閉經，性欲減退。檢查項目有性腺五項、睪丸/子宮卵巢超聲。男性治療藥物為十一酸睪酮、絨毛膜促性腺激素、尿促性腺激素；女性治療藥物為雌孕激素序貫治療（芬嗎通）。此外，在垂體功能有所保留的患者中，不論男女均可使用垂體激素泵補充性腺功能。

生長及缺乏

兒童以生長發育緩慢為主。成人表現為性功能損傷、記憶力下降，易疲乏、抑郁；發生代謝功能障礙；易患“三高”，冠心病等心血管疾病患病風險上升；運動能力降低，肌肉含量減少，骨骼脆弱，易引發骨折等。檢查項目有生長激素、胰島素樣生長因子-1、生長激素激發試驗、血糖、血脂、體脂、骨密度、頸部血管超聲、骨齡片等。 治療藥物有重組人生長激素（成人/兒童）。

垂體后葉激素缺乏（抗利尿激素缺乏）

臨床表現為煩渴、多飲、多尿，低滲透壓尿，持續低比重尿，夜尿次數增多，乏力等。每天尿量大于2500 mL，或者50 mL/kg/d，即可判斷抗利尿激素缺乏，也叫尿崩癥。檢查項目有電解質、血滲透壓；尿液檢查：尿常規、尿滲透壓。治療藥物有醋酸去氨加壓素片（彌凝片），同時不要限制患者飲水。

激素替代治療的注意事項

激素替代治療原則：缺什么補什么、缺多少補多少。多數情況下，垂體功能減退不可逆，切勿隨意停藥，如需停藥請咨詢醫生。需要根據激素的檢查結果調整激素用量，服用激素為生理替代劑量，患者不要過度擔心不良反應。