微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)后干眼發(fā)生的相關(guān)因素及治療進(jìn)展

寇芃苑,黃雄高,趙楠楠

0引言

微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)(minimally invasive vitrectomy,MIV)的優(yōu)勢在于減小鞏膜切口,精簡手術(shù)程序,縮短手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。目前,臨床以使用23G和25G平坦部玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)治療眼底病為主,直徑更小的27G PPV也逐步應(yīng)用于臨床,使得眼底病患者擁有更好的治療效果。但術(shù)后的眼表功能紊亂,會(huì)導(dǎo)致干眼、角膜上皮病變等眼表疾病,影響患者術(shù)后視覺質(zhì)量。

1玻璃體切除術(shù)后發(fā)生干眼的相關(guān)因素

1.1術(shù)前因素Yang等[1]運(yùn)用單變量邏輯回歸(univariate logistic regression, LR)模型和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(artificial neural network,ANN)模型來預(yù)測玻璃體切除術(shù)后干眼(dry eye disease, DED)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。兩種模型均有良好預(yù)測性且將年齡定為玻璃體切除術(shù)相關(guān)DED的首要危險(xiǎn)因素。吸煙超過10支/天,術(shù)前每天暴露于電腦或手機(jī)屏幕以及術(shù)前淚膜破裂時(shí)間(tear film break up time, TBUT)為常見獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LR模型將糖尿病病史和手術(shù)持續(xù)時(shí)間視為危險(xiǎn)因素,而術(shù)前角膜中心厚度僅被ANN模型確定為玻璃體切除術(shù)相關(guān)DED的危險(xiǎn)因素。該研究未證實(shí)糖尿病、術(shù)前干眼對(duì)術(shù)后干眼的影響,且該研究存在樣本量小和圍手術(shù)期進(jìn)行干眼診療等問題。

研究表明糖尿病患者存在罹患干眼的風(fēng)險(xiǎn)。女性、BMI低于正常的男性及高血壓患者在部分研究中被認(rèn)為罹患干眼的風(fēng)險(xiǎn)更高[2],也有研究認(rèn)為并無風(fēng)險(xiǎn)性[3]。白內(nèi)障患者術(shù)后干眼的發(fā)病率及嚴(yán)重程度會(huì)明顯增加[4],但以上因素對(duì)玻璃體切除術(shù)后干眼的影響并不明確。而玻璃體切除術(shù)使用抗生素滴眼液、散瞳藥物、表面麻醉劑作為術(shù)前準(zhǔn)備, 均可導(dǎo)致干眼發(fā)生及加重[5]。另外,術(shù)前對(duì)結(jié)膜囊使用含碘消毒劑可能會(huì)對(duì)眼表造成損傷,導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。

1.2手術(shù)因素玻璃體切除術(shù)切口大小及手術(shù)方式被認(rèn)為對(duì)眼表變化有較大影響[6]。研究證實(shí)鞏膜穿刺口越小,對(duì)眼表損害越小,術(shù)后干眼風(fēng)險(xiǎn)隨之降低[7-10]。因此,根據(jù)患者病情酌情選擇個(gè)性化手術(shù)方式可以降低術(shù)后干眼的發(fā)生。

閭雯娟等[11]收集125例23G PPV患者,以術(shù)眼和非術(shù)眼為觀察組和對(duì)照組,研究術(shù)后1 d和1 mo眼表狀態(tài)和淚膜穩(wěn)定性的改變, 結(jié)果表明23G PPV術(shù)后1d淚膜穩(wěn)定性下降且患者出現(xiàn)干眼癥狀,術(shù)后1 mo時(shí),眼表和淚膜數(shù)值趨于正常,干眼癥狀改善。也有研究招募30例接受23G PPV的患者進(jìn)行圍手術(shù)期的眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index, OSDI)問卷評(píng)分,并使用眼表綜合分析儀采集眼表參數(shù)[12]。結(jié)果顯示患者術(shù)后4 wk內(nèi)畏光、異物感增加,8 wk后恢復(fù)術(shù)前水平;術(shù)后1 wk內(nèi)眼脹不適顯著增加,2 wk后恢復(fù)術(shù)前水平;首次非侵入性淚膜破裂時(shí)間(non-invasive tear break-up time, NIBUT)和平均NIBUT術(shù)后8 wk內(nèi)明顯縮短,12 wk后恢復(fù)至術(shù)前水平;眼紅指數(shù)術(shù)后4 wk內(nèi)顯著增加, 術(shù)后8 wk后恢復(fù)至術(shù)前水平。23G PPV 術(shù)后的不適及眼表的變化短期存在, 12 wk后將恢復(fù)至術(shù)前水平。

隨著我國人口老齡化,玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者常合并白內(nèi)障,微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)為避免二次手術(shù)加重白內(nèi)障的病情、增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[16],常聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)來進(jìn)一步提高患者的療效[17]。研究表明超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合23G PPV的淚膜穩(wěn)定性較差,可能與術(shù)時(shí)較長,加重角膜的損害有關(guān)[18-20]。曹藝等[21]研究23G PPV聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)于不同時(shí)機(jī)吸除玻璃酸鈉對(duì)于角膜的影響,結(jié)果術(shù)后角膜水腫3 wk后都基本消退,恢復(fù)術(shù)前水平,23G PPV術(shù)完成后再行玻璃酸鈉吸出的手術(shù)方式對(duì)術(shù)后眼表影響較小。氣體和硅油填充被廣泛用作視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的填塞方法。有研究證實(shí)用氣體或硅油眼內(nèi)填塞后會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的減少[22]。劉明等[23]觀察硅油取出術(shù)50例患者角膜變化,結(jié)果示硅油填充6 mo后,角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和六角形細(xì)胞所占的百分比均存在負(fù)性影響,提示硅油應(yīng)及時(shí)取出,以免損害角膜。也有研究證實(shí)玻璃體切除術(shù)聯(lián)合外路手術(shù), 術(shù)后干眼發(fā)生率高[24]。

切口不縫合易造成滲漏導(dǎo)致低眼壓、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥,且未縫合的鞏膜切開術(shù)的術(shù)后玻璃體嵌頓率較高,因此為減少并發(fā)癥?？p合鞏膜切口。聚丙烯 8.0 可釋放縫合線在 23G PPV 傷口密封中是有效的,同時(shí)與標(biāo)準(zhǔn) polyglactin 910 縫合線相比,可減少眼表炎癥和患者不適[25]。Lee等[26]對(duì)比縫合的23G PPV與非縫合的23G PPV的眼表變化和患者主觀感受,鞏膜切開縫合組的干眼癥狀明顯比未縫合組嚴(yán)重?？p合僅在術(shù)后晚期對(duì)TBUT產(chǎn)生不利影響,而術(shù)后早期無明顯影響。Schirmer Ⅰ測試結(jié)果兩組未有明顯差異, 說明縫合后出現(xiàn)的眼睛不適是由于淚膜不穩(wěn)定,而不是由于淚液量減少。Arana等[27]觀察縫合的23G PPV患者術(shù)后鞏膜部位的變化,術(shù)后1mo未拆除縫線可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜炎癥加劇,術(shù)后 6d拆線結(jié)膜反應(yīng)輕, 滲漏風(fēng)險(xiǎn)小。因此,我們猜測縫合對(duì)術(shù)后晚期TBUT的影響可能與未及時(shí)拆除縫線所造成的結(jié)膜炎癥相關(guān)。對(duì)比20G玻璃體切除術(shù)和23G玻璃體切除術(shù)后眼表變化的研究表明[28],兩種手術(shù)后患者淚液IL-1β、IL-6、IL-8均升高,20G PPV僅IL-8較23G PPV顯著升高。多因素分析顯示,20G PPV是術(shù)后患者淚液IL-8升高的顯著影響因素。結(jié)膜縫合線、大切口、機(jī)械拉伸等因素是20G PPV的特征,可能會(huì)導(dǎo)致淚液中IL-8的增加。20G PPV的患者的主觀不適更強(qiáng)烈,這可能表明IL-8與眼表不適之間的關(guān)系。有研究證實(shí)大多數(shù)干眼患者淚液中含有IL-8,且含量越高,干眼越重。到目前為止,還沒有關(guān)于機(jī)械應(yīng)力對(duì)結(jié)膜化學(xué)介質(zhì)表達(dá)影響的報(bào)道,也未有研究證實(shí)縫合與炎癥介質(zhì)升高的關(guān)系。

Mani等[29]招募44例行鞏膜扣帶術(shù)和微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)的患者,分別于手術(shù)前后行結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢查,用于計(jì)數(shù)和測量淚液黏蛋白(mucin,MUC)5AC蛋白。結(jié)果提示術(shù)后結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度顯著降低, 結(jié)膜細(xì)胞基因MUC4、MUC16和水通道蛋白4(recombinant aquaporin 4,AQP4)表達(dá)顯著增加,AQP5顯著降低,抗炎和促炎因子水平增高,患者雖暫時(shí)未有干眼的臨床表現(xiàn),但分子水平已預(yù)示獲干眼的風(fēng)險(xiǎn)。該研究提供了新的干眼診斷手段,指導(dǎo)對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行干眼的預(yù)防,在分子水平上可進(jìn)一步研究相關(guān)的治療方式。

1.3術(shù)后因素玻璃體手術(shù)中使用重水或未清除干凈可能會(huì)損害角膜。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)患者前房有重水殘留應(yīng)盡量取出[30]。玻璃體切除術(shù)若聯(lián)合氣體或硅油填充時(shí),術(shù)后常規(guī)俯臥位,而長期俯臥位是干眼的危險(xiǎn)因素[24]。另外,術(shù)后使用非甾體類滴眼液和激素類眼藥水, 因?yàn)閮深惖窝垡褐谐：栏瘎?huì)增加眼表損傷。

2玻璃體切除術(shù)后干眼的預(yù)防及治療

2.1術(shù)前防治措施糖尿病患者干眼與女性、高齡、糖尿病控制不良、微血管并發(fā)癥及接受眼科手術(shù)有關(guān)。建議應(yīng)在血糖控制良好的前提下進(jìn)行眼科手術(shù), 用藥時(shí)聯(lián)合使用GLP-1 激動(dòng)劑、SGLT-2 抑制劑、DPP4 抑制劑和胰島素在預(yù)防糖尿病相關(guān)性干眼方面優(yōu)于單獨(dú)使用二甲雙胍[31]。隨年齡增長,包括衰老相關(guān)T細(xì)胞在內(nèi)的各種炎癥細(xì)胞浸潤眼表上皮、淚腺和瞼板腺[32]。淚腺功能減退、眼瞼松弛、瞼板腺萎縮[33]會(huì)導(dǎo)致淚液分泌減少, 瞼板腺堵塞影響淚膜的穩(wěn)定性。此類患者術(shù)前可使用人工淚液、環(huán)孢素A等, 原則上盡量選取不含防腐劑的滴眼液防止對(duì)眼表造成損害。如出現(xiàn)瞼板腺堵塞建議行瞼板腺按摩、瞼板腺脈沖治療等。術(shù)前減少電子設(shè)備的使用。停止吸煙和過度飲酒。另外,角膜神經(jīng)纖維長度的減少可以預(yù)測 PPV 后的角膜并發(fā)癥,也可以考慮對(duì) PPV 患者進(jìn)行定期的術(shù)前角膜共聚焦顯微鏡檢查[34]。

2.2術(shù)中措施目前術(shù)中常用平衡鹽溶液(balanced salt solution, BSS)濕潤眼表,未及時(shí)沖洗或者沖洗不當(dāng)會(huì)加重術(shù)后干眼的產(chǎn)生。角膜保護(hù)劑如羥丙基甲基纖維素溶液(hydroxypropyl methyl cellulose solution, HPMC)和透明質(zhì)酸鈉等黏附眼表,改善成像質(zhì)量[35],具有保護(hù)淚膜和角膜上皮的作用,可以減輕術(shù)后眼表刺激癥狀,尤其在術(shù)后早期效果明顯[36]。研究收集90例行玻璃體切除術(shù)的糖尿病患者,分別術(shù)中使用HPMC和透明質(zhì)酸鈉-硫酸軟骨素鈉 (sodium hyaluronate sodium chondroitin sulfate, SHSCS)進(jìn)行對(duì)比, 結(jié)果顯示使用 HPMC、SHSCS 可改善角膜水腫[37]。使用SHSCS角膜水腫發(fā)生率低[38],且在眼表分布時(shí)間更短, 維持時(shí)間更長,但價(jià)格高昂; HPMC保護(hù)角膜上皮[39],但早期會(huì)產(chǎn)生氣泡,影響術(shù)者操作視野。也可在使用繃帶鏡來保護(hù)角膜防止干燥,增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的玻璃體切除術(shù)使用繃帶鏡可以更有效地保護(hù)角膜上皮[40]。但應(yīng)避免繃帶鏡出現(xiàn)位置偏移或產(chǎn)生氣泡,導(dǎo)致觀察眼底時(shí)視野產(chǎn)生障礙[41]。

有研究在PPV鞏膜切口處使用纖維蛋白膠,縮短了手術(shù)時(shí)間,而且是一種良好的密封劑, 過敏和毒性反應(yīng)小。纖維蛋白膠是玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中組織接合的可行替代品,但仍需要進(jìn)一步的研究[42]。

角膜神經(jīng)損傷可導(dǎo)致干眼的進(jìn)一步惡化。Tosi等[43]研究證實(shí)角膜基底下神經(jīng)密度與角膜敏感性相關(guān)。手術(shù)中接觸式觀察系統(tǒng)比非接觸式系統(tǒng)更能減少PPV后的角膜基底下神經(jīng)密度,非接觸式全景觀察系統(tǒng)在改善術(shù)后干眼上受到青睞。在不影響手術(shù)效果的前提下,減少手術(shù)時(shí)間,使用較小規(guī)格的儀器(23, 25 或 27 G ),以盡量減少創(chuàng)傷性鞏膜操作和眼內(nèi)炎癥,防止操作不當(dāng)引起的角膜損傷,可有效減少術(shù)后干眼的發(fā)生。

2.3術(shù)后措施因此微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)后短期內(nèi)可能會(huì)發(fā)生淚膜穩(wěn)定性下降、眼表炎癥、瞼板腺分泌功能下降和淚液分泌減少等情況,可使用眼表綜合分析儀動(dòng)態(tài)檢測并給予適當(dāng)治療。

術(shù)后使用眼部潤滑劑,譬如玻璃酸鈉滴眼液等有助于淚膜恢復(fù)穩(wěn)定性, 改善患者干眼癥狀[44]。地夸磷醇鈉眼液可改善淚膜質(zhì)量[45]。術(shù)后炎癥性干眼可使用皮質(zhì)類固醇眼液,但存在眼壓升高和罹患白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)。也可用環(huán)孢素A滴眼液,該滴眼液需長期使用。5% 立他司特 (Lifitegrast)滴眼液也使用于抗炎治療。促進(jìn)淚液分泌可使用環(huán)孢素眼用乳劑[46]。促進(jìn)瞼板腺分泌可使用瞼板腺熱脈沖療法。針對(duì)眼表損傷可使用促上皮修復(fù)藥物,如重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠等,若長期未愈,可使用軟性角膜接觸鏡促進(jìn)愈合。對(duì)于難治性干眼患者可采取淚點(diǎn)栓塞[47]治療。確保在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后對(duì)個(gè)體進(jìn)行密切隨訪和監(jiān)測的多學(xué)科方法對(duì)于在出現(xiàn)潛在干眼癥時(shí)進(jìn)行適當(dāng)管理至關(guān)重要[48]。

3小結(jié)

隨著玻璃體切除術(shù)手術(shù)方式和手術(shù)設(shè)備的不斷更新,患者擁有更好的手術(shù)療效,而術(shù)后干眼成為影響術(shù)后視覺質(zhì)量的關(guān)鍵因素。本文總結(jié)國內(nèi)外微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)術(shù)后干眼影響相關(guān)因素并提出可行措施。我們希望本文對(duì)于微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)圍手術(shù)期干眼防治有指導(dǎo)意義,并期望未來有更加權(quán)威完善的指南來指導(dǎo)臨床工作。