白內障超聲乳化術后視網膜微循環變化特點及影響術后視力因素分析

鄭吉琦, 馮玉沛, 王國斌, 陳劍銘, 高 琛, 張 梅, 王登廷

0引言

白內障約占我國致盲原因的50%,多發于中老年人群,患者具有眼軸拉長、鞏膜壁變薄等特點[1]。目前臨床僅手術方法可治愈白內障。超聲乳化術因其切口小、微創、損傷小、操作簡單、安全性較高、治療費用較實惠等優勢,已被臨床大范圍應用[2-3]。視網膜微血管系統與視網膜組織有著直接關系,微循環變化規律的改變與白內障患者病情發生、發展進程有著密切聯系[4]。已有研究表明,視網膜微循環異常可能與黃斑水腫、視力下降等并發癥有關,通過破壞視網膜血管屏障,提高血管通透性,從而導致眼部炎癥反應的發生,而炎癥反應的發生又反過來導致血管通透性進一步增加,以此形成惡性循環,加重患者病情,引起患者術后視力恢復[5]。術后最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)恢復不佳是目前白內障患者術后常見并發癥,降低了臨床療效,不利于患者預后[6]。因此,探尋術后BCVA恢復不佳的預測指標及相關影響因素對改善患者術后視力具有重要意義。因此本研究收集2022-01/12于我院行超聲乳化術的白內障患者264例264眼的臨床資料,探討術后視網膜微循環特點及影響視力相關的因素。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2022-01/12于我院行超聲乳化術的白內障患者264例264眼為研究對象。納入標準:(1)臨床診斷為白內障患者[7],行超聲乳化術;(2)精神意識正常,可配合治療;(3)臨床資料完整,隨訪3 mo以上。排除標準:(1)凝血功能異常;(2)既往眼部外傷史或其他內眼手術史;(3)合并嚴重肝腎心肺等原發病;(4)近期接受過影響視網膜厚度等治療;(5)手術禁忌證者。本研究經我院倫理委員會批準。所有患者均已清楚研究內容并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者術前均進行常規眼科檢查,全自動驗光儀檢測BCVA及屈光度。由同一手術團隊進行白內障超聲乳化術治療。術前常規給予復方托吡卡胺滴眼液進行散瞳,使用0.5%丙美卡因對眼部進行表面麻醉,麻醉起效后于10∶00-11∶00位角鞏膜緣作長度為2.8 mm切口,前房注入黏彈劑,使用撕囊顳做直徑5.5-6.0 mm的連續環形撕囊,進行水分離后,超聲乳化吸出晶狀體核,吸除殘留皮質,囊膜拋光,把IOL植入囊袋,調整位置,前房形成后水密切口。術畢結膜囊內涂抹左氧氟沙星眼液及妥布霉素地塞米松眼膏,無菌紗布包扎患眼。術后隨訪3 mo。

1.2.2觀察指標(1)人口學信息:年齡、性別、體質量指數(body mass index,BMI);(2)一般資料:文化程度、吸煙、飲酒、合并基礎疾病(是否合并高血壓、糖尿病、高血脂等)、生活是否規律(是否合理飲食,未暴飲暴食,睡眠習慣良好)、發病季節、有無焦慮癥狀(采用Zung焦慮自評量表[8]進行評分,總分100分,≥50分判定為存在焦慮癥狀)、有無抑郁癥狀(采用Zung抑郁自評量表[9]進行評分,總分100分,≥53分判定為存在抑郁癥狀);(3)術前實驗室指標:眼軸長度、角膜屈光度、角膜散光度、Emery分級[10]、眼底病變分級[11](豹紋狀眼底、近視弧改變為1級;漆裂紋樣改變、周邊視網膜萎縮等為2級;Fuchs斑脈絡膜下新生血管、CNV等為3級;黃斑劈裂、黃斑出血、黃斑裂孔等為4級,當白內障情況較嚴重時,可采用眼部B超檢查眼底)、術前眼壓、術前房水細胞分級[12](房水細胞的檢查在足夠暗的房間內進行,根據患者體型調整座椅位置,指導患者將額頭及下頜分別放在額靠和下頜托上,調整高度使患者外眥高度位于眼位線水平,將裂隙燈和顯微鏡的角度調整為45-60度,采用裂隙燈照射(光束1 mm×1 mm),光束通過瞳孔區,計算所有光束內的細胞數,每只眼重復5次,取平均值:無細胞記為0;1-10個細胞記為1;11-20個細胞記為2;31-40個細胞記為3,40個細胞以上記為4級)。

術前和術后1、2、3 mo采用Vivi7型彩色多普勒超聲診斷儀測定視網膜中央動脈(central retinal artery, CRA)的舒張末期血流速度(end-diastolic velocity, EDV)、收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)及阻力指數(resistance index, RI)。

2結果

2.1納入患者手術前后視網膜微循環比較納入患者手術前后 EDV、PSV和RI比較差異均有統計學意義(P<0.001),術后各時間點EDV、PSV較術前明顯改善,RI水平較術前明顯降低,且術后不同時間點兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 納入患者手術前后視網膜微循環比較

2.2影響白內障患者術后BCVA的單因素分析根據患者術后3 mo BCVA恢復情況分為BCVA≥0.3組198眼,BCVA<0.3組66眼,單因素分析結果顯示,年齡、眼軸長度、角膜散光度、Emery分級、眼底病變分級、術前EDV、PSV、房水細胞差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 影響白內障患者術后BCVA的單因素分析

2.3影響白內障患者術后BCVA的因素篩選進一步對單因素篩選出的因素進行多重共線性分析,發現年齡、眼軸長度、角膜散光度、Emery分級、眼底病變分級、術前EDV、PSV、房水細胞分級之間存在共線性(圖1),利用LASSO回歸,通過5折交叉驗證確定LASSO回歸中的最佳λ取值,圖2A顯示,λ=0.00013時模型擬合效果最佳。基于最佳λ值,篩選出年齡、Emery分級、眼底病變分級、術前EDV、PSV、房水細胞分級6個因素,見圖2。

圖1 多重共線性分析 相關性矩陣中,兩兩變量間相關性系數達到0.8以上,則判定兩者存在共線性問題,需要對變量進行刪除處理。

圖2 LASSO回歸因素篩選 A:最小絕對收縮和LASSO回歸系數剖面圖,Y軸取值越小提示模型擬合效果越好,左、右兩條虛線分別代表平均誤差最小的λ值(λ=0.00013,選取15個變量)和平均平均誤差在1個標準差以內的最大λ值(λ=0.00055,選取6個變量);B:LASSO回歸交叉驗證圖,紅色曲線為Intercept(截距項),其他曲線代表了每個自變量系數隨不同λ取值的變化軌跡,當縱坐標越接近時,回歸系數逐漸收斂;虛線代表λ=0.00013時,部分不重要的變量系數縮減至0,代表該變量已被剔除出模型,圖中僅標注剩余變量。

2.4影響白內障患者術后BCVA的多因素Logistic回歸分析以術后3 mo BCVA是否<0.3(是=1,否=0)為因變量,以LASSO回歸篩選出的6個因素作為自變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示術前EDV、PSV、房水細胞分級、眼底病變分級、高齡、Emery分級均是白內障患者超聲乳化術后BCVA恢復不佳的影響因素(P<0.05),見表3。

表3 影響白內障患者術后BCVA的多因素Logistic回歸分析結果

2.5EDV和PSV與BCVA恢復不佳風險關聯強度的劑量-反應關系限制性立方樣條模型分析顯示,無論男性或女性,術前EDV、PSV水平與BCVA恢復不佳風險的關聯強度均不存在非線性劑量-反應關系(P>0.05,圖3)。

圖3 基于限制性立方樣條邏輯回歸模型分析術前EDV和PSV水平與BCVA恢復不佳風險的劑量反應關系 A: 術前EDV水平;B:術前PSV水平。

2.6BCVA恢復不佳的列線圖預測模型構建聯合以上篩選的影響因素構建預測白內障患者超聲乳化術后BCVA恢復不佳的列線圖模型,根據模型讀出對應指標的賦分結果,預測BCVA恢復不佳風險率,例如:某李姓白內障患者,年齡60歲對應賦值19.5分,術前EDV水平2.19 cm/s對應賦值34.8分,術前PSV水平1.72 cm/s對應賦值44.2分,房水細胞分級2級對應賦值26.3分,眼底病變分級3級對應賦值29.5分,Emery分級Ⅳ級對應賦值37.1分,總分191.4分,其術后BCVA恢復不佳風險率為87.3%,見圖4。

圖4 BCVA恢復不佳的列線圖預測模型。

采用Bootstrap法(原始數據重復抽樣1 000次后)對模型進行內部驗證,重采樣前后以模型預測風險值為檢驗變量,患者實際BCVA恢復不佳發生情況為狀態變量構建ROC曲線及校準曲線,結果顯示,內部驗證前后AUC分別為0.869(95%CI:0.815-0.903)和0.866(95%CI: 0.802-0.895),靈敏度分別為88.36%和88.27%,特異度分別為91.82%和91.78%,見圖5、6和表4。

圖5 模型驗證前后的區分度評價 A:驗證前;B:驗證后。

圖6 模型驗證前后的準確性評價 A:驗證前;B:驗證后。

表4 Bootstrap內部驗證前后模型區分度指標比較

3討論

白內障的發生與多種因素有關。超聲乳化術具有效果好、損傷小等優勢,是治療白內障的有效手段,隨著超聲乳化術的日益普及,其產生的并發癥及患者術后情況也逐漸引起臨床重視[13]。視網膜微循環與患者病情密切相關,視網膜屏障受損導致毛細血管擴張,進而導致視網膜微循環發生障礙,影響患者視力,嚴重時甚至導致患者失明[14]。另外,術后BCVA恢復不佳一直是白內障患者超聲乳化術后的一大難題。不僅干擾患者預后,影響手術療效,對于患者遠期康復及日常生活也存在嚴重不利影響。既往研究多側重于探討手術方法對于患者術后視力的影響,微循環指標相關研究鮮見報道[15]。因此,監測患者術后視網膜微循環特點及預防術后BCVA恢復不佳的發生對提高患者臨床療效具有重要價值。

吳小燕等[16]研究了超聲乳化術對白內障合并高度近視患者的治療效果,發現術后患者視力恢復較好。本研究結果顯示,患者術后EDV、PSV、RI較術前明顯改善,提示超聲乳化術顯著改善了白內障患者血流動力學指標,患者的視網膜微循環得以改善。本研究根據患者術后3 mo BCVA是否≥0.3進行分組,結果顯示,術前EDV、PSV、房水細胞分級、眼底病變分級、高齡、Emery分級均是白內障患者超聲乳化術后BCVA恢復不佳的影響因素。Yang等[17]研究結果表示,白內障患者超聲乳化術對于術后早期視網膜血管密度影響較大,但其研究內容集中于術后黃斑血管密度方面。本研究選取EDV、PSV作為視網膜血流動力學的代表指標,其水平的升高提示受阻的視網膜靜脈血回流開始通暢,毛細血管組織缺血得到改善,眼部血流動力學恢復正常。Rao等[18]研究指出EDV、PSV與黃斑中心凹厚度存在明顯相關,EDV、PSV水平的提升可改善患者血液循環,減輕黃斑水腫的發生。炎癥反應在白內障患者術后視力恢復過程中扮演著重要角色,房水細胞是臨床上判斷白內障術后眼部炎癥反應程度的重要指標之一。健康狀態下,房水內幾乎不含有蛋白質。但當血-房水屏障受損時,蛋白質、炎性細胞等因子可透過血管進入房水中,因此,通過檢測房水細胞含量便可判斷炎癥反應程度[19]。本研究發現,術后視力恢復不佳患者通常術前房水細胞分級較高,提示該類患者眼部炎癥反應更為嚴重,不利于患者術后恢復。

焦劍等[20]研究證實,高齡白內障患者術后發生BCVA恢復不佳風險較大,本研究結果與之相似。推測與高齡患者眼部組織退化嚴重,手術耐受性及身體愈合能力較差有關,且通常來講,高齡患者合并基礎病的可能性更高,自身免疫能力較差,發生術后BCVA恢復不佳的風險更大。張玲等[21]研究發現,與其他患者比較,高齡白內障患者術后透明角膜切口穩定性較差,更易發生眼部并發癥,提示術后對于高齡患者應更加關注。超聲乳化術中,晶狀體核硬度Emery分級是一個十分重要的指標,晶狀體核越硬,Emery分級越大,需要破碎的超聲能量越大,操作時間越長,術后并發癥發生風險越高[22]。Schuknecht等[23]研究指出,Emery分級對白內障患者行超聲乳化術療效存在明顯影響。本研究也發現,Emery分級越高,術后BCVA恢復不佳風險越高。此外,有研究報道,眼底病變分級與白內障患者術后療效也存在明顯相關[24]。本研究結果顯示,眼底病變分級與術后視力恢復情況有關。綜上均提示眼底病變情況對患者眼部疾病恢復的重要性。針對以上危險因素,臨床治療中應給予重視及采取相應對策。惠延年[25]研究表明了列線圖預測模型應用在眼科的優越性,基于上述研究結果,本研究構建了白內障患者術后BCVA恢復不佳的列線圖預測模型,驗證結果顯示,該模型具有較高的區分度和準確度,具有一定臨床意義。

綜上所述,白內障患者超聲乳化術后視網膜微循環明顯改善,術前EDV、PSV、房水細胞分級、眼底病變分級、高齡、Emery分級均與患者術后視力恢復情況有關。本研究構建的列線圖預測模型可較好地預測術后BCVA恢復不佳風險。但本研究納入研究對象較少,且納入人群較單一,研究結果可能存在偏倚,未來還需要擴大樣本量研究。