微創折疊球囊鞏膜外加壓治療孔源性視網膜脫離的臨床研究

孫旭陽,陳太想,李 瑞,孫 文,董方田,2

0引言

孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)是嚴重威脅視力的眼底病之一[1],其每年發病率約為萬分之一[2]。RRD治療的關鍵是要封閉視網膜裂孔,這一觀點最早被Gonin提出[3],使視網膜脫離手術成功率大大提高[4]。傳統的鞏膜外加壓術適用于不復雜的RRD[5],術中進行視網膜下放液及冷凍后,采用硅海綿或硅凝膠在視網膜裂孔位置進行鞏膜外加壓。Lincoff 等[6]曾提出不放液的最小量鞏膜外加壓術治療RRD,通?？梢垣@得較高的視網膜復位率[7-9],被認為是目前為止最好的外路手術方法,但手術仍需球后麻醉、肌肉牽拉線以及冷凍等,對患者帶來不同程度損傷,而且適應證有限。因此,我們探索一種全新的手術方法:采用折疊球囊(foldable capsular buckle,FCB)進行微創鞏膜外加壓手術,優勢在于術中不需球后麻醉、不需肌肉牽拉線、不需視網膜冷凍、不需放視網膜下液、不需鞏膜固定縫線、不需視網膜裂孔定位,手術操作簡單、損傷小、并發癥少。本研究應用FCB連續探索性治療RRD患者11例 11眼,觀察術后效果,報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2023-05/07于海南省中醫院眼科用FCB行微創鞏膜外加壓治療RRD的患者11例 11眼,其中男6例,女5例,右眼7只,左眼4只;年齡36-69(平均48.27±10.51)歲。納入標準:(1) 明確診斷為RRD患者; (2) 裂孔位置在后極部以外。排除標準:(1)多發裂孔不在1/4象限內;(2)巨大視網膜裂孔;(3)合并其他嚴重玻璃體視網膜疾病者,如增殖型糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)、玻璃體積血、中重度增殖性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreous retinopathy,PVR)及其它原因引起的視網膜脫離等。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,經海南省中醫院倫理委員會批準(No.HNSZYY-2023-LL-093),所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者術前采用國際標準對數視力表進行最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)檢查[統計分析時轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力]、利用廣角眼底照相根據時鐘方向進行裂孔鐘點方向定位,以赤道部位渦靜脈為基準進行視網膜裂孔位置定位、眼壓、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)、三面鏡或全視網膜鏡檢查。

1.2.2手術方法所有患者由兩位有經驗的手術醫生在手術顯微鏡下進行操作。術前2%利多卡因注射液于頂壓區域結膜下注射,距角膜緣后2-3 mm或5-6 mm處平行角膜緣切開球結膜5-8 mm;沿鞏膜表面裂孔方向縱向鈍性分離球筋膜,根據裂孔部位掌握分離深度;將帶有引流管-閥系統的FCB(圖1)折疊后緊貼于鞏膜表面置于視網膜裂孔部位;前房穿刺放液;經引流閥向FCB內注入無菌生理鹽水,根據視網膜脫離的程度,總注水量為1.5-2.3 mL;將引流閥橫向折疊埋入球筋膜下,縫合球結膜切口(圖2)。

圖1 FCB是由薄的透明硅膠制成并帶有引流管-閥系統的球囊 A:FCB自然狀態下外觀;B:FCB注水后外觀。

圖2 手術步驟 A:距角膜緣后2 mm處平行角膜緣結膜切開5 mm;B:延經線縱向鈍性分離球筋膜;C:將折疊球囊緊貼鞏膜表面置于視網膜裂孔對應部位;D:前房穿刺放液降低眼壓;E:向球囊內注入無菌生理鹽水;F:縫合球結膜切口。

1.2.3術后處理術后患者仰臥位1-3 d,視網膜復位后行激光光凝封閉視網膜裂孔;球囊位置偏移則行球囊調整;球囊頂壓嵴上或附近視網膜裂孔處仍視網膜脫離則玻璃體腔注入無菌空氣1.0 mL,術后囑患者保持裂孔朝上體位,次日予以激光封閉裂孔。注氣后眼壓高者給予甘露醇250 mL靜滴。所有患者術后檢查BCVA、眼壓、廣角眼底照相、OCT、眼部B超或彩色多普勒超聲。

2結果

2.1納入病例特點及手術效果本研究共納入RRD患者11例11眼(表1),成功行微創FCB鞏膜外加壓術10眼(91%):其中球囊頂壓一次成功4眼(40%)(圖3),包括球囊位于直肌下1眼(圖4)、“蒼蠅拍效應”1眼(圖5);球囊頂壓后行玻璃體腔注氣1眼(10%);球囊頂壓后行球囊調位3眼(30%),包括“蒼蠅拍效應”1眼;球囊頂壓后調位及玻璃體腔注氣2眼(20%)(圖6)。球囊頂壓術后4-12 wk行球囊取出5眼(50%)(圖5、6)。球囊頂壓術后改為行玻璃體切除聯合硅油填充術1眼(9%)(病例10,圖7),其原因為上方視網膜脫離時間長,伴有增殖及廣泛變性區,球囊頂壓后行玻璃體注氣使視網膜復位,激光完成視網膜裂孔封閉,但1 wk氣體吸收后上方視網膜變性區發生多處裂孔,導致視網膜再次脫離。

表1 納入病例特點及手術效果

圖3 病例1 A:術前左眼廣角眼底照相:顳上方馬蹄形視網膜裂孔(白箭頭),顳半側視網膜高度隆起,脫離累及黃斑;B:術前左眼OCT:黃斑區視網膜神經上皮脫離;C:術后第2 d廣角眼底照相:視網膜復位,球囊頂壓嵴及裂孔(白箭頭)周圍視網膜激光斑清晰可見;D:術后第2 d OCT:黃斑區視網膜下液明顯吸收;E:術后12 wk左眼廣角眼底照相:顳上方可見頂壓嵴及陳舊視網膜激光斑;F:術后12 wk OCT:黃斑區視網膜下液較前進一步吸收;G:術后12 wk左眼眼球超聲:頂壓球囊清晰可見。

圖4 病例2 A:術前右眼廣角眼底照相:顳側馬蹄形視網膜裂孔(白箭頭),顳側視網膜灰白隆起,接近黃斑;B:術前右眼OCT:顳側視網膜神經上皮脫離及層間囊腔樣改變,接近黃斑中心;C:術后第2 d右眼廣角眼底照相:球囊頂壓嵴清晰可見,視網膜裂孔(白箭頭)位于頂壓嵴上,裂孔周圍激光斑清晰可見,視網膜下液見吸收;D:術后第2 d右眼OCT:顳側黃斑旁視網膜神經上皮層部分復位,層間囊腔消失;E:術后10 wk右眼廣角眼底照相:顳側可見球囊頂壓嵴及陳舊視網膜激光斑,視網膜在位;F:術后10 wk右眼OCT:顳側黃斑旁視網膜下液基本吸收;G:術前眼球彩超:提示右眼視網膜脫離;H:術后1 wk眼球彩超,右眼頂壓球囊清晰可見,球囊上方可見外直肌血流信號;I:術后10 wk眼球彩超:頂壓球囊仍清楚可見,大小無變化。

圖5 病例5 左眼廣角眼底照相:A:術前鼻上方馬蹄形視網膜裂孔(白箭頭),鼻上象限視網膜灰白隆起;B:術后第2 d球囊頂壓嵴清晰可見,裂孔略偏位(白箭頭),位于頂壓嵴側方(“蒼蠅拍效應”),視網膜下液吸收;C:術后第2 d視網膜激光光凝后,裂孔周圍激光斑清晰可見;D:球囊取出術后第1 d,視網膜平伏在位,補充裂孔周圍激光光凝;E:球囊取出術后4 wk,視網膜脫離無復發,裂孔周圍可見陳舊激光斑。左眼眼球彩超:F:術前左眼玻璃體腔內異常反光條帶,提示視網膜脫離;G:球囊頂壓術后第2 d,球囊清晰可見;H:球囊取出術后,視網膜在位。

圖6 病例8 右眼廣角眼底照相:A:術前顳上方及鼻上方視網膜脫離,顳上方視網膜裂孔(白箭頭);B:球囊頂壓術后第2 d,隱約見顳上方球囊頂壓嵴,視網膜復位不理想,予球囊調位;C:球囊調位后視網膜復位,激光封閉視網膜裂孔(白箭頭);D:出院1 wk后視網膜再脫離,頂壓嵴鼻側新發視網膜裂孔(紅箭頭);E:玻璃體腔注氣后,及時補充視網膜激光;F:注氣后4 wk,視網膜平伏,上方可見球囊頂壓嵴及陳舊激光斑;G:球囊取出術后4 wk,視網膜平伏,上方周邊可見陳舊激光斑。

圖7 病例10 右眼廣角眼底照相:A:術前3 d,顳上方馬蹄形視網膜裂孔(白箭頭),上方廣泛視網膜變性區伴增殖(白虛線內);B:球囊頂壓后3 d,顳上方可見視網膜裂孔(白箭頭)及半球形鞏膜頂壓嵴,視網膜復位不理想;C:注氣術后第2 d,視網膜復位,裂孔(白箭頭)位于頂壓嵴上,予視網膜激光光凝封閉裂孔;D:1 wk后復診,視網膜脫離復發,上方原視網膜變性區內可見多發裂孔(紅箭頭);E:玻璃體切除聯合硅油填充術后,視網膜復位。右眼眼球超聲:F:球囊頂壓術前,視網膜呈高度隆起脫離;G:球囊頂壓及玻璃體腔注氣術后,視網膜復位,球囊清晰可見。

2.2手術前后BCVA和眼壓比較成功行微創FCB鞏膜外加壓術的10眼患者術前平均BCVA(LogMAR)為1.30±1.10,術后4 wk為0.37±0.39,差異具有統計學意義(P<0.01);術前平均眼壓為11.51±3.37 mmHg,術后4 wk為13.72±2.57 mmHg,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3并發癥所有患者一次手術時間15-25 min,術后均無切口感染、角膜水腫、高眼壓等手術并發癥。

3討論

幾十年來,鞏膜外加壓手術一直為RRD治療的首選方法,但術中往往進行鞏膜切開或穿刺放出視網膜下液體、視網膜冷凍及鞏膜縫線固定加壓物等[10],難免對眼球產生一定創傷及一些并發癥,如視網膜穿孔、出血、冷凍過量或部位不準確,可引起玻璃體炎性混濁以及色素細胞游離,導致視網膜前膜及增殖性玻璃體視網膜病變。20世紀70年代,Lincoff 等[6]提出了最小量鞏膜外加壓術治療RRD,被認為是最理想的外路手術方式,雖然術中不放視網膜下液、減少眼球手術創傷,但仍需視網膜冷凍封閉裂孔及鞏膜外加壓物固定縫線[11-12]。此外,最小量外加壓手術適應證局限,往往對于發病時間短、局限的視網膜脫離比較合適。本文多數病例視網膜脫離時間長、多發裂孔及不同程度變性區,不宜采用最小量外加壓手術。

FCB代替傳統的硅凝膠或硅海綿作為外加壓手術的頂壓物,與以往的外加壓手術相比,減少了手術損傷及操作時間[13]。2020年Zhang等[14]首次報道了5例用FCB行鞏膜外加壓治療RRD的病例,在常規的外路手術基礎上,術中僅做球結膜切口,行視網膜冷凍及視網膜下放液,不需肌肉牽拉線,簡化了手術操作,提高了手術效率。隨后也見類似的報道[13,15]。

本研究中,所有病例均在術中不采用球后麻醉、不做肌肉牽拉線、不做鞏膜外冷凍、不做鞏膜穿刺或切開放視網膜下液、不做鞏膜固定縫線、不術中視網膜裂孔定位。在連續手術治療11例患者中,球囊頂壓手術成功率91%(10眼),術后4 wk平均BCVA(LogMAR)(0.37±0.39)較術前(1.30±1.10)改善(P<0.01),其中一次性手術成功4眼(病例1、2、4、5),術后第1 d視網膜裂孔與鞏膜頂壓嵴完全貼附、視網膜下液明顯吸收,及時行視網膜激光光凝封閉裂孔;7眼球囊植入術后視網膜復位不理想,視網膜裂孔不能與球囊頂壓嵴貼附,不能實現激光封閉視網膜裂孔,但6眼僅行玻璃體腔注氣或球囊調位手術,使視網膜復位,術后予以激光封閉視網膜裂孔,避免了冷凍及鞏膜放液導致的并發癥。有學者認為外加壓視網膜裂孔后形成液體層流和 Bernoulli 效應,促進視網膜下液向玻璃體腔內引流,以及眼球的轉動可以幫助視網膜下液向玻璃體腔流動[16-17],這可能是術中不進行視網膜放液,術后視網膜下液吸收的原因。

本研究中發現視網膜脫離時間與手術效果有直接關系。11眼中有4眼一次手術成功復位視網膜的視網膜脫離時間均在2 wk內,無視網膜玻璃體增殖現象。7眼需球囊調位或玻璃體注氣,其中5眼發病時間在4 wk或以上;3眼為多發萎縮孔伴輕度視網膜玻璃體增殖;3眼為馬蹄孔伴不同程度的視網膜玻璃體增殖,其中2眼孔緣略翻卷。因此,不難看出,視網膜脫離時間長、視網膜玻璃體有增殖現象者,輔助手術率較高。7眼再次手術眼中,除1眼改為玻璃體手術外,其余6眼經過球囊調位(3眼)、玻璃體腔注氣(1眼)或者二者聯合手術(2眼)后,最終均使視網膜復位。

玻璃體腔注氣是FCB鞏膜外加壓手術后不可缺少的補充手術,術前視網膜脫離較高、時間較長、出現視網膜皺褶,球囊植入后頂壓嵴不能與脫離的視網膜裂孔處貼附,或發生新的視網膜裂孔,則需要玻璃體腔注入無菌空氣。注氣不僅可以分離玻璃體與視網膜的黏連,而且術后采取裂孔朝上的體位,通過氣泡的表面張力有效的頂壓視網膜裂孔,促使視網膜下液吸收,提高球囊頂壓手術的成功率(圖6)。Zhou等[18]報道了鞏膜扣帶術聯合玻璃體腔注氣治療視網膜脫離的成功率達91.82%,因此,對于術前視網膜脫離較高、時間較長的病例,球囊頂壓術中是否可以聯合玻璃體腔注氣,以提高一次手術成功率,是今后值得探討的問題。本文中有4眼輔助玻璃體腔注氣,其中1眼(病例9)球囊頂壓術后3d視網膜下液吸收欠佳、視網膜裂孔未能與頂壓嵴貼附,顳上方視網膜裂孔附近變性區內多發萎縮孔,伴輕度玻璃體增殖,玻璃體腔注氣后第1 d,視網膜下液明顯吸收,視網膜復位,及時行裂孔周圍激光。2眼(病例3、病例8)球囊頂壓術后球囊位置偏移,行球囊調位后視網膜下液吸收仍欠佳,再行玻璃體腔注氣后視網膜復位。1眼(病例10)在注氣術后視網膜復位,裂孔予以激光封閉,1wk氣體吸收后原有視網膜變性區內出現多個不同部位新裂孔,引起視網膜再次脫離,改為玻璃體切除術(圖7)。玻璃體腔注氣后約13%-23%的患者出現新裂孔[19-20],其形成的原因可能是玻璃體腔內的氣泡移動導致玻璃體對視網膜的牽拉,以致裂孔形成[21]。因此,玻璃體注氣后要警惕其它部位,尤其視網膜變性區內發生視網膜裂孔,及時發現并予以視網膜激光光凝,可避免視網膜再脫離。

本研究中另一創新是手術中不進行視網膜裂孔定位,節省手術時間。以往外路手術中常規進行視網膜裂孔頂壓定位,耗費手術時間。我們術前進行詳細眼底檢查,結合廣角眼底照相,明確視網膜裂孔及視網膜脫離部位和范圍,確定視網膜裂孔的鐘點方位,以及與視網膜渦靜脈之間的位置關系,判定視網膜裂孔位置,術中將FCB置于裂孔部位的鞏膜與球筋膜之間,然后進行球囊注水,球囊膨脹使眼球產生壓陷,形成鞏膜嵴。

球囊植入后位置偏移是此手術值得關注的問題。本研究5眼術后球囊頂壓位置出現偏移,其中2眼視網膜裂孔位于球囊頂壓嵴的邊緣,也能夠有效的頂壓視網膜裂孔,使視網膜復位,我們將這一效應稱之為“蒼蠅拍效應”。 球囊植入后位置偏移可能有以下原因:(1)術后患者眼球運動促使球囊移位,尤其球囊放置于眼外肌旁者(病例7、8、11);(2)球囊處于折疊狀態植入頂壓區域,球囊注水膨脹后發生位移;(3)術中分離鞏膜與球筋膜之間空隙略大,球囊放置后滑動偏移。若術后2d發現球囊頂壓位置偏移,需考慮重新手術調整球囊頂壓位置。球囊位置調整手術,簡單易行,局部麻醉下僅需打開原結膜切口,將球囊內液體抽出,取出球囊后重新放置即可。FCB鞏膜外加壓術后球囊調位及玻璃體腔注氣雖然為損傷小的補充手術,但如何減少重復手術,有待于臨床進一步探索。

本研究中,5例患者(病例2、3、5、7、8)球囊頂壓術后4-12 wk行球囊取出,術后隨診,未見視網膜再脫離。其中病例5因鼻上方球囊突出,造成異物感及眼球運動受限,球囊取出后癥狀逐漸消失。

綜上所述,本文中應用FCB行鞏膜外加壓術治療RRD,是一種操作簡單的全新的手術方法,進一步詮釋了微創的RRD外路手術的優點,國內外至今尚無相關報道。雖然本研究中病例數量較少,但從手術效果來看球囊頂壓手術有望替代傳統鞏膜外加壓手術,為RRD手術治療開辟新的思路和方法。