中小學教師干眼與身心健康的關系

孫 雷,楊高原,王 濤,鄒吉林

0引言

干眼(dry eye disease,DED)又稱角結膜干燥癥,為多種因素引起的慢性眼表疾病,由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡,常伴有眼表炎癥反應、組織損傷及神經異常,造成眼部多種不適癥狀和/或視功能障礙[1]。DED的癥狀主要為干澀感、異物感、視覺疲勞、畏光、眼脹感等,可干擾閱讀、開車、使用電腦、看電視等日常活動[2]。DED在世界范圍內患病率為9.0%-29.5%[3],而中國患病率不同地區差異較大,約為6.1%-59.1%[4]。DED被證明與抑郁、壓力和焦慮有關,這使其成為一種可導致人體衰弱的眼病[5-6]。還有研究表明,在健康青年群體中,DED癥狀的嚴重程度影響心身癥狀和生活質量;與其他心身癥狀相比,DED癥狀的嚴重程度對抑郁癥狀的影響更大[7]。目前DED和心理障礙之間的相互關系已成為一個熱門的研究方向。然而以前的研究對象主要為醫院就診患者,還有一些關于醫學生、軍人、醫院工作人員甚至消防員等的研究。而關于中小學教師群體DED患病率情況及其與身心健康的關系研究極少。眾所周知,我國擁有龐大的教師隊伍,而且教師群體普遍工作生活壓力大,視頻終端(visual display terminal,VDT)應用時間長,經常熬夜,這些因素都極可能導致DED及心理障礙。因此,本研究針對中小學教師群體進行DED、心理相關問卷調查,了解其DED及心理障礙流行病學情況,分析DED與心理障礙的相互關系及作用機制,以期能根據研究結果提供一些相應的干預或診治措施,改善教師群體的生活質量,并為以后的研究探索方向。

1對象和方法

1.1對象這是一項橫斷面研究。本研究于2023-05/06采用隨機整群抽樣的方法,以學校為單位,隨機抽取了山東省臨沂市市區3所中小學校,包含專職教師310人。問卷星調查問卷發到3所學校教師工作群并提示到個人,詳細說明調查性質、目的及答題方式,共收回183份有效問卷,有效回收率為59.0%。研究對象納入標準:只有完全了解調查性質并同意參與的教師被包括在內。排除標準:活動性眼表炎癥,如感染性角膜炎、感染性或變應性結膜炎、青光眼、結締組織疾病、眼外傷史、除屈光手術外的眼部手術史、系統性血管炎、心理疾病史等。所有參與者均知情同意,本研究經臨沂市人民醫院醫學倫理委員會批準(編號:YX200627)。

1.2方法

1.2.1調查項目每個參與者都通過問卷星調查問卷的方式做一項包括三類問題的調查:關于人口統計數據的問題;關于DED的問題;關于DED的潛在影響因素和關于抑郁、焦慮、心理壓力的問題。人口統計數據方面包括年齡、性別、工作年限、工作單位等。DED潛在影響因素,包括使用隱形眼鏡、屈光手術史、每天使用VDT時間、每天書面工作時間、每天睡眠時間和飲酒量等在內的個人習慣。

1.2.2調查工具采用眼表疾病指數(ocular surface disease index,OSDI)問卷對DED癥狀進行量化。OSDI于1997年設計開發,是一份包括12個問題的調查問卷,可用于評估過去1wk的DED癥狀及其對視覺功能的影響,是一份有效、可靠的干眼問卷,目前已廣泛應用于臨床診治及科學研究[8]。OSDI包含3個模塊,即視覺功能、眼部癥狀和環境誘發因素。其中,有3個問題與眼部癥狀相關(畏光、眼異物感和眼部酸痛),有6個問題與視覺障礙(視物模糊或視力差)或視覺功能(閱讀、夜間駕駛、使用電腦工作或看電視)的問題相關,有3個問題與癥狀可能的觸發因素相關(風、低濕度或空調)。OSDI評分=所有已回答問題得分的總和×25/已回答問題數量,為0-100分,正常:0-12分;輕度干眼:13-22分;中度干眼:23-32分;重度干眼:33-100分,當OSDI分值>12分時,被視為干眼陽性。OSDI可有效地區分是否干眼以及干眼程度[8]。本研究使用精簡版抑郁、焦慮和壓力量表(depression anxiety stress scale,DASS-21)來測量抑郁、焦慮和壓力[9]。DASS-21由3個包含7個子項目的量表組成。受試者被要求仔細閱讀每個條目,并根據過去1 wk的情況,在每個條目中選擇適用于自身情況的程度選項。每個量表選項的分值范圍為0-3分,對應關系如下:0分:不符合;1分:有時符合;2分:常常符合;3分:總是符合;每個量表項目選擇的分值乘以2即為該量表的最終分值,其中抑郁分值>9分、焦慮分值>7分、壓力分值>14分時為陽性,分值越高說明這種情緒越明顯[9]。

2結果

2.1DED及心理障礙流行情況共收回183份問卷,其中男44人(24.0%),女139人(76.0%),年齡22-57(平均34.2±8.6)歲。DED的患病率為60.0%(109/183,95%CI52.4%-66.7%),其中輕度43人(23.5%),中度24人(13.1%),重度42人(23.0%)。抑郁患病率為26.2%(48/183,95%CI19.8%-32.7%),焦慮患病率為39.3%(72/183,95%CI32.2%-46.5%),壓力患病率為23.0%(42/183,95%CI16.8%-29.1%)。

2.2DED影響因素的單因素分析單因素分析顯示,DED組與非DED組間性別、是否配戴隱形眼鏡、是否行屈光手術比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。而年齡增加、工作年限增加、VDT應用時間增加、書面工作時間延長、睡眠時間減少、較少的飲酒以及較高的抑郁、焦慮、壓力評分均為DED的影響因素(P<0.05),見表1。

表1 DED潛在影響因素的單因素分析

2.3DED影響因素的多因素Logistic回歸分析模型1:以是否為DED患者為因變量(賦值:DED=1,非DED=0),以單因素分析中有統計學意義的影響因素為自變量(賦值均為實測值),其中心理因素納入抑郁評分。通過使用逐步選擇法,確定了工作年限、VDT應用時間、書面工作時間、睡眠時間、飲酒量及抑郁評分作為多因素Logistic回歸模型中的自變量。該方法綜合了向前選擇法和向后剔除法的優點,可以更平衡的兼顧模型的簡潔性和預測能力。多因素Logistic回歸分析結果顯示,工作年限、VDT應用時間、書面工作時間、睡眠時間、飲酒量及抑郁評分是DED的影響因素(均P<0.05),見表2。

表2 DED影響因素的多因素Logistic回歸分析(模型1)

模型2:以是否為DED患者為因變量,以單因素分析中有統計學意義的影響因素為自變量,其中心理因素納入焦慮評分。通過使用逐步選擇法,確定了工作年限、VDT應用時間、書面工作時間、睡眠時間、飲酒量及焦慮評分作為多因素Logistic回歸模型中的自變量。多因素Logistic回歸分析結果顯示,工作年限、VDT應用時間、書面工作時間、睡眠時間、飲酒量及焦慮評分是DED的影響因素(均P<0.05),見表3。

模型3:以是否為DED患者為因變量,以單因素分析中有統計學意義的影響因素為自變量,其中心理因素納入壓力評分。通過使用逐步選擇法,確定了工作年限、VDT應用時間、書面工作時間、睡眠時間、飲酒量及壓力評分作為多因素Logistic回歸模型中的自變量。多因素Logistic回歸分析結果顯示,工作年限、VDT應用時間、書面工作時間及壓力評分是DED的影響因素(均P<0.05),見表4。

表4 DED影響因素多因素Logistic回歸分析(模型3)

2.4DED與心理因素的相關性分析非DED組OSDI評分與抑郁、焦慮及壓力評分均無相關性(P>0.05)。DED組OSDI評分與抑郁、焦慮及壓力評分均呈正相關(P<0.05);所有參與者組OSDI分數與抑郁、焦慮及壓力評分均呈正相關(P<0.05),見表5。輕度、中度DED組OSDI分數與抑郁、焦慮及壓力評分均無相關性(P>0.05);重度DED組OSDI分數與抑郁、焦慮及壓力評分均呈正相關(P<0.05),見表6。

表5 不同組別OSDI評分與抑郁、焦慮和壓力評分的相關性分析

表6 不同嚴重程度DED組OSDI評分與抑郁、焦慮和壓力評分的相關性分析

3討論

據作者所知,國內目前關于教師群體心身癥狀與DED之間關系的研究報告極少。在本研究中,我們評估了3所中小學教師DED的患病率和影響因素。本研究顯示,中小學教師中DED的患病率很高(60.0%)。對我國近年來所進行的DED流行病學研究進行回顧分析發現DED的患病率為6.1%-59.1%[4]。在中國天津近視防控門診兒童中的研究發現DED的患病率為27.9%[10],而中國新疆和田地區居民DED的患病率為40.37%[11]。一項針對日本60歲以上老年人口的研究報告稱,DED的患病率為73.5%[12]。加納大學生基于癥狀的DED患病率為44.3%[7]。這些研究表明,DED可能在人群中普遍存在。

本研究發現較長的VDT使用時間與DED的風險增加有關,這與之前的研究結果一致[2]。眨眼頻率降低和淚液蒸發增加可能與長期使用VDT有關,而這會引起淚膜不穩定和高滲,最終導致DED[2,13]。此外,VDT發出的藍光可以抑制褪黑素的合成,特別是在年輕人群中[14]。而褪黑素水平的下降可能導致睡眠周期的中斷,從而加重DED癥狀[15]。本研究還發現,較長的書面工作時間亦與DED的風險增加有關,然而在韓國一項醫院輔助醫務人員的研究中發現,書面工作時間與DED并不相關[16]。分析原因,這可能和研究人群不同工作習慣有關;在這兩項研究提供的數據中,教師書面工作時間遠遠超過醫院輔助醫務人員。這表明,除了長時間使用VDT,書面工作時間延長也是DED的不利因素。

最近關于睡眠和DED的研究表明,DED患者的睡眠能力較差[17-19],睡眠障礙患者更有可能出現DED[20-21]。除納入壓力的多因素Logistic回歸分析模型3外,本研究也提示睡眠時間減少是DED的影響因素。這可能是由于睡眠減少降低了副交感神經張力,從而導致淚液分泌減少[22]。還有研究顯示睡眠剝奪可誘導淚液高滲,觸發眼表疾病的發展,加重眼表疾病患者的癥狀和體征[23]。這提示教師應盡量避免熬夜加班,養成良好的作息習慣,保證足夠的睡眠時間,從而減少DED發生。

2023年,一項研究發現酒精與淚膜紊亂和DED癥狀的關系極其密切[24]。酒精攝入與淚膜的破壞[25]以及淚液體積的減少[26]之間存在相關性。一項進一步的研究支持了這一觀點,并發現在淚液中存在乙醇,與淚液滲透壓的增加和DED癥狀的加重有關[27]。此外,長期飲酒可引起維生素A缺乏[28],使角膜和結膜上皮角化,從而導致或加重DED[27]。除納入壓力的多因素Logistic回歸分析模型3外,本研究也顯示飲酒是教師群體DED的一個影響因素,但OR值為1,提示這種影響可能很小。

一項關于消防員DED影響因素的研究發現[29],那些工作年限更長的人,DED患病風險更高;分析認為這可能與更多的暴露于火災煙霧有關。本研究中,單因素分析年齡增長為DED的影響因素,但在回歸分析中年齡并不是DED的影響因素。而教師工作年限延長則與DED相關。考慮這可能是由于較長的工作年限需要更多的暴露于VDT及更多的書面工作時間,隨時間累積,引起一些眼表病理的發展,最終導致DED。但我們也要注意隨著工作年限延長及年齡增長,往往伴隨著全身激素水平的改變,而這也可能影響DED的發病。

本研究顯示,抑郁、焦慮和壓力均是DED的影響因素,這一發現與其他幾項研究結果一致[30-31]。有趣的是我們還發現,在非DED組、輕度DED組及中度DED組抑郁、焦慮、壓力與OSDI評分并無統計學相關性;而在重度DED組則呈現高度相關性,因此,我們推測,當心理障礙達到一定程度時才會導致DED,或者當DED達到重度程度時才會導致心理障礙,這是一種全新的解釋。關于DED和心理障礙之間的作用機制已有相關報道。抑郁癥可通過增強促炎細胞因子的產生和釋放而引起DED[32-33]。軀體化是抑郁癥中常見的一種現象,可導致DED的發作;相反,視覺障礙和長期不適等DED癥狀也會加重抑郁情緒,使人感到焦慮[33]。由淚膜不穩定引起的疼痛和視覺模糊可能使DED患者容易出現抑郁、焦慮和壓力傾向[32,34]。而本研究的對象為教師群體,通常需要面對比較高的職稱晉升壓力、生活壓力、激烈的工作競爭以及來自同事、同學甚至家長的情緒壓力,這些因素都可能在DED及心理障礙發作中發揮作用。我們認為,需要進一步的研究,包括更大的人群,以揭示它們之間的關聯機制。

本研究存在局限性:(1)本研究僅納入了183名參與者的數據,樣本量相對少。然而,我們仍然相信這項研究可以提供關于教師群體的DED特征的重要信息,特別是因為它揭示了DED和身心健康之間的聯系。我們還認為,需要進一步的研究,包括多個地區的更大的人群,以評估教師群體的DED特征。(2)DED的診斷僅基于DED癥狀,未進行DED客觀檢查。然而,使用OSDI識別DED的方法已被證明是高度可靠的,并廣泛用于科學研究[8]。但我們仍然認為,眼科檢查應該被納入研究方案,以在進一步的更大人群的研究中闡明DED的性質。

總之,本研究表明,DED可能在教師群體中普遍存在。飲酒、睡眠減少、較長工作年限、較長的VDT使用時間以及較長的書面工作時間對DED的影響不容忽視。此外,心理狀態對DED的影響也值得關注,尤其是在重度DED人群,DED與抑郁、焦慮和壓力高度相關,需要進一步深入研究。在干預及診治方面,建議臨床醫生高度重視重度DED人群的身心狀態,尤其是治療效果欠佳者,應予以積極評估,必要時請心理科會診處理,以達到最佳治療效果,提高就診滿意度。