SMILE術中應用十字定位法矯正低中度散光的臨床效果

曹文佳,申 笛,才 俊,韋 偉

0引言

散光作為屈光不正的一種,普遍存在于人眼中,是影響人眼視覺質量的重要因素之一。輕微的散光通常不會引起人們視力改變,但當散光度數增大到一定程度時,患者就會出現視力下降、視疲勞等癥狀[1]。目前激光角膜屈光手術被廣泛應用于矯正散光,飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction,SMILE)作為目前主流的激光角膜屈光手術之一,由于缺少眼球追蹤及虹膜定位等功能,所以其矯正柱鏡的難度要大于對球鏡的矯正[2]。如何提高SMILE矯正散光的精確性一直是屈光醫生關注的重點之一。

有大量研究結果表明SMILE矯正低中度散光呈欠矯趨勢,散光軸位誤差是發生散光欠矯的主要原因[3],該誤差甚至會誘發高階像差,導致患者術后視覺質量下降。因此,設法減小散光軸位偏差很重要。既往研究顯示,在SMILE術中嚴格控制患者體位,避免其頭部旋轉可減小散光軸位偏差,改善SMILE矯正散光的效果[4]。然而目前SMILE術中對患者的頭位調整仍依賴于外科醫生的經驗和主觀對準,精確性不高。對此,本研究SMILE術中應用十字定位法校正患者頭位,觀察該方法是否能減小散光軸向誤差,提高 SMILE手術矯正散光的精準性,為SMILE手術更好地矯正散光提供參考依據。

1對象和方法

1.1對象前瞻性隨機對照研究。納入2022-05/11在西安市第一醫院激光近視治療中心進行SMILE手術且散光度數≤1.50 D的低中度順規散光患者50例81眼。依據隨機表分為十字組25例41眼術中應用十字定位法和對照組25例40眼術中未用十字定位法。納入標準:(1)年齡大于18周歲;(2)屈光狀態在術前2 a內基本穩定;(3)柱鏡度數≤1.50 D的順規散光;(4)軟性角膜接觸鏡至少停戴1 wk以上,硬性角膜接觸鏡至少停戴1 mo以上。 排除術前角膜地形圖異常、全身系統疾病或者懷孕、哺乳期患者。本研究通過西安市第一醫院倫理委員會批準,所有患者均詳細術前談話告知并簽署手術同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前檢查包括裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、眼壓、主導眼、主覺驗光、瞳孔直徑、非侵襲性淚液分析、角膜厚度測量、角膜地形圖、散瞳驗光及眼底檢查。

1.2.2手術方法手術均由同一名經驗豐富的醫生完成。患者常規手術消毒,術前用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液進行角膜表面麻醉,手術采用500 kHz VisuMax飛秒激光系統。十字組患者閉眼躺下后,打開十字激光燈,術者根據十字交叉線調整患者頭位,使水平線對準患者雙眼外眥,垂直線對準眉心、鼻梁中線。對照組患者根據術者經驗常規調整頭部位置。兩組患者啟動負壓吸引后,進行飛秒激光掃描,其中光學區設為6.5 mm;角膜帽厚度設為130 μm;散光過渡帶設為0.1 mm。切口設定在角膜120°方向,寬度為2.5 mm。掃描完成后解除負壓吸引,分離并取出透鏡,確認透鏡完整后適當沖洗角膜表面。術后給予0.1%氟米龍滴眼液每日6次,每5 d遞減1次,持續1 mo,0.3%加替沙星滴眼液每日4次、小牛血去蛋白提取物滴眼液每日4次、0.1%溴芬酸鈉滴眼液每日2次,持續1 wk。羥丙甲纖維素滴眼液每日4次,持續3 mo;0.05%環孢素滴眼液每日3次,持續3 mo。

1.2.3觀察指標所有患者均于術后1 d,1 wk,1、3 mo進行隨訪觀察。術后復查包括UCVA、BCVA、眼壓、電腦驗光、主覺驗光、角膜地形圖及裂隙燈顯微鏡眼前節檢查。

1.2.4散光矢量分析將主覺驗光結果根據鏡眼距(12 mm)轉換至角膜平面,將左眼術前及術后的散光軸向翻轉,即180°-原軸向,軸向角加倍。采用Alpins矢量分析法[5]對術前和術后的散光進行矢量分析,評估散光的矯正情況。評估指標有:(1)目標矯正散光(target induced astigmatism,TIA):即手術預期矯正的散光,是術后目標散光與術前散光的矢量差。(2)手術矯正散光(surgically induced astigmatism,SIA):即手術實際矯正的散光,是術后實際散光與術前散光的矢量差。(3)矢量誤差(difference vector,DV):為TIA與SIA的矢量差,理想值為0。(4)矯正指數(correction index,CI):其值=|SIA|/|TIA|,理想參考值為1,CI<1表示欠矯,CI>1表示過矯。(5)誤差量(magnitude of error,ME):ME=|SIA|-|TIA|,理想參考值為0,ME<0表示欠矯,ME>0表示過矯。(6)誤差角(angle of error,AE):為SIA與TIA間的角度差。理想值為0,AE>0表明SIA在TIA逆時針方向,AE<0表明SIA在TIA順時針方向。(7)成功指數(index of success,IOS):IOS=|DV|/ |TIA|,是反映手術成功與否的相關測量指標,理想參考值為0。

2結果

2.1兩組患者術前一般資料比較本研究共納入行SMILE手術患者50例81眼。隨訪期間十字組失訪6例11眼,對照組失訪8例14眼,最終十字組納入19例30眼,對照組納入17例26眼。兩組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2兩組患者術后視力情況術后3 mo,兩組患者術眼UCVA均≥1.0,未出現嚴重并發癥。術后3 mo BCVA十字組患者19眼(63%)、對照組17眼(65%)與術前相同,分別有10眼(33%)、7眼(27%)較術前提高1行及以上,分別有1眼(3%)、2眼(8%)下降1行,兩組均無下降2行及以上者。

2.3兩組患者術后3mo視力和屈光度比較術后3 mo兩組患者UCVA、BCVA、球鏡度數、等效球鏡度(SE)比較差異均無統計學意義(均P>0.05),十字組柱鏡度數小于對照組,差異有統計學意義(P=0.01),見表2。

表2 兩組患者術后3 mo視力和屈光度比較

2.4兩組患者術后散光矯正效果術后3 mo,十字組和對照組分別有27眼(90%)、17眼(65%)柱鏡度數為±0.25 D,30眼(100%)、23眼(88%)柱鏡度數為±0.50 D,兩組所有術眼柱鏡度數均在±1.00 D之間。十字組柱鏡的矯正呈現輕微欠矯趨勢(y=0.98x+0.001,R2=0.96),對照組柱鏡欠矯趨勢更明顯(y=0.86x+0.01,R2=0.77),見圖1。

圖1 兩組患者術后散光矯正效果 A:十字組;B:對照組。

2.5兩組患者術后散光矢量分析術后3 mo,兩組患者散光矢量分析結果顯示,十字組的DV值和IOS值均小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),表明十字組的散光矯正精確性高于對照組(表3)。基于Alpins矢量分析法得到兩組患者單倍角極坐標圖(圖2,3)。十字組和對照組的CI平均值分別為0.99、0.96,表明兩組散光矯正效果均呈輕微欠矯趨勢。十字組有26眼(87%)AE為±5°,29眼(97%)AE為±15°。對照組有15眼(58%)AE為±5°,21眼(81%)AE為±15°(圖4)。

圖2 十字組患者單倍角極坐標圖 A:SIA;B:TIA;C:DV;D:CI。

圖3 對照組單倍角極坐標圖 A:SIA;B:TIA;C:DV;D:CI。

圖4 預期矯正散光軸向與實際矯正散光軸向間度數差 A:十字組;B:對照組。

表3 兩組患者術后3mo散光矯正評價指標的比較 P50(P25,P75)

3討論

近年來散光矯正備受人們關注,SMILE作為目前主流的角膜激光屈光手術之一,被越來越多地應用于矯正近視散光。以往有研究顯示SMILE手術能安全、有效地矯正散光,具有良好的可預測性[6-7],但其矯正散光的效果趨向欠矯,且散光度數越大欠矯越明顯[8]。散光欠矯主要與軸向誤差相關[3, 9-12],術中患者體位的改變、頭位不正、術眼旋轉等因素都會導致散光軸位偏轉角度增大,降低患者的術后視覺質量。Alpins[5]認為散光軸偏轉15°時,散光矯正效果下降13%,偏轉30°時,矯正效果會下降一半,當偏轉角度增大至45°時,矯正效果幾乎為零。因此,對散光軸位的旋轉進行調整顯得尤為重要。

以往有研究使用角膜或角膜緣標記進行手動旋轉補償[13],羅珍等[14]研究結果顯示旋轉補償組術后AE值較未補償組小,AE在±5°以內的患者眼數占比為85%。Ganesh等[15]研究結果顯示補償組AE在±5°以內的患者眼數占比為81%。以上結果表明該方法確實能在一定程度上減小SMILE矯正散光的軸向誤差,但該方法仍存在其局限性。有學者發現,人工標記的水平線與參考線之間存在一定角度偏差,平均偏差值為3.66°[16],而SMILE術中患者眼球旋轉的平均角度僅為5.63°[15]。此外,該方法可能存在角膜感染、角膜標記模糊以及旋轉吸錐時失吸等風險。在本研究中,我們采取了一種更為簡便且無創的方法,通過在SMILE術中運用十字定位法校準患者頭位來補償患者的眼球旋轉。

本研究結果顯示,術后3 mo兩組患者全部術眼(100%)的UCVA均≥1.0。十字組和對照組分別有29眼(97%)、24眼(92%)BCVA較術前無改變或提高1行及以上,兩組均未出現BCVA下降超過1行的病例。十字組有30眼(100%)、對照組有23眼(88%)柱鏡度數在±0.50 D之間。說明在SMILE術中應用十字定位法矯正低中度散光有良好的有效性、安全性和可預測性。散光矢量分析結果顯示,十字組和對照組的CI值分別為:0.99、0.96,說明十字法的應用不僅減小了SMILE矯正低中度散光的欠矯量,而且矯正效果接近于全矯。術后3 mo,十字組DV值低于對照組,IOS值優于對照組。此外,十字組有26眼(87%)、對照組有15眼(58%)AE在±5°之內,與Li等[17]及Chuckpaiwong等[18]研究結果相似。這表明十字定位法的應用減小了SMILE矯正散光的軸向誤差,提高了SMILE矯正散光的精確性。

SMILE術中應用十字定位法能夠明顯減小散光軸向誤差的原因可能為:較明顯的眼球旋轉是由于體位及頭位不正引起的,即使大多數患者出現的靜態眼球旋轉量很小,平均為2.59°±1.91°[19],但Chan等[4]報道,嚴格地控制患者體位避免頭部旋轉可改善SMILE散光矯正結果。因此,本研究使用十字定位法可以校準患者的頭部位置,使得SMILE矯正散光的精確性提高。

綜上所述,SMILE術中應用十字定位法能安全、有效地矯正低中度散光,具有良好的可預測性,并且提高了精確性。然而,本研究樣本量較少,隨訪時間較短,未來需要更大的樣本量及更長的隨訪時間來進行評估。此外,影響SMILE矯正效果的因素除了與術中患者頭位、眼球旋轉有關外,還與術前散光度、主覺驗光精確性以及患者年齡、角膜曲率等因素有關。因此在未來的研究中,我們將進一步根據患者的個體參數設計手術方案,完善SMILE手術的精準治療。