不同程度非增殖性糖尿病視網膜病變的OCTA表現

代夢歡,李冬莉,崔憶辛,申 璐,李齊瑞,饒玲娜,郭姝蓉,袁 玲

0引言

糖尿病(diabetes mellitus, DM)是最常見的代謝性疾病,會引起全身各系統疾病。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)是一種視網膜血管異常性疾病,對視力具有不可逆轉的傷害。血糖升高是DR發生、發展的關鍵因素,長期的高血糖導致血管內皮細胞破壞、毛細血管通透性改變,從而導致視網膜缺血、缺氧,進一步形成新生血管,進而引起視力下降[1]。DR可根據其嚴重程度分為非增殖性糖尿病視網膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)和增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)[2]。然而,往往來眼科就診的患者主要集中在重度NPDR以及PDR,此時,視力受損嚴重并且視網膜的結構已經發生不可逆轉的破壞,給患者和家屬帶來巨大的經濟和生活負擔。因此,早期進行糖尿病診斷和視力篩查就顯得尤為重要[3]。光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)是一種無創性、非侵襲性,能夠快速對視網膜微血管進行3D成像的技術,不僅可以觀察DR的微血管改變,如:微動脈瘤、新生血管及毛細血管無灌注區等,也可對視網膜血管密度及血管灌注密度等進行定量分析,是一種新興的診斷DR的技術[4]。

2.1 為打造“體育+旅游”模式提供契機 “社會學是研究現代社會運行和發展的規律性，特別是研究社會良性運行和協調發展規律性的綜合性具體社會科學”。體育特色小鎮的出現，作為一種新興的體育社會現象，從屬于社會學研究的領域。在特色小鎮繁榮、體育產業崛起、旅游產業郁勃這三大要素的推動下，體育特色小鎮在發展中逐漸構建出了其獨有的模式——“體育+旅游”跨界融合模式。

1對象和方法

1.1對象納入2023-05/07于昆明醫科大學第一附屬醫院眼科就診、由內分泌科醫生根據國際糖尿病診斷標準[5]確診的糖尿病患者77例77眼,根據國際臨床DR的診斷標準[6]及DR國際分期標準分期[7],分為NDR組(視網膜無明顯病變,23例23眼,DRSS評分為10-12分);NPDR組:輕度NPDR(20例20眼,DRSS評分為20-35分)、中度NPDR(20例20眼,DRSS評分為43-<47分)及重度NPDR(14例14眼,DRSS評分為47-53分)。

2.3不同程度NPDR患者視力及OCTA影像學指標分析不同程度NPDR患者的年齡、高血壓現病史、糖尿病病程比較,差異均無統計學意義(P>0.05),性別的構成差異有統計學意義(P<0.05),具體表現為:輕度NPDR組、重度NPDR組與中度NPDR組相比,差異均有統計學意義(P<0.05),而輕度NPDR組與重度NPDR組相比,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。不同程度NPDR的視力、FAZ面積、SSP與DSP水平進行比較,結果顯示:與輕度NPDR組相比,中度NPDR組和重度NPDR組視力(LogMAR)、FAZ面積呈現較高水平,而SSP和DSP則呈現較低水平,差異均有統計學意義(P<0.05)。與中度NPDR組相比,重度NPDR組的視力(LogMAR)、FAZ面積水平較高,差異均有統計學意義(P<0.05),見表4。

臨床研究指出,隨著DR的進展,淺層和深層視網膜血流密度呈下降趨勢,并且深部血管血流密度的變化在DR進展過程中變得更加敏感[23-24]。本研究中,將NPDR人群和NDR人群進行比較,FAZ面積較高,DSP、SSP水平較低,差異均有統計學意義(P<0.05)。一項關于DR血流密度變化的研究表明,與未患DME的DR患者相比,患有DME的DR患者的深部和淺表血流密度顯著降低[25-26]。根據相關文獻報道:表層血管產生的液體通常分布在視網膜間質組織,由Müller細胞轉運并被深部血管叢吸收。然而,液體產生和流出的不平衡會導致黃斑水腫[27-28]。因此,當淺層血管的血-視網膜屏障被破壞時,或者Müller細胞受損都會導致DME的產生,進而引起視力下降。然而,本研究中,我們納入的所有患者均為不伴DME的患者,結果顯示即使不伴有DME的NPDR同樣會引起視力的下降。一項橫斷面研究[29]發現DR患者深部血管血流密度顯著降低,這可能與深部毛細血管損傷有關。本次結果同樣顯示,與NDR組相比,NPDR組患者視力(LogMAR)增大,并且隨NPDR病情的進展,患者SSP、DSP呈下降趨勢,而視力(LogMAR)呈上升趨勢。這些指標可能反映了視網膜神經纖維層的受損程度。在NPDR的進展中,長期的血糖升高導致內皮細胞損傷、炎癥反應和氧化應激等過程,這些過程進一步導致視網膜神經纖維層的變薄。因此,視力、SSP和DSP水平可以反映視網膜神經纖維層的受損程度,進而作為評估NPDR患者病情嚴重程度的指標。同時,NPDR的影像學也會有所改變,分析其原因對早期預測NPDR進展具有指導意義。在一項前瞻性研究[30]中表明,OCTA中的淺表血管灌注減少也會導致DR發生。也提示我們通過影像學資料可以預測NPDR的發生發展。

1.1.3排除標準(1)曾因其他眼底疾病接受過視網膜激光凝固術、玻璃體腔藥物注射或玻璃體切除等內眼操作或手術;(2)視網膜動靜脈阻塞、年齡相關性黃斑變性、缺血性視神經病變、視網膜血管炎、脈絡膜新生血管等血管性疾病;(3)屈光間質混濁或成像質量差,無法獲取眼底照相或OCTA數據;(4)有心理或精神疾病無法配合。

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1.2方法對所有納入研究的患者進行詳細的病史詢問,并進行全面的眼科檢查,包括視力[采用國際標準視力表,用小數記錄結果,再將小數轉換為最小分辨角對數值(LogMAR)]、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、超廣角掃描激光眼底成像以及OCTA等檢查。所有患者均接受超廣角掃描激光眼底成像及彩色眼底照相檢查,根據DRSS評分[8]分為NDR、輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR組。DR嚴重程度分期由經驗豐富的同一位眼科醫生進行評估。同時,所有患者均接受OCTA檢查,受試者經過散瞳后進行檢查,選擇HD Angio 6.0 mm模式進行眼底黃斑區掃描,選取淺層黃斑區中央凹無血管區(FAZ)、淺層和深層毛細血管密度(SSP和DSP)等數值。系統自動識別血流信息,記錄相關數值。同時,自動測量FAZ面積[9]。

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2結果

2.1一般資料將入組的糖尿病患者77例77眼分為NDR組(23例23眼)、NPDR組(54例54眼),其中NDR組男12例,女11例;NPDR組男38例,女16例。NDR組與NPDR組患者視力、糖尿病病程差異有統計學意義(均P<0.05),性別、年齡、高血壓現病史比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2OCTA影像學指標分析NDR組與NPDR組FAZ面積、SSP和DSP比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。NPDR組的FAZ面積水平高于NDR組,而NDR組的SSP、DSP水平則高于NPDR組,見表2。

2.4NPDR患者病情嚴重程度的相關性分析Spearman秩相關分析顯示,NPDR患者的視力(LogMAR)、FAZ面積水平與病情嚴重程度呈顯著正相關(rs=0.426、0.883,均P<0.05),而SSP、DSP水平與NPDR患者的病情嚴重程度呈負相關(rs=-0.554、-0.594,均P<0.05)。

表2 兩組OCTA影像學指標分析

1.1.1DRSS評分標準根據ETDRS(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)糖尿病視網膜病變嚴重程度評分(DRSS)標準[8]:僅有微動脈瘤、硬性滲出的為輕度NPDR;有微動脈瘤+硬性滲出或棉絨斑,或者出現視網膜前少量散在出血點的為中度NPDR;在4個象限中,如果有任意一個象限的視網膜出血點數量超過20個,或者有超過2個象限出現靜脈串珠狀改變,又或者超過1個象限內視網膜微血管呈現明顯異常,將被歸類為重度NPDR。

表3 不同程度NPDR患者一般資料比較

表4 不同程度NPDR患者視力、FAZ面積、SSP、DSP水平比較

基于虛擬電池模型的DCHP系統全周期功率波動平抑策略//樊飛龍,邰能靈,范春菊,王旭東,鄭曉冬//(16):133

3討論

光學相干斷層掃描(OCT)廣泛應用于眼科臨床檢查,可以識別視網膜各層結構,廣泛應用于DR和年齡相關性黃斑變性的診斷。如:黃斑水腫、視網膜下液、硬性滲出物等都可以用OCT看到,另外還可以觀察到橢圓體區、感光層的完整性以及內外視網膜和脈絡膜層的厚度,是眼科醫生不可或缺的好幫手。

OCTA技術可以用來檢測血管灌注情況,利用三維成像原理顯示視網膜血流結構[10]。與傳統的熒光血管造影相比,更安全,不使用造影劑,因而不會因為造影劑過敏而無法進行檢查,同時,它是無創的、非侵入性的,用相干光重復掃描流經視網膜和脈絡膜血管的紅細胞,并使用SSADA算法獲取視網膜上每個點的光學圖像[11],通過三維成像技術,進而得到視網膜毛細血管的密度及灌注情況。目前,OCTA廣泛用于DR中的血流檢測,如FAZ、血流密度等[12]進行檢測。多項研究表明,FAZ面積和血流密度與DR的進展存在關聯,同時血流密度和淺表毛細血管叢與糖尿病性黃斑水腫(DME)的發展也相關[13]。

綜上所述,本研究主要利用OCTA探究不同階段NPDR的影像學特征,發現視力、FAZ面積、SSP及DSP水平與患者的病情嚴重程度有關,且視力(LogMAR)、FAZ面積與其呈正相關關系,SSP、DSP水平則與其呈負相關關系,即視力(LogMAR)、FAZ面積會隨著病情的進展而升高,而SSP、DSP則相反。

另外,在OCTA成像中,淺層視網膜毛細血管叢位于視網膜神經纖維和神經節細胞層之間,而中間和深層毛細血管叢則分別位于內核層的內緣和外緣[16-19]。中間毛細血管叢、神經叢和深部毛細血管叢在結構上與附近的小血管相似,通常被歸類為深部毛細血管復合體[20]。研究表明通過眼底熒光造影發現DR患者FAZ面積擴大,并認為該特征是DR發生與發展的危險因素[21]。同樣,一項使用OCTA調查DR進展和DME發展的前瞻性研究[22]表明,FAZ面積和視網膜深層血流密度減少可預測DR的進展。本次研究發現,NPDR患者的FAZ面積隨病情嚴重程度的進展而擴大,這可能是隨著NPDR的進展,視網膜微血管損傷逐漸加重,導致血管閉塞和缺氧,從而誘導促血管生成因子,如VEGF的表達,進一步促進血管生成并且FAZ面積擴大。因此,FAZ面積可以反映視網膜微血管損傷的嚴重程度,進而作為評估NPDR患者病情嚴重程度的指標。

1.1.2納入標準NDR組:由內分泌科醫生診斷為糖尿病且暫無DR眼底改變者。NPDR組:(1)符合糖尿病診斷標準;(2)擴瞳后眼底檢查除DR外未見異常者;(3)診斷為NPDR者。

本研究通過探索患者的一般情況以及OCTA上不同階段NPDR的特征性改變,在排除了一些混雜因素的情況下,篩選出了NPDR的特征性影像學改變,近年來,關于研究血管性疾病在OCTA上的影像學特征方面的文獻有很多,然而本文的創新點在于:我們選取的病例全部來自不伴DME的NPDR患者,通過納入不同時期NPDR的患者,分析其在OCTA上的影像學改變與視力的關系,找出其特征改變,對于DR疾病的進展及治療有了預測作用,有望在疾病早期對其進行干預,避免造成更嚴重的視力損失,對我們的臨床治療具有指導性意義,同時,可以有效降低患者的經濟壓力,但本研究納入的OCTA指標相對較少以及病例數較少。未來,可以進一步納入更多影像學指標,如:FAZ周長、整體血流密度、旁中心凹血流密度等,以便更全面地研究與NPDR進展以及DME相關的影像學變化。此外,適當增加樣本量,跨多中心納入患者,同時也需要考慮患者全身因素與影像學變化之間的關系,如血壓、血脂、視功能、視敏度等。

目前,有許多臨床研究關注DR的危險因素,其中糖尿病病程與DR之間存在密切關聯[14]。然而,關于糖尿病病程對DR病情嚴重程度的影響,研究結論并不一致;有研究表明,DR的發病率與糖尿病的病程呈正相關[15],本次研究結果顯示NPDR組糖尿病病程大于NDR組。NPDR患者的糖尿病病程更長,導致視網膜病變的進一步發展,從而影響視力,這也從側面反映了視網膜微血管損傷的累積效應。

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