0.005%阿托品滴眼液聯合角膜塑形鏡控制青少年低度近視的可行性和民族差異性

曾國燕,崔金鵬,彭成江

0引言

隨著科技的發展、電子產品的普及,全球近視率迅速增長,中國兒童青少年近視率高居全球第一[1]。兒童青少年近視有發病早、進展快、高度近視比例高的特點,高度近視可致脈絡膜新生血管、視網膜脫離、青光眼等致盲并發癥,嚴重影響人口質量,造成嚴重的經濟和社會負擔,甚至危及國防安全。世界衛生組織推測,到2050 年,全球近視人數將達49.49億(占人口總數的52%),其中高度近視者可達9.25億(占人口總數的10%)[1-2]。近視防控工作至關重要,12歲之前為視覺發育敏感期,對敏感期兒童進行科學的屈光檢查,規范建立屈光檔案,定期隨訪,加強宣教,及早、正確矯正屈光不正,可有效干預近視進展。防治兒童青少年近視,避免近視的發生,甚至發展成高度近視,是關系到國家和民族未來的重大問題,黨中央和國務院高度重視兒童青少年近視防控工作,習近平總書記就兒童青少年視力問題連續作出重要指示,要求“全社會都要行動起來,共同呵護孩子的眼睛,讓他們擁有一個光明的未來”[1-3]。本研究通過對比0.005%阿托品滴眼液聯合角膜塑形鏡和單純配戴角膜塑形鏡控制漢族、哈尼族兒童青少年低度近視的有效性、安全性及民族差異性,為我州基層醫院開展兒童青少年近視防控提供客觀依據,現報道如下。

1對象和方法

1.1對象選取2021-01/10就診于我院的漢族、哈尼族低度近視患者266例266眼(均取右眼數據進行統計分析),其中漢族患者133例133眼、哈尼族患者133例133眼。納入標準:(1)年齡8～16歲;(2)經散瞳檢影驗光等效球鏡度(SE)為-0.50--3.00 D,散光≤1.0 D,且為順規散光,無屈光參差,雙眼最佳矯正視力≥1.0(小數視力);(3)眼壓、前房深度正常,視功能基本正常,眼表分析無明顯異常;(4)積極配合本研究,依從性好。排除標準:(1)阿托品藥物過敏或禁忌證者;(2)有角膜塑形鏡配戴禁忌證或既往配戴史;(3)合并眼部其他疾病,如白內障、青光眼、圓錐角膜、眼底疾病、斜視、弱視及眼部急性炎癥等。按患者及其監護人意愿將納入患者分為兩組,其中試驗組患者130例130眼采用0.005%阿托品滴眼液聯合角膜塑形鏡治療;對照組患者136例136眼采用角膜塑形鏡治療。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,并通過醫院倫理委員會審批,患者及其監護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法納入患者均進行裸眼視力、主客觀驗光、眼軸、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查眼前節、眼底、角膜地形圖等檢查。兩組患者均配戴角膜塑形鏡,直徑10-11 mm,光學區直徑6 mm,覆蓋瞳孔區,活動度1-2 mm,矯正視力≤0.1(LogMAR),且無明顯不適感,每晚配戴8-10 h。試驗組患者聯合使用0.005%阿托品滴眼液點眼,每晚睡前1次。本研究中使用的0.005%阿托品滴眼液由我院專業藥師制備,于超潔凈工作臺內將硫酸阿托品注射液用人工淚液(玻璃酸鈉滴眼液)稀釋而成,容量5 mL,常溫避光保存,藥瓶開封1 mo后棄用。

1.2.2隨訪觀察囑患者每3 mo復診,記錄戴鏡前、戴鏡1 a的裸眼視力、SE、眼軸長度(AL)、眼壓、淚膜破裂時間(tear film break-up time,BUT)、角膜曲率、角膜厚度。所有數據均重復測量3次取平均值。隨訪1 a,觀察兩組患者并發癥發生情況,全身并發癥包括口干、顏面和身體潮紅發熱、心率增快等;局部并發癥包括畏光、視近模糊、干眼、眼紅、眼痛、眼壓升高等。

2結果

2.1兩組患者基線資料比較本研究納入患者266例266眼,隨訪1 a,失訪20例20眼,最終納入患者246例246眼,其中試驗組患者120例120眼,對照組患者126例126眼。兩組患者基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表1),具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組患者戴鏡后各觀察指標比較戴鏡1 a,試驗組患者AL和SE變化量低于對照組,裸眼視力優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),兩組患者眼壓差異無統計學意義(P>0.05),但BUT、前房深度、角膜曲率及角膜厚度差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者戴鏡1 a各觀察指標比較

2.3不同民族患者戴鏡后療效的比較根據民族不同將兩組患者分別分為漢族和哈尼族,兩組中不同民族患者性別構成、年齡、基線AL、SE、裸眼視力比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表3)。戴鏡1 a,兩組中漢族和哈尼族患者AL和SE變化量、裸眼視力比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表4、5)。

表3 兩組中不同民族患者基線資料比較

表4 試驗組中不同民族患者戴鏡1 a療效比較

表5 對照組中不同民族患者戴鏡1 a療效比較

2.4兩組患者并發癥發生率比較隨訪期間,兩組患者均未出現明顯的局部及全身不良反應,試驗組中少數患者用藥初期(2-4 wk內)偶出現輕微畏光不適、視近模糊,不影響學習、生活,未特殊處理后癥狀自行消失。戴鏡1 a,兩組患者眼部并發癥發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表6)。

表6 兩組患者眼部并發癥發生率比較 眼(%)

3討論

面對日益嚴峻的近視國情,黨中央和國務院高度重視兒童青少年近視防控工作。近視不可治愈、不可逆轉,但可防可控,阿托品和角膜塑形鏡均是目前防控近視的有效手段。阿托品是唯一可延緩近視加深的藥物,為非選擇性毒蕈堿類乙酰膽堿(M)受體拮抗劑,分為 M1-M4四種亞型,通過拮抗M1、M4受體使鞏膜神經纖維層變厚,軟骨層變薄,延緩眼軸增長,控制近視進展,已得到中國、新加坡、美國、印度、日本等多國大規模研究證實[4-6],其中拮抗M3受體的作用可致散瞳和睫狀肌麻痹,導致畏光、視近模糊、視網膜光損害、干眼及眼壓升高等不良反應,限制其延緩近視的臨床應用。近年研究表明,0.005%低濃度阿托品滴眼液可延緩低度近視,且無明顯不良反應,可用于臨床防控近視[7]。角膜塑形采用逆幾何設計原理,調節眼瞼壓力、角膜上皮細胞分布、淚液虹吸作用,可有效控制近視進展和眼軸增長。Lin等[6]和Lyu等[8]研究顯示,角膜塑形鏡和阿托品均可有效控制近視進展,且在控制眼軸增長方面,角膜塑形鏡效果更佳。理論上阿托品會對淚液分泌和淚膜穩定性產生影響,但應用低濃度阿托品滴眼液不一定會導致上述風險,分析與藥物劑量較低有關。長期配戴角膜塑形鏡可致淚膜穩定性降低、淚液分泌減少,對淚膜、角膜上皮組織及內皮細胞、角膜知覺產生一定負面影響。研究顯示,角膜塑形鏡聯合應用阿托品可能存在協同效應,進一步改善視力,且減輕長期配戴角膜塑形鏡所致眼部不適[8-10]。

阿托品控制近視的有效性與濃度呈一定的相關性,濃度越高控制近視效果越好,但用藥期間不良反應及停藥后劑量依賴的“反彈”作用更大[11]。國內外關于0.1%、0.05%、0.02%、0.01%等濃度阿托品滴眼液防控近視的有效性、安全性相關研究較多[12-13],對于最佳濃度選擇目前暫無定論,治療濃度的有效性還可能與地域、民族差異有關。藥物濃度累積和反彈效應仍是目前阿托品臨床應用受限的主要原因,研究證實0.005%阿托品控制低度近視有效,且不良反應更小[14-15]。趙兵新等[15]研究表明,使用0.005%阿托品滴眼液僅出現輕微的局部不良反應,且較短時間內可緩解消失,較單一配戴單光框架眼鏡可有效延緩兒童近視進展速度,但臨床效果不顯著。目前關于0.005%濃度阿托品的研究報道尚少。本研究比較0.005%阿托品滴眼液聯合角膜塑形鏡(試驗組)與單純配戴角膜塑形鏡(對照組)控制青少年低度近視的有效性、安全性及民族差異性,豐富了低濃度阿托品、角膜塑形鏡在近視防控的臨床證據。本研究中,治療前兩組患者裸眼視力、眼壓、BUT、前房深度、角膜曲率、角膜厚度、AL及SE比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。戴鏡1 a,試驗組患者AL變化量為0.16±0.35 mm,SE變化量為-0.39±0.47 D,而對照組患者AL變化量為0.22±0.89 mm,SE變化量為-0.48±0.54 D,試驗組患者AL和SE變化量均小于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),且對照組前房深度、BUT、角膜厚度均低于試驗組,差異均有統計學意義(P<0.05),提示阿托品聯合角膜塑形鏡防控近視具有協同效應,可獲得更好的日間裸眼視力,且具有良好的安全性,可獲得更好的淚膜質量,這與既往研究[13-15]結果相似。BUT是評估淚膜功能的重要參數,降低提示淚膜穩定性降低,配戴角膜塑形鏡后淚膜脂質層厚度(LLT)變薄,可致液體層過快蒸發,聯合使用低濃度阿托品點眼后,BUT較單純配戴角膜塑形鏡提高,淚膜質量提高,分析由于加用低濃度阿托品可解除睫狀肌、瞳孔括約肌痙攣,使角膜上皮細胞完整性得以維持,提高淚膜穩定性,減輕配戴角膜塑形鏡的不適感,進一步提高視覺質量。角膜塑形鏡與角膜面緊密貼合,可改變角膜曲率,鏡片機械壓力使角膜層次排列緊密、表面組織重新分布,致角膜變薄,前房深度變淺,長期配戴可造成角膜缺氧、水腫,聯合使用低濃度阿托品滴眼液可減輕角膜塑形鏡對角膜上皮的機械壓力影響,加速上皮細胞修復,減輕水腫,改善前房深度和角膜厚度丟失[16-19]。本研究發現,戴鏡1 a,對照組患者角膜曲率高于試驗組,差異有統計學意義(P<0.05)。本研究比較兩組患者戴鏡1 a后結膜炎、眼壓升高、畏光不適、視近模糊、角膜感染等眼部并發癥發生率,差異均無統計學意義(P>0.05),這與既往研究[20-22]結論相同。

我國少數民族地區幅員遼闊,經濟、醫療資源配備不均衡。紅河哈尼族彝族自治州少數民族人口占58%,是一個多民族聚居的邊疆少數民族自治州,具有貧困人口多、山區多、邊境線長、民族多等特征。少數民族主要聚居在經濟條件和醫療衛生條件落后的邊疆地區。由于眼科醫療資源不均,廣大基層醫院,特別是少數民族邊疆地區,近視防控相關知識匱乏,早期近視診斷率低下,兒童青少年近視進展較快,其他方法延緩近視進展無效,具有使用阿托品或角膜塑形鏡指征的兒童青少年均錯失最佳治療時機。我國鮮有關于阿托品、角膜塑形鏡或二者聯合使用控制近視的地域、民族差異性相關研究報道,本研究納入我院收治的漢族、哈尼族兒童青少年低度近視患者246例246眼,分組分別接受阿托品聯合角膜塑形鏡和單純配戴角膜塑形鏡1 a,兩組內不同民族患者防控效果差異無統計學意義(P>0.05),分析可能與以下因素有關:(1)現少數民族與漢族通婚現象常見,民族雜居、聚居;(2)本研究納入研究病例數較少,不能代表整個紅河州,研究結果可能存在偏倚,這也是本研究的不足之處,需進一步深入山區少數民族地區、擴大樣本量,得出更客觀的研究結果。

防控近視是我國重要的國防要事,近視預防大于治療,應增加兒童青少年戶外活動時間、保證睡眠時間,合理飲食,減輕學習負擔,糾正不良用眼習慣,醫療衛生機構應規范為兒童青少年建立視力健康電子檔案,強化學生作為第一責任人的意識,主動學習掌握護眼知識,養成健康習慣,盡早、規范建立屈光檔案,此后定期復查,加強宣教,及早正確干預,延緩近視進展,減少或避免高度近視的發生[1-3]。已合理用眼卻仍近視進展迅速者,即每年眼軸增長大于0.36 mm或球鏡度數增長超過0.75-1.00 D,則有指征進一步以阿托品滴眼液或角膜塑形鏡等方法延緩近視進展[22-23]。本研究發現,0.005%阿托品滴眼液聯合角膜塑形鏡有協同作用,可有效延緩兒童青少年低度近視,較單純使用角膜塑形鏡效果更佳,并可減輕局部不良反應,且單純使用角膜塑形鏡或聯合0.005%阿托品滴眼液延緩低度近視增長在漢族、哈尼族間對比均無民族差異性,臨床開展角膜塑形鏡聯合0.005%阿托品延緩近視可行,在邊疆地區、基層醫院亦可行。醫務人員需積極開展近視相關防控知識宣傳,讓經濟醫療條件落后的邊疆地區有指征使用阿托品滴眼液或角膜塑形鏡治療近視的兒童青少年在近視早期就得到及時、有效、規范的治療,避免因高度近視帶來的視功能損傷及社會經濟負擔。