體檢人群保留比值受損肺功能的特點及危險因素分析

尚金夢，鄧笑偉

1.261053 山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院

2.100039 北京市，解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心健康醫(yī)學科

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的慢性疾病之一，是僅次于缺血性心臟病和腦卒中的全球第三大死亡原因［1］。根據2018 年王辰院士關于“中國成人健康研究”的調查結果顯示，我國20 歲及以上成人COPD 患病率為8.6%，40 歲以上人群患病率高達13.7%［2］。COPD 的診斷不足可能是由于公眾缺乏對COPD 的認識、肺功能檢測的使用率低、漏診等原因［3］。肺功能檢測是一種公認的、有價值的工具，可用于早期識別患有氣流阻塞且COPD風險增加的個體［4］。

保留比值受損肺功能（preserved ratio impired spirometry，PRISm）是一種常見但臨床上容易忽略的肺功能損傷狀態(tài)，指一秒率（FEV1/FVC）正常但第1 秒用力呼氣容積（FEV1）減少的非阻塞性肺功能異常，即FEV1/FVC ≥0.7，FEV1%pre<0.8（%pre 表示有關指標占預計值的百分比）［5］。雖然其未達到COPD 診斷標準，但其出現慢性呼吸道癥狀風險、全因死亡風險增加，所以PRISm 人群可能是COPD 前期人群之一［6-7］。我國體檢人群PRISm 的發(fā)生率及特征尚不清楚，因此，本研究通過回顧性研究分析體檢人群PRISm 發(fā)生率、特點及危險因素，以期早期識別肺功能受損的人群，為COPD 前期人群的預防和診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017—2019 年于解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心體檢的人群970 名。納入標準：臨床資料完整；肺功能質量B 級以上。排除標準：神經肌肉疾病、心功能不全、慢性肺源性心臟病、肺部、腹部手術等；臨床資料不全；年度體檢重復者。本研究獲得解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心倫理委員會批準［倫審科研第（2022-033）］，研究對象均簽署知情同意書。依據FEV1/FVC、FEV1%pre 分組，即FEV1/FVC<0.7 為氣流阻塞組（61 名）；FEV1/FVC ≥0.7，FEV1%pre<0.8，為PRISm 組（111 名）；FEV1/FVC ≥0.7，FEV1%pre ≥0.8，為肺功能正常組（798名）。根據《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南（節(jié)錄）》［8］將體質量分為正常（BMI：18.5～<24.0 kg/m2），超重（BMI：24.0～<28.0 kg/m2），肥胖（BMI：≥28.0 kg/m2）。

1.2 方法

基線調查，（1）一般資料：性別、年齡、病史（高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等）、吸煙史［9］（定義為本次體檢前十年內曾經有規(guī)律的吸煙，且吸煙數量累計≥100 支）。（2）體格檢查：測量身高、體質量計算BMI。（3）測量肺功能：肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、FEV1、6 秒用力呼氣量（FEV6）、FEV1/FVC、最大呼氣流速（PEF）、呼出25%肺活量時最大呼氣流量（FEF25）、呼出50%肺活量時最大呼氣流量（FEF50）、呼出75%肺活量時最大呼氣流量（FEF75）。根據《成人肺功能診斷規(guī)范中國專家共識》［10］，FEF25%pre～FEF75%pre、FEF50%pre、FEF75%pre 至 少 有兩項下降至正常預計值的80%以下可診斷為小氣道功能障礙，PEF%pre、FEF25%pre、FEF50%pre、FEF75%pre用于評判小氣道功能。

1.3 肺功能測量的質量控制

肺功能檢查的操作由固定操作者完成，詳細了解病史，排除禁忌證。根據肺功能檢查指南［11］，在3 次可接受的測試中，最佳2 次FEV1和FVC 差值在0.200 L之內的肺功能檢查結果定為B 級，肺功能檢查質量在B級以上者納入該研究人群。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較應用LSD-t 檢驗。計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。肺功能減損影響因素分析采用有序多分類Logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

970 名研究對象年齡18～80 歲；男752 名，女218 名；PRISm 發(fā)生率為11.4%（111/970），氣流阻塞發(fā)生率為6.3%（61/970）。

2.2 PRISm 組、肺功能正常組、氣流阻塞組一般資料比較

三組年齡分布、吸煙史、高血壓發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。氣流阻塞組≤40 歲占比小于肺功能正常組、PRISm 組，PRISm 組41～60 歲占比小于肺功能正常組、氣流阻塞組，PRISm 組、氣流阻塞組>60 歲占比大于肺功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。PRISm 組、氣流阻塞組吸煙者占比大于肺功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。PRISm 組、氣流阻塞組高血壓占比大于肺功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組性別、冠心病發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、腦卒中發(fā)生情況、BMI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較［例（%）］Table 1 Comparison of baseline data among the three groups

2.3 PRISm 組、肺功能正常組、氣流阻塞組肺功能指標比較

三 組VC%pre、FVC%pre、FEV1%pre、FEV1/FVC、FEV6%pre、PEF%pre、FEF25%pre、FEF50%pre、FEF75%pre 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。肺功能正常組VC%pre 高于PRISm 組、氣流阻塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；PRISm 組VC%pre 高于氣流阻塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。肺功能正常組FVC%pre 高于PRISm 組、氣流阻塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005）；PRISm 組FVC%pre 高于氣流阻塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。肺功能正常組FEV1%pre 高于PRISm 組、氣流阻塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；肺功能正常組、PRISm 組FEV1/FVC高于氣流阻塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。肺功能正常組FEV6%pre 高于PRISm 組、氣流阻塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）；PRISm 組FEV6%pre高于氣流阻塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。肺功能正常組PEF%pre、FEF25%pre、FEF50%pre、FEF75%pre 高于PRISm 組、氣流阻塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；PRISm 組PEF%pre、FEF25%pre、FEF50%pre、FEF75%pre 高于氣流阻塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表2。

表2 三組肺功能指標比較（±s，%）Table 2 Comparison of lung function indexes among the three groups

表2 三組肺功能指標比較（±s，%）Table 2 Comparison of lung function indexes among the three groups

注：a 表示與PRISm 組比較P<0.05，b 表示與氣流阻塞組比較P<0.05；VC%pre=肺活量的預計值，FVC%pre=用力肺活量的預計值，FEV1%pre=第1 秒用力呼氣容積預計值百分比，FEV6%pre=第1 秒用力呼氣容積預計值百分比，FEV1/FVC=一秒率，PEF%pre=最大呼氣流速的預計值，FEF25%pre=呼出25%肺活量時最大呼氣流量的預計值，FEF50%pre=呼出50%肺活量時最大呼氣流量的預計值，FEF75%pre=呼出75%肺活量時最大呼氣流量的預計值。

組別 例數 VC%pre FVC%pre FEV1%pre FEV1/FVC肺功能正常組 79890.14±11.23ab 94.31±13.39ab 97.01±11.89ab 84.72±8.30b PRISm 組 11180.49±13.95b 89.21±18.89b 72.77±6.0683.06±9.62b氣流阻塞組 6175.09±9.7571.72±10.2971.72±14.7064.30±5.86 F 值 100.783127.863285.517170.192 P 值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001組別 FEV6%pre PEF%pre FEF25%pre FEF50%pre FEF75%pre肺功能正常組 94.05±13.30ab 87.30±18.79ab 97.14±23.41ab 100.15±31.87ab 100.57±52.86ab PRISm 組 88.23±18.92b 72.01±18.31b 78.55±23.05b 73.75±28.28b 81.84±61.91b氣流阻塞組 71.40±10.0253.38±18.2547.33±16.0440.43±10.8240.87±13.93 F 值 132.112113.314154.264133.18140.456 P 值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.4 體檢人群肺功能減損危險因素的有序Logistic 回歸分析

以不同肺功能分組為因變量（賦值：氣流阻塞組=1，PRISm=2，肺功能正常組=3），以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：>60 歲=1，41～60 歲=2，≤40歲=3）、高血壓（賦值：有=1，無=2）、冠心病（賦值：有=1，無=2）、糖尿病（賦值：有=1，無=2）、腦卒中（賦值：有=1，無=2）、吸煙史（賦值：有=1，無=2）、BMI（賦值：肥胖=1，超重=2，正常=3）為自變量，進行有序Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡>60 歲、吸煙史、高血壓史是體檢人群肺功能受損的危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

PRISm 在人群中普遍存在，對于PRISm 的預防和控制依賴于高危因素的識別和發(fā)現。本研究發(fā)現肺功能損傷在體檢人群中普遍存在，其中有11.4%的體檢者存在PRISm，有6.3%的體檢者存在氣流阻塞。但在國內關于PRISm 的研究較少。OCEAN 研究表明，日本40 歲及以上人群PRISm 的患病率為16.7%［12］；ROTTERDAM 研究顯示在歐洲5487 名>45 歲的人群PRISm 發(fā)生率為7.1%［13］；英國BIOBANK 研究40～69歲參與者PRISm 發(fā)病率為11%［14］；雖然有不同的地域、年齡、種族等原因，PRISm 在不同研究中的發(fā)生率存在差異，但在各研究人群中PRISm 普遍存在。同時WIJNANT 等［13］報道，PRISm 組患者的死亡率為18.7%，僅略低于COPD 組的20.8%，氣流正常組的死亡率為10.3%，因此認為PRISm 可能是特定人群COPD發(fā)展的重要階段。

本研究結果顯示，PRISm 組>60 歲占比明顯高于肺功能正常組，>60 歲是肺功能減損的危險因素。有研究表明，正常成年人FEV1和FVC 隨著年齡增長而降低，但FEV1降低更明顯［15］，原因是隨著年齡增長，胸廓形狀改變、呼吸肌和膈肌力量的降低、肺彈性回縮力減弱導致肺功能變化［16］。所以PRISm 及氣流阻塞可能更易發(fā)生于高齡人群。本研究結果顯示，PRISm 組吸煙人數占比高于肺功能正常組，有序Logistic 回歸分析顯示吸煙是加重肺功能損傷的因素之一。韓國全國健康和營養(yǎng)調查的結果顯示，PRISm 組相較于對照組吸煙者更多，提示吸煙可能是PRISm 發(fā)生的危險因素［17］，本研究結果與之一致。原因可能為吸煙可導致氣道炎癥、支氣管高反應，導致肺泡結構破壞，形成肺氣腫，進而導致COPD 的形成。研究表明，吸煙不僅可以導致正常成人肺功能的減退，還可加速COPD患者肺功能的進展［18］。本研究結果提示，PRISm 組與氣流阻塞組中高血壓占比高于肺功能正常組，有序Logistic 回歸分析顯示高血壓是肺功能損傷的危險因素。有研究顯示，FEV1與血壓的升高呈負相關，且FEV1每降低10%，高血壓發(fā)生的風險會增加1.8%［19］。炎癥、內皮功能障礙、缺氧可導致肺功能下降及高血壓，也是兩者相互影響的可能原因［20］。本研究結果提示，BMI 與肺功能損傷無明顯相關性，但在其他關于PRISm 危險因素的研究中，發(fā)現低BMI、超重或肥胖者中更易出現PRISm［6，12］，過高的BMI 是通過脂肪組織的代謝和炎癥作用導致肺功能的損傷，而過低BMI 可能是通過影響肺的生長發(fā)育進而影響肺功能，本研究結果與之不符。同時，我國一項關于社區(qū)人群的前瞻性研究顯示，PRISm 組與對照組BMI 無統(tǒng)計學差異［21］，原因可能為在BMI 方面與選取的人群、種族不同、樣本量不同存在差異。本研究中體檢人群以BMI>18.5 kg/m2為主。

在本研究肺功能檢測的流速指標中，PRISm 組與肺功能正常組FEV1/FVC 比較無統(tǒng)計學差異，但FEV1%pre、FVC%pre 比較差異明顯，可能原因為在PRISm 組肺功能的FEV1、FVC 下降是等比例的，從而導致PRISm 人群的肺功能損傷可能不易發(fā)現。而在PRISm 組與氣流阻塞組，FEV1%pre 的變化一致，FVC%pre、FEV1/FVC 存在差異，也提示PRISm 可能是COPD 發(fā)展過程中的特殊狀態(tài)。COPD Gene 研究顯示，被診斷PRISm 的受試者在5 年隨訪后，有22.2%轉 變 為GOLD 0 級，25% 進 展 為GOLD 1～4 級［22］。同時，本研究結果顯示PRISm 組與氣流阻塞組相比較，FEV1%pre 無差異，FEV6%pre 存在明顯差異，提示FEV6%pre 的變化較FEV1%pre 更敏感。部分研究提示FEV6在COPD 的診斷或早期COPD 篩查中的重要性［23-24］。本研究結果顯示，PEF%pre、FEF25%pre、FEF50%pre、FEF75%pre 等小氣道指標三組間存在差異。而且PRISm 組中有3 個指標<80%，在氣流阻塞組中4個指標<60%，所以PRISm 及氣流阻塞組人群已存在小氣道功能障礙。近期SPIROMICS 隊列研究報道顯示，低的FEF25%pre～FEF75%pre 與COPD 的嚴重性相關［25］。因此，小氣道功能是反映氣道疾病更早期、更敏感的指標，但在臨床上因無明顯癥狀常被忽略，應引起重視。

綜上所述，PRISm 在體檢人群中普遍存在，但在臨床上容易被忽視。對于高齡、吸煙、有高血壓病史的體檢人群需重點關注肺功能情況，及早進行干預可減緩COPD 的進展。

本研究為回顧性研究，以現有的臨床資料為基礎，通過整理與分析，得出結論；本研究對象為解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心的體檢人群，參與健康查體的人群的年齡、性別、BMI 及伴隨疾病等方面可能與普通人群存在差異；在未來仍需多中心大樣本量、前瞻性的研究來驗證。

作者貢獻：尚金夢進行文章的構思，結果的分析和解釋，統(tǒng)計學處理及論文撰寫；鄧笑偉進行數據的收集、論文的修訂、文章的質量控制和審校。

本文無利益沖突。