不同病因妊娠合并急性胰腺炎患者的臨床特征及母嬰預后研究

徐俊，齊文杰，王超，胡嵐，苗彬

100050 北京市，首都醫科大學附屬北京友誼醫院感染內科

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一種少見病，起病急，并發癥多，易導致多器官功能衰竭，對母嬰的健康造成很大威脅，其發病率逐漸增加［1］。隨著醫學水平進步，APIP的病死率已由20%下降到1%，胎兒和新生兒的病死率由50%下降到5%［2-3］，但由于經濟水平發展以及國內生育政策改變等原因，我國高危孕婦逐漸增多，APIP 仍嚴重影響母嬰安全。APIP 的主要病因與其他急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）類似，膽管疾病是其最常見的原因，約占65%以上，其次是高脂血癥，占4%～30%［4-5］。而不同病因的APIP 臨床特點可能不同，并對母嬰預后的影響可能存在較大差異，既往對此研究較少。本研究收集首都醫科大學附屬北京友誼醫院2016—2022 年的相關病例，分析其臨床資料，旨在探討不同病因APIP 患者的臨床特點及母嬰預后，為提高APIP 的臨床診治水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集并分析2016—2022 年首都醫科大學附屬北京友誼醫院收治的因膽源性及高脂血癥性住院的48 例APIP 患者的臨床資料，回顧性分析其臨床特點。排除住院期間中途轉運或自動出院者。本文已通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院生命倫理委員會倫理審查（批件號：2023-P2-129-01）。

1.2 研究方法

將48 例符合條件的APIP 患者分為膽源性組和高脂血癥組，其中膽源性組27 例，高脂血癥組21 例，分析并比較兩組的基本資料、嚴重程度、實驗室檢查指標以及母嬰結局。

1.3 AP 的相關診斷

根據2012 亞特蘭大和國際胰腺協會（IAP）/美國胰腺協會（APA）工作組對AP 的診斷標準［6-7］，臨床特點符合以下3 項中的2 項者即可確診為AP：（1）急性發作的持續性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶水平高于參考值上限3 倍以上；（3）腹部影像學檢查符合AP 影像學改變。根據病情輕重，將AP 分為3 型，包括（1）輕癥急性胰腺炎（MAP）：無器官功能障礙或局部并發癥；（2）中度重癥急性胰腺炎（MSAP）：有局部或全身并發癥但無持續性器官衰竭，或一過性器官衰竭但在48 h 內恢復；（3）重癥急性胰腺炎（SAP）：持續或超過48 h 的器官衰竭。APIP 的診斷標準與分型與AP 相同。膽源性AP 診斷標準為符合上述AP 診斷的同時，影像學技術（如腹部超聲、MRI、CT 或經內鏡逆行胰膽管造影術等）發現膽囊結石或膽管結石，或經化驗發現肝臟酶學異常或膽汁淤積改變［6］。高脂血癥性AP 的診斷標準為符合上述AP 的診斷標準并同時合并靜脈乳糜狀血或三酰甘油>11.3 mmol/L［6］。

1.4 觀察指標

一般指標：BMI、入院時孕周、孕次、唐氏篩查風險、起病至就診時間（d）等；臨床表現：有無誘因，有無發熱、惡心/嘔吐、腹痛，大小便狀況，氧合指數，日常生活能力評分等；實驗室檢查：血常規、肝功能、腎功能、血淀粉酶、血糖、血脂、電解質、N末端腦鈉肽前體、D-二聚體、C 反應蛋白、降鈣素原等；妊娠結局：分娩時孕周、分娩方式（人為終止/自然分娩）等；新生兒結局：重量、身長、頭圍、Apgar 評分（1、5、10 min）、是否需要住院、是否病理性黃疸、是否肺炎、是否呼吸窘迫、是否需要呼吸機輔助呼吸、是否死亡等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共入選48 例APIP 患者，同時期住院的AP 患者共4890 例，APIP 占同時期住院AP 患者的0.98%。同時期住院的妊娠女性共33135 例，APIP 占同時期住院妊娠婦女的0.14%?；颊吣挲g25～39 歲，平均年齡（31.0±4.7）歲。膽源性組和高脂血癥組年齡、BMI、是否有誘因、唐氏篩查高危所占比例、發熱、惡心/嘔吐、腹痛、少尿、氧合指數、日常生活能力評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。膽源性組起病至就診時間長于高脂血癥組，入院時孕周短于高脂血癥組，既往孕次多于高脂血癥組，腹瀉及停止排便所占比例低于高脂血癥組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 膽源性組和高脂血癥組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data of APIP patients with different etiologies

2.2 嚴重程度

膽源性組MAP 12 例（44.44%），SAP 15 例（55.56%）；高脂血癥組MAP 9 例（42.86%），SAP 12 例（57.14%）；兩組患者嚴重程度比較，差異無統計學意義（χ2=0.012，P=0.912）。

2.3 實驗室檢查指標

膽源性組和高脂血癥組白細胞計數、天冬氨酸氨基轉移酶、白蛋白、血尿素氮、血糖、血鉀、D-二聚體、降鈣素原水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；膽源性組血紅蛋白、血小板計數、C 反應蛋白、膽固醇、三酰甘油水平低于高脂血癥組，總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、血肌酐、血鈣、血鈉、血淀粉酶、N 末端腦鈉肽前體水平高于高脂血癥組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 膽源性組和高脂血癥組患者實驗室檢查指標比較Table 2 Comparison of laboratory indicators of patients in the biliary and hyperlipidemic groups

2.4 孕產婦預后

膽源性組分娩時孕周短于高脂血癥組，差異有統計學意義（P<0.05）。膽源性組和高脂血癥組早產率、剖宮產率、人為干預終止妊娠率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。孕產婦均治愈出院，無死亡病例。

表3 膽源性組和高脂血癥組患者妊娠結局比較Table 3 Comparison of pregnancy outcomes of patients in the biliary and hyperlipidemic groups

2.5 新生兒預后

48 例APIP 患者中42 例在住院期間分娩，其中膽源性組21 例，高脂血癥組21 例。膽源性組新生兒重量小于高脂血癥組，身長短于高脂血癥組，病理性黃疸、呼吸窘迫、呼吸機輔助呼吸發生率高于高脂血癥組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組新生兒頭圍、Apgar 評分、住院率、肺炎發生率以及胎兒死亡率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 膽源性組和高脂血癥組患者胎兒結局比較Table 4 Comparison of fetal outcomes in patients in the biliary and hyperlipidemic groups

3 討論

3.1 APIP 的病因及機制

目前國內外對APIP 病因的報道與普通AP 患者并無顯著差異，占據前3 位的仍是膽源性、高脂血癥以及酒精相關［8-9］，但在病因的排序方面各研究存在差異，其中歐美大部分國家報道APIP 主要以膽源性因素為主［8，10］，約占50%以上［1，3，11］，但國內有學者研究顯示，APIP 的病因主要為高脂血癥［12］。本研究顯示膽源性APIP 占56.25%（27/48），高脂血癥性APIP 占43.75%（21/48），膽源性仍為最主要的原因，這與歐美國家的研究報道一致，這可能與本研究病源所在的城市經濟水平較高，人們更注意妊娠期飲食結構的調整有關，故高脂血癥引起的APIP 比例較國內其他城市同行的研究結果更低。

妊娠期間膽管疾病及高脂血癥引起APIP 的具體機制目前暫不十分明確。膽管疾病引起APIP 可能與以下幾方面有關：（1）隨著妊娠周期延長，子宮逐漸增大壓迫十二指腸及膽管，引起膽汁排空速度減慢；（2）妊娠期間孕激素增加使膽囊平滑肌松弛，抑制膽管系統收縮，引起膽管系統排空速度減慢；（3）孕前體質量增加以及胰島素抵抗，引起膽汁淤積，增加膽石癥的概率；（4）我國妊娠期女性，在妊娠中晚期，常有高脂飲食，引起膽汁和胰腺外分泌增加，進一步引起膽汁淤積。以上病因綜合作用引起膽汁分泌增加、膽汁濃縮、排空延遲，進而引起APIP 的風險增加［13］。妊娠期間血脂水平較正常人明顯升高，妊娠晚期甚至可達妊娠早期的2～4 倍，這可能與飲食文化習慣以及孕激素等水平變化有關［14］，隨著血脂水平的升高，發生AP 的風險越大［15］，這可能與大量的游離脂肪酸引起胰腺小血管急性脂肪栓塞和微循環障礙以及引起胰腺外分泌細胞線粒體腫脹甚至壞死進而引起胰腺損傷有關［16-20］。

3.2 不同病因APIP 的臨床特點

既往研究報道，高脂血癥性比膽源性APIP 病情程度更重，更容易導致中重型的發生，發生胰腺假性囊腫、包裹性壞死等并發癥以及出現呼吸和循環系統衰竭的概率更大［5，21］。本研究發現，高脂血癥組與膽源性組SAP 所占比例比較無差異，這可能與本研究樣本量較小有關。本研究發現膽源性組較高脂血癥組患者的既往孕次更多、孕周更短，反映既往妊娠次數的增加可能導致膽源性胰腺炎的風險升高，以及膽源性胰腺炎更容易發生在孕周較小的妊娠婦女，具體機制尚不明確，需要進一步研究。由于病因的不同，膽源性及高脂血癥組在實驗室檢查指標上呈現出不同的差異。膽源性胰腺炎可能存在膽管梗阻等情況，以及對肝臟功能可能存在一定影響，故在化驗指標上多有一些特異性的表現，如膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶等升高較明顯，而這在高脂血癥組中表現可能并不突出。相反，高脂血癥組在膽固醇、三酰甘油等脂代謝異常的指標上升高得更明顯，本研究結果與之一致。在高脂血癥性AP 患者中血淀粉酶常升高不明顯，這可能與血淀粉酶活性受脂蛋白的抑制有關，本研究也驗證了這種差異，高脂血癥組的血清淀粉酶較膽源性組更低，提醒臨床在高脂血癥中不能單獨憑靠血清淀粉酶的升高幅度來診斷和判斷疾病的嚴重性，而需要結合臨床表現以及各器官功能來綜合評估。

3.3 對母體妊娠結局的影響

由于AP 對器官功能的影響，母體胎盤血流灌注急劇下降，孕產婦血液由于容量不足而處于高凝狀態。此外，由于炎癥的存在，炎癥因子激活體內的凝血機制，導致纖維蛋白原沉積，在絨毛毛細血管中與血細胞聚集形成微血管栓塞，加劇胎盤血液循環障礙，導致子宮和胎盤嚴重缺血和缺氧，這可能導致孕產婦流產、早產［22］。膽源性胰腺炎更容易存在膽管感染甚至全身感染等嚴重的炎癥狀態，這在膽源性組中尤其明顯。本研究也發現，膽源性組較高脂血癥組孕產婦分娩時的孕周明顯縮短。APIP 并不是終止妊娠的指征，但降低腹壓有利于AP 的控制，把握終止妊娠的指征常比較復雜棘手，一般認為重癥APIP 或病情經治療24～48 h 無明顯好轉、胎兒窘迫、胎兒已足月、伴難免流產、早產等臨產癥狀時建議及時終止妊娠［23-24］。本研究中共有27 例患者進行了人為干預妊娠，均為剖宮產，其中膽源性組16 例（59.26%），高脂血癥組11 例（52.38%），兩組人為干預終止妊娠率比較無差異，這需要更大的樣本量來進一步驗證。由于及時的診斷和干預，本研究中母體無死亡病例，均治愈出院。

3.4 對胎兒結局的影響

APIP 對胎兒存在不良結局的影響，既往少有研究對不同病因APIP 患者的新生兒狀態進行全面評估。本研究通過觀察兩組患者新生兒的體質量、身長、頭圍、Apgar 評分，以及監測胎兒出生后是否需要住院，是否存在病理性黃疸、新生兒肺炎、呼吸窘迫以及是否需要呼吸機輔助呼吸等全面評估新生兒是否存在不同的預后。研究發現膽源性組較高脂血癥組新生兒的體質量更輕、身長更短，病理性黃疸、呼吸窘迫以及需要使用呼吸機輔助呼吸的發生率均更高。既往研究報道，APIP胎兒病死率為60%，由于診治水平的提高，最近可能存在下降［9，25-26］，本研究中共42 例患者在住院期間分娩，其中胎兒死亡3 例，病死率為7.14%（3/42），死亡胎兒均為膽源性組，但兩組的死亡率間無差異。以上結果提示膽源性病因較高脂血癥病因可造成APIP 患者胎兒更為嚴重的預后，提醒臨床接診膽源性APIP 患者時，需及時有效地全面評估胎兒的狀態，及時把握終止妊娠的指征。

綜上所述，APIP 屬于急危重癥，胎兒的死亡率高，只有做到早發現、早診斷、早評估、嚴格準確的把握終止妊娠的適應證和時機，才能改善母體及胎兒的預后。本研究發現膽源性因素仍是目前APIP 最主要的病因，對母體結局而言，膽源性APIP 可顯著縮短妊娠患者分娩時的孕周，對胎兒結局而言，膽源性組較高脂血癥組可引起胎兒更嚴重的并發癥，包括低體質量、更嚴重的器官并發癥等，這為臨床提供了警示，面對膽源性APIP 患者要更早地全面評估母體及胎兒的狀態，以減少母體及胎兒的并發癥改善其預后。但本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量較小，存在一定的局限性，希望更大樣本量的多中心前瞻性研究來進一步驗證，以進一步提高APIP 的臨床診治水平。

作者貢獻：徐俊提出研究思路，設計研究方案，研究命題的提出、設計，論文觀點和方法的提出，負責統計學分析，起草論文；齊文杰負責研究過程的實施；王超負責調查對象的選取、樣本數據的采集；胡嵐負責繪制圖表；苗彬負責最終版本修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。