增殖性糖尿病視網膜病變患者玻璃體切除術后玻璃體再積血的影響因素及預后分析*

周天球， 朱曦， 施祥

（南通大學附屬醫院 眼科， 江蘇 南通 226001）

增殖性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy, PDR）是糖尿病患者嚴重并發癥之一，主要病理特征為視網膜血管閉塞性循環障礙，若治療不及時會損害視覺功能，甚至失明[1-2]。玻璃體切除術（pars plana vitrectomy, PPV）是治療PDR 的常用手段，能提升視覺功能[3]。何路等[4]研究表明，PPV 治療PDR 效果顯著，視力提高率可達60%左右，且安全性較高。但由于視網膜功能與結構的特殊性，PPV 術后部分患者仍會出現玻璃體再積血（postoperative vitreous hemorrhage, PVH），嚴重影響視覺功能的恢復及預后效果，從而降低生活質量[5-6]。已有多個研究證實，PDR 患者PPV 術后臨床特征復雜多樣，可能是發生PVH 的重要影響因素[7-8]。但臨床鮮有學者分析術后發生PVH 對預后的影響，因此對PDR 患者PPV術后發生PVH 的影響因素進行分析，并針對性采取防治措施，對改善預后具有重要意義。本文選取156例PDR 患者，旨在探究PPV 術后發生PVH 的影響因素及預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019 年2 月—2022 年2 月南通大學附屬醫院收治的156 例PDR 患者的臨床資料。其中，男性84 例，女性72 例；年齡39～76 歲，平均（55.89±8.82）歲；糖尿病病程5～14 年，平均（9.60±2.07）年。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《糖尿病視網膜病變防治專家共識》[9]中PDR 診斷標準；②單眼；符合PPV 的手術指征，包括存在持續不吸收的玻璃體積血＞ 1 個月、纖維膜增生、牽引性視網膜脫離等；③臨床資料完整；④心肝腎功能正常；⑤免疫功能正常。

1.2.2 排除標準 ①既往行玻璃體視網膜手術；②合并其他眼底病變，如視網膜靜脈阻塞、黃斑病變；③合并眼部急性炎癥，如慢性淚囊炎、感染性角膜炎等；④角膜混濁影響眼內觀察；⑤陳舊性視網膜脫落伴大量增殖病變；⑥眼球萎縮或后極視網膜萎縮；⑦完全喪失視覺功能；⑧合并其他可引起PVH 的疾病。

1.3 方法

1.3.1 PPV 所有患者在非接觸廣角鏡下行標準25G PPV 治療，手術由同一位醫師完成，術中徹底剝除增生膜，充分電凝止血，同時完成視網膜激光光凝。根據視網膜脫落程度、是否合并醫源性裂孔、激光數量、全身狀況等對選擇填充物，包括硅油填充、留置灌注液填充、空氣填充，其中硅油填充患者在術后3～6 個月經手術取出硅油。術中若晶狀體混濁可聯合白內障切除術。

1.3.2 術后PVH 評估 PPV 后6 個月，患者出現條狀、灰塵狀、絮塊狀或漂浮不定的黑影，存在不同程度的視力減退，出現視野暗區，視物模糊、略發紅，甚至只有光感，經眼底鏡檢查、裂隙燈顯微鏡、B超檢查等確診為PVH，且持續存在＞ 1 周。并依據是否發生PVH，將患者分為的PVH 組、非PVH 組。

1.3.3 臨床資料 記錄患者性別、年齡、糖尿病病程、眼部激光治療史、PDR 分期（Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期）、合并虹膜新生血管（iris neovascularization, NVI）、合并增生視網膜牽引、術前指標[糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin, HbAlc）、收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒 張 壓（diastolic blood pressure,DBP）、視力水平、視野灰度值、黃斑厚度]、PPV 時間、術中激光光凝點數、術中填充物（硅油、留置灌注液、空氣）、術后眼壓。

1.3.4 預后評估 術后6 個月視力提高2 行以上為視力提高，視力變化在1 行以內為視力無變化，視力下降2 行以上為視力下降。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；影響因素的分析用多因素一般Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PVH發生情況統計

156 例PDR 患者經PPV 治療后，術后6 個月內發生PVH 21 例，PVH 發生率為13.46%。

2.2 兩組臨床資料比較

PVH 組與非PVH 組性別構成、年齡、糖尿病病程、眼部激光治療史、合并NVI、SBP、DBP、視力、視野灰度值、黃斑厚度、PPV 時間、術中激光光凝點數、術中填充物比較，經χ2或t檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組PDR 分期、合并增生視網膜牽引、HbAlc、術后眼壓比較，經χ2或t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05），PVH 組PDR 分期Ⅵ期比例、合并增生視網膜牽引、HbAlc、術后眼壓高于非PVH組（P＜0.05）。見表1。

表1 PVH組與非PVH組患者臨床資料比較

2.3 PVH的影響因素分析

以是否發生PVH 為因變量，PDR 分期、合并增生視網膜牽引、HbAlc、術后眼壓為自變量（賦值見表2），進行多因素一般Logistic 回歸分析，結果顯示：PDR 分期 [=4.591（95% CI：1.997，10.550）]、合并增生視網膜牽引[=3.736（95% CI：1.626，8.586）]、HbAlc [=4.293（95% CI：1.868，9.867）]、術后眼壓[=3.666（95% CI：1.595，8.425）]均為PDR患者PPV術后發生PVH的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 賦值表

表3 PDR患者PPV術后發生PVH影響因素的多因素一般Logistic回歸分析參數

2.4 兩組患者預后情況

非PVH 組與PVH 組患者預后情況比較，經秩和檢驗，差異有統計學意義（Z=3.795，P=0.000），非PVH 組患者PPV 術后6 個月的預后優于PVH 組。見表4。

表4 PVH組與非PVH組預后分析 例（%）

3 討論

PDR 屬于嚴重致盲疾病，嚴重影患者正常生活與工作，臨床應采取積極措施減緩或阻止PDR 的進展[10-11]。其中PPV 是治療PDR 的常用手段，能在手術顯微鏡下利用玻璃體切割機將混濁玻璃體切除，從而改善視網膜血液循環，有助于視覺功能恢復[12-13]。但術后仍會出現PVH，影響病情甚至需要二次手術[14]。同時，PVH 還是影響預后的重要原因。

本研究中156 例PDR 患者PPV 術后6 個月內PVH 發生率為13.46%，并經多因素一般Logistic 回歸分析，PDR 分期、合并增生視網膜牽引、HbAlc、術后眼壓均為PDR 患者PPV 術后發生PVH 的影響因素。分析其原因為：①PDR 分期是發生PVH 的重要影響因素，Ⅵ期患者一般病情較重，存在牽拉性視網膜脫離，增加手術操作難度，術中極易損傷玻璃體，從而增加PVH 的發生率[15-16]。②合并增生視網膜牽引患者的纖維增生膜與視網膜粘連緊密，手術治療并解除視網膜牽引后可能會有一定殘留，術后會促進血管內皮細胞的增殖與遷移，導致PVH 發生[17-18]。③HbAlc 是反映血糖水平的有效指標，機體高血糖會促進炎癥因子、黏附因子形成，從而加劇眼部的氧化應激反應，刺激內皮細胞的凋亡，導致血液微循環障礙，不斷形成新生血管，提高PVH 發生風險[19-20]。④術后眼壓升高導致視網膜牽拉出血及中央動脈阻塞，直接導致PVH 發生[21-22]。另外，本研究中非PVH 組預后優于PVH 組，表明PVH 的發生不利于視力恢復，與預后關系密切。針對上述影響因素，臨床應采取積極干預措施，比如術前明確PDR分期，對Ⅵ期患者給予高度關注，盡量選擇經驗豐富的醫師進行更高難度手術[23]；明確視網膜牽拉，在術前給予抗血管內皮生長因子藥物[24]；術前積極采取降糖、降壓措施穩定患者血糖、眼壓，從而降低PPV 術后PVH 發 生率[25]。

綜上所述，PDR 患者PPV 術后發生PVH 的影響因素包括PDR 分期、合并增生視網膜牽引、HbAlc、術后眼壓，且PVH 會影響預后視力的改變。但本研究仍存在一定不足之處，由于本研究為回顧性分析，研究對象的選擇存在一定局限性與偏倚性，同時樣本量較小，并未分析不同類型PVH 的影響因素，今后可進行更為完善的前瞻性大樣本研究。