超聲引導下腰方肌阻滯用于腹腔鏡結直腸手術圍手術期的麻醉效果及對術后睡眠質量的影響*

王玉秀， 沈露露， 胡丹丹

（1.淮安八十二醫院 麻醉科， 江蘇 淮安 223001； 2.淮安市第二人民醫院 麻醉科，江蘇 淮安 223022）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年1 月在淮安八十二醫院擇期行腹腔鏡結直腸手術的患者80 例，抽簽隨機分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組男性21 例，女性19 例；年齡26～70 歲，平均（60.24±15.73）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級22例，Ⅲ級14 例；體質量指數（body mass index, BMI）16～28 kg/m2，平均（24.15±3.42）kg/m2；受教育年限5～15 年，平均（6.84±1.63）年。對照組男性20 例，女性20 例；年齡25～67 歲，平均（59.37±14.76）歲；ASA分級Ⅰ級4例，Ⅱ級24 例，Ⅲ級12 例；BMI 17.0～27.5 kg/m2，平 均（23.75±3.53）kg/m2；受 教 育 年 限5～14 年，平 均（6.77±1.58）年。兩組患者性別、年齡、ASA 分級、BMI、受教育年限比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；②年齡25～70 歲；③手術指征明確；④無腹腔鏡手術及區域阻滯禁忌證。

1.2.2 排除標準 ①研究使用藥物過敏；②長期使用阿片類、激素等藥物；③胃腸炎癥性疾病；④肝、腎功能異常；⑤凝血障礙；⑥精神疾病史；⑦穿刺部位皮膚破潰、感染等；⑧腹部手術史；⑨急慢性腰背痛病史；⑩術中轉開腹手術。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 術前患者常規禁飲食，入手術室后建立靜脈通道，監測患者生命體征，在監護和鎮靜下完成神經阻滯。麻醉誘導采用芬太尼2 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg 輔助插管。1.5%～2.5%七氟醚吸入復合瑞芬太尼0.1 μg/kg 持續泵注維持麻醉。調整瑞芬太尼泵注速度，維持血壓與心率于基礎值±20%；調整七氟醚吸入濃度，維持腦電雙頻指數（bispectral index, BIS）在40～60。術畢給予4 mg 昂丹司瓊預防術后惡心嘔吐，待Steward 蘇醒評分≥ 4 分后拔管，轉入麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit, PACU）觀察1 h，再送至普通病房。入PACU后行常規自控鎮靜、鎮痛，給予初次負荷劑量舒芬太尼0.2 μg/kg，托烷司瓊10 mg，患者清醒后依據疼痛程度給予舒芬太尼，每次0.05～0.10 μg/kg，直到疼痛緩解或呼吸頻率＜ 12 次/min。鎮痛泵參數設置：背景輸注劑量2 mL/h，鎖定15 min，單次PCA量0.5 mL，放置時間48 h。

1.3.2 阻滯方式 觀察組行超聲引導下雙側QLB，便攜式彩色超聲診斷系統，凸陣探頭，置于腋前線髂嵴水平，可見3 層腹壁肌肉聲像，平移探頭至腋后線，腹橫肌膜邊緣可見前部腹膜后脂肪和后部腰方肌。腰方肌深部腰大肌與腰方肌之間為穿刺部位，采用22 G穿刺針，兩側均給予0.25%羅哌卡因20 mL。對照組行超聲引導下TAPB，陣線探頭置于肋緣下、劍突外側，與肋緣平行，可見腹直肌聲像，腹內斜肌筋膜與腹橫肌筋膜之間為穿刺點，采用22 G 穿刺針，兩側均給予0.25%羅哌卡因20 mL。阻滯30 min后評估阻滯平面，達T10～T12為阻滯成功。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍手術期指標 記錄兩組患者圍手術期相關指標，包括手術時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量、術后首次排氣和排便時間。

1.4.2 血壓和心率 記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、麻醉后60 min（T3）的收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate, HR）。

1.4.3 睡眠質量 手術當日晚上9∶00 點至次日清晨6∶00 進行主觀睡眠質量評分。所有患者給予同樣單獨病房，避免夜間打擾，由未參與研究專業人員進行睡眠監測和分析，主觀睡眠質量評分于次日上午7∶00 由患者完成。評分標準：0 分為睡眠極差，10 分為睡眠優質。

基于MEWS評分原本對體溫、意識、收縮壓、心率、呼吸頻率項目的評估，加以吸氧、血氧飽和度兩個項目所產生的改良評分法——NEWS，在急診死亡率、ICU入住率、心源性猝死率、序貫器官衰竭等方面有著非常高的靈敏性與特異性，其在危重疾病輕重程度及患者預后方面有著非常高的臨床指導價值，但是由于對儀器檢測結果的過分依賴以及患者的特殊情況，NEWS評分法所收集的數據可能存在誤差，這導致其存在一定假陽性率，并且此方法適用于16歲以上急診患者，大部分兒科患者及一些膚色異常、橈動脈搏動無法檢測的患者則無法使用此方法。

1.4.4 鎮痛泵總消耗量 術后由不知分組情況人員記錄患者24 h 內鎮痛泵總消耗量。

1.4.5 疼痛評分 術后1～48 h 評估兩組患者各時間段靜息和活動狀態下視覺模擬評分（visual analos scale, VAS），總分0～10 分，患者根據自身感受進行判斷，1～3 分為不影響睡眠及休息的輕度疼痛；4～6 分為影響睡眠及休息的中度疼痛；7～10 分為難以忍受的劇痛。

1.4.6 免疫功能 采集兩組患者術前及術后24 h肘靜脈血2 mL，抗凝，將CD3 FITC/CD8 PE/CD4 APC抗體15 μL 加入流式管，并加入5 μL EDTA 抗凝血，混勻后室溫孵育30 min，10 倍稀釋加入450 μL 免洗溶血素（美國BD 公司），室溫孵育15 min，充分溶血，用流式細胞儀（杭州艾森生物有限公司，型號：Novo Cyte D2040R）檢測T 細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）水平，并計算CD4+/CD8+比值。

1.4.7 不良反應及止痛藥應用 記錄兩組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、眩暈、心動過緩、皮膚瘙癢、下肢神經阻滯等不良反應發生情況和止痛藥應用情況。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組與對照組瑞芬太尼用量、術后首次排氣和排便時間比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組瑞芬太尼用量、術后首次排氣和排便時間均低于對照組。觀察組與對照組手術時間和麻醉時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較 （n =40， ±s）

表1 兩組圍手術期指標比較 （n =40， ±s）

組別手術時間/min 麻醉時間/min 瑞芬太尼用量/μg 術后首次排氣時間/h 術后首次排便時間/h觀察組對照組t 值P 值118.57±25.43 122.89±20.52 0.836 0.406 119.82±24.64 120.82±22.86 0.188 0.851 735.52±25.83 756.14±26.94 5.189 0.000 43.54±12.74 54.12±15.82 3.294 0.002 65.21±15.34 73.14±17.43 2.160 0.034

2.2 兩組不同時間點血壓和心率的變化

觀察組與對照組T0、T1、T2、T3的SBP、DBP、HR水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點SBP、DBP、HR 水平比較，差異均有統計學意義（F=22.396、15.403 和7.676，均P=0.000）；②觀察組與對照組SBP、DBP、HR 水平比較，差異均有統計學意義（F=44.528、21.176 和21.683，均P=0.000）；③兩組SBP、DBP、HR 變化趨勢比較，差異均有統計學意義（F=38.764、19.075 和12.840，均P=0.000）。見表2。

表2 兩組不同時間點的血壓和心率比較 （n =40， ±s）

表2 兩組不同時間點的血壓和心率比較 （n =40， ±s）

注：①與T0比較，P ＜0.05； ②與T1比較，P ＜0.05； ③與T2比較，P ＜0.05。

組別SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次/min）T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3觀察組T0 128.34±13.24 T0 80.22±9.54 T0 88.93±9.87 75.25±7.47①126.24±11.15 121.28±9.62①123.18±10.32 79.53±9.24 72.24±8.65①②75.18±9.18 79.34±8.25①78.46±7.35①對照組130.22±13.54 82.42±9.13 89.26±9.23 71.32±7.22①120.34±10.53①106.34±11.14①②112.44±11.13①②③73.35±9.14①67.25±8.32①②70.56±8.76①73.35±8.24①71.25±7.43①

2.3 兩組術后睡眠質量比較

觀察組主觀睡眠質量評分為（6.13±1.54）分，對照組為（2.52±0.57）分，經t檢驗，差異有統計學意義（t=13.904，P=0.000）；觀察組主觀睡眠質量評分高于對照組。

2.4 兩組術后24 h內鎮痛泵總消耗量比較

觀察組24 h 內鎮痛泵總消耗量為（50.44±1.54）mL，對照組為（55.31±1.96）mL，經t檢驗，差異有統計學意義（t=12.357，P=0.000）；觀察組24 h 內鎮痛泵總消耗量小于對照組。

2.5 兩組術后VAS評分比較

觀察組與對照組術后1、6、12 和24 h 的靜息、活動狀態下VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點靜息、活動狀態下VAS 評分比較，差異均有統計學意義（F=14.635 和20.754，均P=0.000）；②觀察組與對照組靜息、活動狀態下VAS 評分比較，差異均有統計學意義（F=48.432 和51.267，均P=0.000）；③兩組靜息、活動狀態下VAS評分變化趨勢比較，差異均有統計學意義（F=18.416 和22.763，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組不同時間點靜息、活動狀態下VAS評分比較 （n =40， 分， ±s）

表3 兩組不同時間點靜息、活動狀態下VAS評分比較 （n =40， 分， ±s）

組別靜息時VAS評分活動時VAS評分觀察組術后1 h 3.14±0.25術后6 h 2.86±0.28術后12 h 1.97±0.22術后24 h 1.75±0.24術后48 h 1.55±0.23術后1 h 3.31±0.29術后6 h 3.38±0.33術后12 h 2.85±0.28術后24 h 2.51±0.27術后48 h 2.34±0.27對照組3.35±0.35 3.01±0.32 2.56±0.31 1.92±0.21 1.62±0.25 3.59±0.32 4.49±0.41 4.30±0.34 3.86±0.33 2.45±0.26

2.6 兩組手術前后免疫功能的變化

兩組手術前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的下降程度小于對照組。見表4。

表4 兩組手術前后免疫功能的差值比較 （n =40， ±s）

組別CD3+差值/%CD4+差值/%CD8+差值/%CD4+/CD8+差值觀察組對照組t 值P 值-11.21±2.43-23.33±3.12 19.383 0.000-8.53±1.03-17.67±2.37 22.370 0.000-4.02±0.76-5.94±1.21 8.498 0.000-0.11±0.03-0.35±0.08 17.766 0.000

2.7 兩組不良反應及止痛藥應用情況比較

觀察組與對照組不良反應總發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.713，P=0.030）；觀察組不良反應總發生率低于對照組。觀察組術后應用止痛藥8 例（20.00%），對照組18 例（45.00%），經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=5.698，P=0.017）；觀察組術后止痛藥應用率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應比較 [n =40， 例（%）]

3 討論

腹腔鏡結直腸手術是成熟的手術方式之一，雖然對患者創傷較小，但術中氣腹對腹膜、膈神經牽拉，二氧化碳在腹腔內擴散等都有可能引起嚴重術后疼痛，影響患者術后早期康復[9]。而術后進行常規鎮痛，特別是靜脈鎮痛會引發一些并發癥，影響患者術后意識恢復，或產生呼吸抑制，對患者產生不良影響[10]。區域神經阻滯通常是多種模式鎮痛聯合應用，可有效緩解機體應激、降低疼痛，術后恢復較快。有研究表明，在超聲引導下實施區域神經阻滯，避免盲穿引起的腹內臟器損傷和穿破腹壁傷等發生，在保障穿刺成功、安全的同時，可提高藥物注入精度和擴散方向，使神經阻滯達到較理想的效果[11]。超聲引導下QLB 和TAPB 是腹腔鏡手術中2 種區域阻滯方式，QLB 是通過對腹部皮側支神經阻滯，發揮鎮痛效果；而TAPB是對腹壁神經產生阻滯作用，實現鎮痛效果[12]。關于2 種區域阻滯方式鎮痛效果的優劣目前仍無統一定論，有學者認為2 種阻滯方式鎮痛效果相當[13]；也有學者認為超聲引導下QLB 鎮痛效果優于TAPB[14]。

本研究結果顯示，觀察組患者瑞芬太尼用量、術后首次排氣和排便時間、術后24 h 內鎮痛泵總消耗量均少于對照組，且觀察組術后1、6、12、24 h 靜息和活動狀態下VAS 評分均低于對照組，提示超聲引導下QLB有良好的鎮痛效果，有效減少了術中麻醉藥物用量，促進患者早期胃腸道功能恢復。腰方肌外側緣的TLF是貫穿腹橫肌平面和椎旁間隙的重要結構。DAM等[15]研究表明，TLF 內注入染料可擴散至胸段椎旁間隙，聚集在脊神經和交感神經周圍。超聲引導下QLB是一種新型阻滯技術，行QLB 時局麻藥物可能通過TLF 擴散至椎旁間隙，產生類似椎旁神經阻滯，比TAPB 阻滯范圍更廣。TLF 內包含脊神經分支和交感神經，并富含調節自主神經功能和調控疼痛的感受器，局麻直接作用于TLF 是QLB 產生作用主要原因[16-17]。有報道稱，QLB 中局麻藥物通過TLF 擴散至椎旁間隙，不僅可阻滯腹壁神經，減輕軀體疼痛，還可能阻滯部分交感干，緩解內臟痛，并長時間持續鎮痛，有利于患者早期恢復運動[18]；也有研究顯示，QLB 削弱內臟痛可能是因為TLF 內有富集交感神經網，局麻藥物擴散對其產生作用而緩解內臟痛[19]。另有研究表明，單次羅哌卡因20 mL 的QLB 阻滯范圍可達T7～T12，持續時間長達24 h，比TAPB 阻滯范圍更廣，持續時間更長[20]。陳慧娟等[21]研究發現，QLB 聯合全身麻醉可明顯縮短腹腔鏡膽囊切除術患者術后胃腸道功能恢復時間，與本研究結果相似。上述研究表明QLB用于術后鎮痛，持續時間較TAPB 長，術中麻醉藥物用量減少，使患者術后早期胃腸道功能恢復更快。

本研究結果顯示，兩組患者SBP、DBP、HR 水平在組間、時間及交互作用方面比較，差異均有統計學意義，且觀察組患者麻醉后上述指標波動幅度均較對照組小，提示超聲引導下QLB 相較于TAPB，能夠維持血流動力學穩定，減輕患者應激反應，對患者生命體征影響較小，利于維持機體內環境穩定，便于手術安全、順利進行。QLB 中局麻藥物擴散可沿TLF阻斷低位脊神經，獲得更好的鎮痛效果，減少疼痛帶來的刺激，減少腎上腺素等的分泌，維持血壓穩定；同時TLF 中所含神經和血管較多，支配神經感受器較多，可引起血管強烈收縮，QLB 可通過阻滯椎旁和TLF 的交感神經，抑制茶酚胺釋放，減輕血管收縮，維持術中血流動力學穩定，降低對心腦血管的不良影響[22-23]。賈佳等[24]研究發現，超聲引導下QLB 相較于TAPB，可通過有效鎮痛維持穩定的血流動力學，與本研究結果相似。臨床研究發現，手術患者經常出現睡眠障礙，術后第一晚出現睡眠障礙和不同程度睡眠剝奪患者高達80%，睡眠障礙可導致深度交感神經激活、血流動力學不穩定和低氧血癥，也可引起患者情緒不穩、煩躁、注意力下降[25-26]。術后睡眠障礙因素較多，主要包括阿片類藥物使用、疼痛、術前負性情緒和環境因素等，雖然阿片類藥物使用與術后患者睡眠障礙有關，但有報道發現，疼痛是常見術后睡眠障礙原因，在腹部手術患者發生術后睡眠障礙中發揮重要作用[27]。本研究結果表明，超聲引導下QLB 可明顯改善患者術后睡眠質量。OUYANG等[28]通過監測BIS 發現，超聲引導下星狀神經阻滯可明顯改善肺葉切除患者術后睡眠質量；李松澤等[29]研究發現，超聲引導下股神經阻滯相較于硬膜外麻醉，可有效提高下肢骨科手術患者術后睡眠質量。以上研究均證實超聲引導下區域神經阻滯在改善患者術后睡眠質量上有顯著效果，而本研究中觀察組術后睡眠質量改善更明顯可能與QLB 阻滯范圍較廣，鎮痛效果更好，持續時間較長等有關。

本研究結果顯示，兩組患者術后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均有下降，但觀察組下降程度小于對照組，提示超聲引導下QLB 可有效減輕機體免疫抑制。手術創傷會導致患者體內免疫功能紊亂，其中T 細胞免疫作為人體免疫系統的一部分，當其亞群細胞CD8+水平過高，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值降低時，提示機體細胞免疫平衡被破壞[30]。從本研究結果來看，QLB 可有效減輕術后機體免疫抑制，其原因可能是機體的疼痛反應主要由疼痛傳入神經，以及炎癥因子釋放來實現，而QLB 可減輕或阻斷刺激性損害傳入中樞，從而減輕圍手術期細胞免疫損傷[31]。ZHANG 等[32]研究顯示，胸椎旁阻滯相較于單純全身麻醉對免疫功能的影響更小，可加快術后康復進程。呂海等[33]研究發現，超聲引導下QLB 可顯著改善腹腔鏡術后患者免疫功能。以上研究結果與本研究結果相似。另外，本研究中觀察組不良反應總發生率和術后止痛藥應用率均低于對照組，提示超聲引導下QLB 是一項安全有效的麻醉技術，與馮艷坤等[34]研究結果相符。其原因可能是QLB 中局麻藥物更易浸潤至腹橫肌及胸段椎旁間隙，且穿刺位置表淺，降低了刺入腹腔和腸管風險，安全性較高；同時QLB有效鎮痛可減少術中和術后鎮痛藥物使用量，減少藥物對胃腸道的干擾，降低惡心嘔吐的發生率，使患者術后平穩清醒，逐漸恢復胃腸道功能[35]。

既往有研究表明，TAPB 用于腹部手術鎮痛效果與QLB 基本相當[36]，而本研究結果表明QLB 鎮痛效果優于TAPB，可能與本研究樣本量較少、納入樣本差異有關，故后續需擴大樣本量，進一步驗證本研究結果。另外本研究中神經阻滯均為單次注射，連續QLB 在術后鎮痛時效是否優于TAPB 還有待進一步研究。

綜上所述，超聲引導下QLB 用于腹腔鏡結直腸手術患者，可減少麻醉藥物用量，促進患者胃腸道功能早期恢復，同時良好的鎮痛效果可減輕術后疼痛程度，維持血流動力學穩定，改善睡眠質量，緩解機體免疫抑制，安全性較高。