胸痹心痛熱毒血瘀證血管病變及相關特征分析

姚美丹， 李雨， 黃尉威， 冼紹祥， 王盧曦， 陳潔

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；3.華中科技大學協和深圳醫院，廣東深圳 518000）

心血管疾病已成為我國城鄉居民的首要死亡原因。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）簡稱冠心病，是心血管疾病的一大病種，其病死率仍在逐年增加[1]。不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris，UA）是冠心病的一種嚴重類型，但其臨床癥狀特異性不強，容易漏診、誤診而錯過最佳治療時機。冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，是判斷冠狀動脈狹窄程度并指導介入治療策略的基本手段[2-3]，但因其有創性和治療費用高的緣故，導致患者的依從性偏低[4]。因此，有必要探索與冠心病危險程度明確關聯且又簡便易得的指標，以指導臨床治療。前期研究[5]提示，血脂異常、熱毒、頸動脈超聲指標的右頸動脈內膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）增厚，是冠狀動脈狹窄的影響因素。動脈粥樣硬化有著共同的危險因素、發病機制和病理基礎，頸動脈超聲監測具有操作簡便、無創、可重復性等特征，其主要指標IMT及頸動脈斑塊在冠心病及心血管事件預測方面具有顯著的臨床意義[6]。

冠心病在中醫學中屬于“胸痹心痛”“真心痛”“厥心痛”的范疇。古今醫案[7]及多數中醫名家[8]認為，心脈瘀阻是冠心病病理基礎，痰瘀蘊久化熱，釀生毒邪，是冠心病的中醫變證，也是發生心血管事件的關鍵[9]。楊棟[10]的辨證規律總結也提示，熱毒血瘀證是冠心病不穩定型心絞痛的最常見證型。中醫診療注重未病先防、既病防變，現代醫學也提倡早期有效地進行識別和預防，以防止疾病的發生、發展。因此，抓住中醫熱毒血瘀證的辨證特征與冠狀動脈（簡稱冠脈）血管病變、頸動脈血管病變的相關指標，更有效、早期、準確地識別冠心病病情變化，將有助于進一步改善遠期預后、減少心血管不良事件的發生。基于此，本研究擬探討胸痹心痛熱毒血瘀證的血管病變及相關特征，為基于中醫熱毒血瘀證辨證特征的早期識別提供客觀依據。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組基于橫斷面研究，回顧性分析2021 年8～10 月期間中醫診斷為胸痹心痛且入院在廣州中醫藥大學第一附屬醫院心內科行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）檢查的患者，共221例。根據中醫辨證分型情況將患者分為熱毒血瘀證154 例和非熱毒血瘀證67 例。依據患者的原始病歷記錄和心內科導管室的造影資料，回顧性分析中醫證候特征及相關因素。

1.2 診斷標準胸痹心痛的診斷標準參照王永炎等主編、上?？茖W技術出版社出版的《實用中醫內科學》[11]。熱毒血瘀證的辨證標準參考國家中醫藥管理局2002 年頒布的《24 個專業105 個病種中醫診療方案》[12]制定。主癥：胸悶痛，苔黃膩。次癥：①胸灼痛，便秘，煩躁，脈數、滑；②胸痛明顯，痛有定處，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。主癥必備，次癥①和（或）②中各兼一癥即可診斷。

1.3 納入標準①根據患者臨床癥狀及存在心肌缺血證據，參照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[3]中對經皮冠狀動脈介入治療（PCI）推薦意見入組，并順利完成CAG 檢查；②符合中醫胸痹心痛的診斷標準；③年齡在18 歲以上，性別不限；④臨床資料收集完整的患者。

1.4 排除標準①存在CAG 檢查禁忌癥的患者；②具有冠狀動脈搭橋手術史的患者；③患有嚴重心臟瓣膜病、重癥心肌炎的患者；④存在肝腎功能不全的患者；⑤存在難以控制的嚴重感染患者；⑥患有血液系統疾病、嚴重的內分泌系統疾病和惡性腫瘤的患者；⑦臨床資料收集不完整的患者。

1.5 研究方法221 例入選病例均具有完整住院病歷資料和CAG 影像學資料，所有中醫辨證診斷和中醫辨證錄入由1名高年資主治醫師完成，辨證結果的最終確定由1名副主任醫師以上職稱醫師復核分析完成。辨證資料、臨床檢驗以距離CAG 最近一次資料為準，心臟及頸動脈超聲采集均以病例出院前的結果為準。

1.5.1 一般情況 一般情況包括患者的性別、年齡、血壓、吸煙史、飲酒史以及合并血脂異常、糖尿病、高血壓病、心力衰竭、心房纖顫、腦血管疾病情況等，其中冠心病根據《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》，分為穩定型心絞痛（SA）、不穩定型心絞痛（UA）、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

1.5.2 相關臨床檢驗指標 臨床檢驗指標主要包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、B 型鈉尿肽（BNP）、血清尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、體質量指數（BMI）等。

1.5.3 冠脈狹窄評分及嚴重程度分級 CAG檢查均由心內科導管室中級及以上職稱醫師行Judkins法、多體位下完成，并由2名副主任醫師及以上職稱醫師共同評估造影結果并進行診斷，主要觀察分支包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈等，選擇狹窄最嚴重的分支進行定量分析，通過視覺評估造影中冠脈直徑狹窄的百分比來確定，并按照Gensini 評分法[13]進行評分。根據各段狹窄程度減去測值循環乘以權重系數相加之和即為最終得分，并根據Gensini 評分情況對患者的冠脈病變嚴重程度進行分級，0 分為正常，1～20 分為輕度狹窄，21～50 分為中度狹窄，大于50 分為重度狹窄。

1.5.4 頸動脈超聲及超聲心動圖檢查 由超聲診斷科兩名主治以上醫生在超聲醫師工作站提取資料。頸動脈超聲記錄左IMT、右IMT及斑塊，以頸動脈分叉處內膜和中膜的厚度≥1.0 mm 作為內中膜增厚的標準，局部IMT ≥1.5 mm 或者大于周邊內中膜厚度的50%定義為斑塊形成[14]。超聲心動圖根據《中國成年人超聲心動圖檢查測量指南》[15]在胸骨旁左室長軸切面采用M 型或二維切面進行測量：二尖瓣瓣尖水平記錄左心室舒張末期內徑（LVDd）、左心房收縮末期前后徑（LA），計算左心室射血分數（LVEF），一般采用Teichholz 法，同時評估則采用雙平面簡化Simpson 法。脈沖多普勒（PW）二尖瓣口水平記錄舒張期E 值，連續多普勒記錄三尖瓣反流壓差（PG），組織多普勒記錄二尖瓣側壁瓣環舒張期e’、a’值，并計算E/e’值。

1.6 數據提取與統計學分析

1.6.1 數據提取及質量控制 所有數據均來自患者的原始病歷記錄，造影資料由廣州中醫藥大學第一附屬醫院導管室數據庫中導入。病歷信息提取由中醫心血管內科研究生完成。為確保錄入數據的準確性，每份病歷數據由2名數據管理員獨立進行雙份錄入并進行數據一致性檢驗，對錄入不一致的數據通過核對原始記錄進行修正，直至數據準確無誤。設立2 名高年資醫師為數據質控員，負責監控病例收集進度，同時負責數據核查及數據質量控制。

1.6.2 統計學分析 應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；相關性檢驗采用Spearman或Pearson 相關性分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較表1 結果顯示：與非熱毒血瘀證比較，熱毒血瘀證男性患者發病率較高，吸煙比例較大，差異均有統計學意義（P＜0.01），且均與熱毒血瘀證呈正相關（r= 0.216，P= 0.001；r= 0.186，P= 0.006）；年齡及飲酒史的不同證型間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。冠心病類型分析中，熱毒血瘀證的不穩定型心絞痛、STEMI 和NSTEMI 比例較高，差異有統計學意義（P＜0.001），且與熱毒血瘀證呈正相關（r=0.418，P＜0.001）。合并相關危險因素分析，熱毒血瘀證發生血脂異常的比例較高，差異有統計學意義（P＜0.001），且與熱毒血瘀證呈正相關（r=0.266，P＜0.001）；發生心力衰竭的比例較低，差異有統計學意義（P＜0.001），且與熱毒血瘀證呈負相關（r=-0.289，P＜0.001）；熱毒血瘀證合并高血壓、糖尿病、心房纖顫、腦血管疾病、超重/肥胖的比例較高，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 胸痹心痛病熱毒血瘀證與非熱毒血瘀證人口學特征及相關疾病特征比較Table 1 Demographic characteristics and related disease characteristics of patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome [例（%）或±s]

表1 胸痹心痛病熱毒血瘀證與非熱毒血瘀證人口學特征及相關疾病特征比較Table 1 Demographic characteristics and related disease characteristics of patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome [例（%）或±s]

注：△：23例數據缺失；r值：正數表示正相關，負數表示負相關。①P＜0.01，組間比較

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2. 2 相關體征及理化指標比較表2 結果顯示：熱毒血瘀證與非熱毒血瘀證患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。相關危險因素分析提示，熱毒血瘀證與非熱毒血瘀證患者的HbA1c、FBS、LDL-C、TC、UA、BNP 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與非熱毒血瘀證比較，熱毒血瘀證患者的TG、CK-MB水平較高，差異均有統計學意義（P＜0.01），且均與熱毒血瘀證呈正相關（r= 0.167，P= 0.014；r= 0.193，P= 0.009），HDL-C 水平較低，差異有統計學意義（P＜0.01），且與熱毒血瘀呈負相關（r=-0.136，P= 0.046）；熱毒血瘀證患者的BMI及血中Hcy水平均較非熱毒血瘀證高，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 胸痹心痛熱毒血瘀證與非熱毒血瘀證相關體征及理化指標比較Table 2 The related signs and physicochemical indicators in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome（±s）

表2 胸痹心痛熱毒血瘀證與非熱毒血瘀證相關體征及理化指標比較Table 2 The related signs and physicochemical indicators in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome（±s）

注：r值：正數表示正相關，負數表示負相關。①P＜0.01，與非熱毒血瘀證比較

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2.3 冠脈狹窄Gensini 評分及狹窄程度分布情況比較表3結果顯示：與非熱毒血瘀證比較，熱毒血瘀證患者的冠脈狹窄Gensini 評分顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.01），且與熱毒血瘀證呈正相關（r=0.227，P=0.001）；而在冠脈狹窄程度分布方面，熱毒血瘀證患者以中重度狹窄為主，占54.55%（84/154），非熱毒血瘀證患者以正常或輕度狹窄為主，占76.12%（51/67），差異有統計學意義（P＜0.01），且與熱毒血瘀證呈正相關（r= 0.320，P＜0.001）。

表3 胸痹心痛熱毒血瘀證與非熱毒血瘀證冠狀動脈狹窄Gensini 評分及狹窄程度分布情況比較Table 3 The distribution of coronary artery Gensini score and stenosis degree in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndromesyndrome[例（%）或±s]

表3 胸痹心痛熱毒血瘀證與非熱毒血瘀證冠狀動脈狹窄Gensini 評分及狹窄程度分布情況比較Table 3 The distribution of coronary artery Gensini score and stenosis degree in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndromesyndrome[例（%）或±s]

注：r值：正數表示正相關，負數表示負相關。①P＜0.01，組間比較

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2.4 心臟超聲指標比較表4 結果顯示：超聲心動圖的心臟結構及功能指標分析提示，與非熱毒血瘀證比較，熱毒血瘀證LVDd、LA 增大及PG 升高比例較多，左室收縮功能指標LVEF偏高，左室舒張功能指標e’、E/e’偏低，但差異均無統計學意義（P＞0.05），也均未提示其與證型有相關性（P＞0.05）。

表4 胸痹心痛熱毒血瘀證與非熱毒血瘀證心臟超聲指標比較Table 4 Cardiac ultrasonography parameters in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome[例（%）或±s]

表4 胸痹心痛熱毒血瘀證與非熱毒血瘀證心臟超聲指標比較Table 4 Cardiac ultrasonography parameters in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome[例（%）或±s]

注：r值：正數表示正相關，負數表示負相關

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2.5 頸動脈超聲指標比較表5 結果顯示：頸動脈超聲指標分析提示，與非熱毒血瘀證比較，熱毒血瘀證患者的左側及右側頸動脈IMT 均增厚，差異均有統計學意義（P＜0.01），且均與熱毒血瘀證呈正相關（r= 0.269，P= 0.001；r= 0.205，P=0.015）。在斑塊分布方面，熱毒血瘀證患者存在斑塊的比例為79.79%（75/94），高于非熱毒血瘀證的57.78%（26/45），差異有統計學意義（P＜0.01），但未提示其與證型有相關性（P＞0.05）。

表5 胸痹心痛熱毒血瘀證與非熱毒血瘀證頸動脈超聲指標比較Table 5 The carotid ultrasonography indicators of IMT and plaque in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome[例（%）或±s]

表5 胸痹心痛熱毒血瘀證與非熱毒血瘀證頸動脈超聲指標比較Table 5 The carotid ultrasonography indicators of IMT and plaque in patients with chest qi-blockage and heart pain of heat-toxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome[例（%）或±s]

注：r值：正數表示正相關，負數表示負相關。①P＜0.01，與非熱毒血瘀證比較

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2.6 相關性分析結果上述各項指標與熱毒血瘀證的相關性分析結果見圖1。

圖1 相關性分析結果Figure 1 Correlation analysis of related factors in patients with chest qi-blockage and heart pain of heattoxin and blood-stasis syndrome and non-heat-toxin and blood-stasis syndrome

3 討論

3.1 熱毒血瘀是胸痹心痛之急重證國醫大師陳可冀院士團隊[16]提出“瘀毒”是動脈粥樣硬化易損斑塊形成和破裂的主要病機。岐黃學者冼紹祥教授認為熱毒血瘀是胸痹心痛之急重證，也是臨床冠心病患者發生心血管事件的重要病機?；诠谛牟√卣?，本研究結果發現，熱毒血瘀證患者發生不穩定性心絞痛（UA）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）及非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的比例較高，占77.62%（118/154），差異有統計學意義（P＜0.001），且該證型與冠心病心血管事件的發生具有高度相關性（r=0.418，P＜0.001）。心肌標志物肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）作為評估急性冠脈綜合征的陽性指標[17]，熱毒血瘀證患者的CK-MB水平升高（P＜0.01），并且與熱毒血瘀證呈正相關（r=0.193，P=0.009）。冠脈狹窄程度分級及冠脈狹窄Gensini 評分是冠心病診斷及評估病情惡化的重要指標。本研究結果表明，熱毒血瘀證患者的冠脈狹窄以中重度為主，占54.55%（84/154），非熱毒血瘀證患者以正常或輕度狹窄為主，占76.12%（51/67），差異有統計學意義（P＜0.01），且與熱毒血瘀證呈正相關（r=0.320，P＜0.001）；熱毒血瘀證患者的冠脈狹窄Gensini 評分較非熱毒血瘀證顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.01），且與熱毒血瘀證呈正相關（r=0.227，P=0.001）。進一步提示了熱毒血瘀證是胸痹心痛之急重證，臨床醫生辨證診斷時應高度重視，及時干預。

3.2 胸痹心痛重在已病防變冼紹祥教授將胸痹心痛病的病理過程發展歸納為“濁”“結”“閉”。或因膏粱厚味、情志勞逸，或因年老體衰，元氣不足，損傷脾氣，脾失健運，水濕不化，聚而為痰，積久滲入脈中，血為之濁，此為“濁”的階段。國醫大師周學文提出痰濁為脂質成分的觀點[18]。該階段理化指標可見血脂異常，臨床上可出現肥胖、頭重、納差、口渴不欲飲、舌苔厚膩、脈滑等。如不及時調攝，痰濁內蘊，氣機升降失常，血行瘀滯，“痰挾瘀血，遂成窼巢”（《丹溪心法》），壅塞脈道，于動脈內生窠囊，此為“結”階段，臨床上常見動脈粥樣硬化斑塊。脈為血之府，脈管是一個相對密閉、如環無端、自我銜接的管道系統，由于共同的病理因素作用，可在全身或局部動脈出現粥樣硬化斑塊，臨床上可見胸痛固定、數分鐘或休息后可以緩解，頭重痛、乏力、舌暗紅、苔膩或垢膩、脈弦滑或弦緊。痰瘀致窠，日久蘊而化熱，釀生毒邪；或情志失調，五志化火，灼傷心脈，血脈閉阻，心脈失養，而發為“閉”，也是熱毒血瘀階段。此階段臨床上常見冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，發生心血管事件[19]。該階段突出了毒邪的特征，表現為起病急驟、病勢酷烈、兇險多變等特點，臨床上可見胸痛劇烈、難以緩解、持續時間長以及心悸、心煩易怒、失眠、大便干結、小便黃或黃濁，舌暗紅或紫絳、苔黃膩或垢膩，脈弦滑或弦緊而數。本研究結果提示了熱毒血瘀證與“濁”階段之血脂異常呈正相關，與“結”階段之動脈粥樣硬化指標左、右頸動脈內膜中層厚度（IMT）具有相關性。提示熱毒血瘀證與“濁”“結”相關，是其發生發展到一定程度的變化特征。因此，在冠心病的疾病發生發展過程中，應抓住特征，已病防變。

3.3 抓住血管及相關指標特征，診病于微本研究結果提示，胸痹心痛熱毒血瘀證與冠脈狹窄程度及左、右側頸動脈IMT 等血管病變相關，相關系數分別為0.320、0.269、0.205（P＜0.001），與男性、吸煙、血脂異常、肌酸激酶同工酶（CK-MB）具有一定相關性，相關系數分別為0.216、0.186、0.266、0.193（P＜0.01）。由此可見，熱毒血瘀證的辨證特征與冠脈狹窄程度、左側頸動脈IMT、右側頸動脈IMT、男性、吸煙、血脂異常、CK-MB 等有關。在血管病變變化的判斷上，冠脈造影是診斷冠心病的金標準，但難以反復、定期檢查。中醫認為，脈為血之府，脈管是一個相對密閉、如環無端、自我銜接的管道系統，血脈病變的發生發展應該具有同步性，現代醫學頸動脈超聲檢測IMT增加和頸動脈斑塊的存在是公認的心血管疾病的預測因子[20]，可考慮作為胸痹心痛熱毒血瘀證辨證及病情變化的特征性指標。

本研究還對心臟結構及功能進行評估，結果提示熱毒血瘀證心臟超聲提示左室舒張末期內徑（LVDd）、左室射血分數（LVEF）未見顯著性差異（P＞0.05），心衰指標B 型鈉尿肽（BNP）兩證間比較，差異也無統計學意義（P＞0.05），考慮本研究納入的研究對象為進行冠脈造影的胸痹心痛患者，大部分在時間窗已及時行手術干預，能有效開通血管、改善預后，故對于心室重塑及功能影響不大；同時，由于本研究為回顧性分析，納入圍手術期心臟超聲及BNP 等評價指標，觀察周期存在一定的局限性。

綜上所述，胸痹心痛熱毒血瘀證大多處于不穩定階段，冠脈及頸動脈血管病變均較嚴重，對該證型患者應高度注意變證的發生；同時，該證的發生與男性、吸煙、血脂異常、CK-MB 等有關，臨證時應抓住中醫熱毒血瘀證的辨證特征，診病于微，已病防變。