國醫大師熊繼柏辨治無功能性垂體微腺瘤經驗

莫謙， 關藝美， 鄧聰

（1.廣州中醫藥大學第八臨床醫學院，廣東佛山 528000；2.佛山市中醫院針灸科，廣東佛山 528000）

垂體腺瘤（pituitary adenomas，PAs）是指起源于垂體前葉內分泌細胞的腫瘤，為常見的顱內良性腫瘤之一，其中直徑小于10 mm的稱為垂體微腺瘤，根據其是否過度分泌垂體前葉激素可分為功能性垂體微腺瘤和無功能性垂體微腺瘤（nonfunctional pituitary microadenomas，NFPMAs）[1]。近年來，垂體腺瘤的發病率不斷升高[2]。一項普通人群放射影像學及死亡人群尸檢的抽樣研究顯示，垂體腺瘤的實際發病率可能遠高于目前最新流行病學數據顯示的77.6/10 萬人，而無功能性垂體微腺瘤約占全部垂體腺瘤的15%～55%[3-4]。此外，相較于成人，兒童垂體腺瘤更具侵襲性、更易造成激素紊亂，且更難治愈[5]。有關垂體腺瘤的診療方案目前仍在不斷完善中，治療方式包括手術治療、藥物治療、放射治療（簡稱放療）等[6-8]。手術存在并發癥多、術后5年內復發率高等不足，尤其是侵襲性垂體腺瘤的完整切除對神經外科醫生來說目前仍是一大挑戰[6]。放射治療更多應用于外科手術后殘余腫瘤的治療。放療可造成不可逆的垂體功能減退[7]，故而放療患者需要接受終身的定期內分泌激素檢測以評估垂體功能狀態，且放療具有誘發顱內惡性腫瘤、影響長期存活率等副作用的風險。有關垂體腺瘤的藥物治療雖多有臨床報道，但這些藥物的有效性證據仍不能確定[8]。

無癥狀的垂體腺瘤的治療以臨床觀察為主，并建議患者于確診后第1、2、5 年行磁共振成像（MRI）影像學及垂體激素檢查，用以評估是否需要開展其他確切的治療手段[9]。無功能性垂體微腺瘤一般無明顯分泌障礙癥狀，由于瘤體較小，也較少出現占位性改變。但既往有無功能性垂體微腺瘤惡變為垂體癌的報道[10]，且當腫瘤壓迫垂體后葉或下丘腦時，易出現多飲、多尿、反復口渴等癥狀[11]，對患者的生活質量存在長期影響。由于無功能性垂體微腺瘤的臨床表現不具明顯特征性，故易致誤診漏診[12]，且目前缺乏規范診療。積極探索無功能性垂體微腺瘤的現代診斷及篩查技術，完善中西醫治療手段，對預防無功能性垂體微腺瘤向大腺瘤進展、改善垂體腺瘤的預后及提高患者生活質量有著重要的臨床意義。

國醫大師熊繼柏（以下尊稱“熊老”）從事中醫臨床50 余年，通曉中醫經典，熟諳方藥，臨證善于辨證施治，因證選方，因方用藥，是國內外著名的中醫專家。熊老對診治疑難雜癥有獨到見解。中醫古籍中并無“垂體腺瘤”病名，根據其相關癥狀可歸于中醫學“頭痛”“眩暈”“消渴”“月經延后”“崩漏”等范疇。熊老認為，陰虛內燥為無功能性垂體微腺瘤患者的基本病機，并針對無功能性垂體微腺瘤提出了“固本以正元”“祛邪以遏癥”“察常以達變”的診療思路，現將其運用純中藥治療無功能性垂體微腺瘤的臨證經驗整理如下。

1 垂體腺瘤的中醫辨治概況

中醫古籍中并無“垂體腺瘤”病名。但依其相關癥狀可歸于中醫學“頭痛”“眩暈”“消渴”“月經延后”“崩漏”“乳泣”“溢乳”“積聚”“青盲”等范疇。《黃帝內經》記載“瘤”為邪氣久留，內居其間致津液留滯而成，而《醫宗必讀》[13]則論述積聚的成因為“正氣不足，而后邪氣踞之”。現代中醫多認為垂體腺瘤的病機本質為本虛標實，與肝脾腎相關，尤以脾腎為主。其病機發展與轉歸主要為臟腑陰陽失調或氣血失和，致痰瘀水停，日久凝結而成瘤[14]。腎主先天，脾主后天。先天稟賦不足，腎精虧虛則腎陰陽失調；后天脾胃失養、肝氣郁結則致氣血津精虧虛或阻滯；若氣血不足，則經絡運行閉澀，津液痰濕聚積，凝血成瘀，痰瘀互結成瘤。垂體腺瘤病證特點為本虛標實，本虛以腎虛為主，標實以痰濁為主，故治療垂體腺瘤強調標本兼顧；若標緩則以補腎益精、調整陰陽為主；若標急則以軟堅消癥為主，輔以補虛[15-17]。

也有學者提出從垂體腺瘤為“新生物”的角度將其歸為“癥積”范疇，認為其主要病機為痰瘀互結，阻滯經絡[18]；治法多采用“活血祛瘀、散結消痰”[19]或以“軟堅散結、理氣祛痰”；用藥多以半夏、天南星、海藻、昆布、三棱、莪術等為主[20]。《難經·五十五難》曰：“故積者，五臟所生……積者，陰氣也，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有窮處。”但當無功能性垂體微腺瘤患者的瘤體尚未表現出占位效應時，患者通常并無頑固性頭痛、視野缺損等癥狀，此與《難經》所述“痛不離其部”“上下有終，左右有窮”尚有出入，故若籠統地將垂體腺瘤診斷為“癥積”可能有失偏頗。垂體腺瘤患者顱內有“新生物”為事實，但若治療只識其“痰”“瘀”等標，而不識其先、后天之“本虛”，則辨治易成本末倒置之誤。

目前現代醫學針對既不具有手術指征也不具有分泌功能異常的無功能性垂體微腺瘤多以臨床觀察為主，尚缺乏具體診療意見，故而難以在無功能性垂體微腺瘤發生病情變化時及時做出治療方案的選擇。鑒于此，在不斷提高垂體瘤的診斷及篩查技術的同時，進一步探索效果好、安全性高的治療手段以盡早干預無功能性垂體微腺瘤，對預防垂體腺瘤惡化、提高垂體腺瘤患者的生活質量及預后有著重要臨床意義。而基于中醫藥理論指導下的中醫或中西醫結合治療方式，能觀其脈證，靈活辨證施治；既往在該領域進行的積極嘗試并取得的較好效果，顯示中醫藥在診治無功能性垂體微腺瘤方面具有一定的前景。

2 熊繼柏辨治無功能性垂體微腺瘤的思路

熊老認為，無功能性垂體微腺瘤的基本病機為陰虛內燥，其辨治思路可分“固本以正元”“祛邪以遏癥”“察常以達變”三個層次，三個層次的治療思想既相互包含又各有側重，相輔相成。

2.1 固本以正元熊老認為，腎為先天之本，寓元陰元陽，主藏精，故腎精或元陰虧損的陰虛體質者最易罹患無功能性垂體微腺瘤。腎陰虧虛，虛火上燔則損心肺，虛火中擾則灼脾胃，形成內熱損傷臟腑之象。臨床表現為在上肺陰虧虛而易渴多飲，在中虛火灼胃則多食易饑，在下腎陰陽失衡則尿多難止。若癥狀以多飲多食多尿為主，則應將其歸于消渴類疾病進行辨治。《景岳全書》[21]云：“凡治消之法，最當先辨虛實……若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復，則病必自愈”。治療時應以益腎固元為主，兼顧養陰生津以針對陰虛內燥的基本病機。燥熱漸消，陰津得充，則臟腑得補。

2.2 祛邪以遏癥“抓主癥”也是熊老治療癥狀繁多、病機復雜的腫瘤等疑難雜病的重要思想。針對無占位性臨床表現的無功能性垂體微腺瘤患者，因患者無內分泌紊亂癥狀，故不宜采用溴隱亭、生長抑素等藥物治療。具體臨證時，需結合患者的Knosp分級，若患者的瘤體較小，未損及視神經和視交叉部位，且無頑固性頭痛，則不推薦手術治療。即在無影響患者生命體征的危急癥出現時，應擴大落腳點，識病機、抓主癥，治療圍繞最影響其生活質量的癥狀群入手。在治療無功能性垂體微腺瘤的全程中，前期予以益腎固本兼顧養陰清熱以遏其陰虛內燥的病機，中后期應繼續抓主癥。同時進一步結合患者體質、瘤體發展速度等資料完成階段性的辨證治療；緩解癥狀的同時需進一步穩定瘤體生長、預防惡變，提高患者中遠期的生活質量。

2.3 察常以達變有關無功能性垂體微腺瘤的中醫病因病機，多認為該病由先天稟賦不足、勞倦內傷等多種因素導致陰陽失衡，邪熱偏盛，以陰虛為本，邪熱為標，兩者互為因果。其中脾、腎、肝為主要病變臟腑，尤以腎為關鍵。熊老認為，脾、腎、肝三臟之間既互相影響又有所偏重。該病的病機復雜性提示病證中后期極易出現變證或并發癥，故而強調臨證時應見微知著、知常達變。久病則虛，病程日久，應關注氣陰之盈虛，及時補氣養陰生津，從而在抓主癥、遏病機的同時不至過度克伐。

3 驗案舉隅

患者姜某，男，8 歲，2018 年12 月23 日首診。患者家屬代訴：2017年10月29日查頭顱磁共振成像（MRI）提示垂體腺瘤。現癥見：多飲，多尿，尿多甚者無法控制，納差，無嘔吐，神疲，舌淡苔黃，脈細數。頭顱MRI 結果示：垂體柄局部小結節，性質待定，新生物？（大小約0.48 cm×0.90cm）。視野檢查結果示：雙眼視力、視野正常。垂體相關激素檢查未見明顯異常。

西醫診斷：垂體腺瘤；中醫診斷：消渴（肺腎陰虛證）。治法：益腎固元、養陰生津。予以二冬湯合菟絲子丸加味。處方用藥如下：天冬6 g，麥冬9 g，天花粉3 g，黃芩3 g，知母3 g，甘草1.5g，人參1.5 g，荷葉3 g，菟絲子9 g，茯苓、山藥、沙苑蒺藜、車前子、遠志各6 g，煅牡蠣3 g。共30 劑，每日1 劑。每劑藥煎煮前浸泡30 min左右，大火煮沸后轉文火煮60 min，濾出第一遍藥液后保留藥渣，如此煎煮第二次，每次煎取藥液約150 mL，將兩次藥液混合后均分為2份，于早晚飯后分服。

2019 年1 月17 日二診。患兒口干多飲癥狀減輕，夜尿5~6 次，夜寐不安，納食欠佳，大便尚可，舌紅，苔薄黃，脈細數。患者服藥后癥狀減輕，診療思路應屬可行，予以守方治療。繼續予以二冬湯合菟絲子丸加味，共30 劑，煎服法同前。次月復診（三診），上述癥狀嚴重程度同前，守方治療，劑數、煎服法同前。

2019 年3 月17 日四診。復查MRI 顯示垂體腺瘤減小（大小約0.42 cm×0.80 cm），癥見多飲、多尿，但熱象較初診已緩解。治法：固腎縮尿，養陰生津。方用二冬湯合縮泉丸加減。處方：天冬6 g，麥冬9 g，天花粉3 g，黃芩3 g，知母3 g，甘草1.5 g，人參1.5 g，荷葉3 g，烏藥5 g，益智仁15 g，懷山藥15 g，桑螵蛸20 g。共30 劑，每日1 劑，煎服法同前。此后患者每月按時復診，予以守方治療，癥狀逐漸好轉。

2019 年12 月15 日復診。患兒于12 月10 日復查頭顱MRI，報告顯示垂體瘤體積明顯減小（大小約0.33 cm × 0.60 cm）。藥后口干多飲、多尿諸癥皆有好轉，但偶有干嘔、乏力。治法：益氣養陰，補腎縮尿。方用生脈散合縮泉丸加味。處方：人參9 g，麥冬30 g，五味子5 g，烏藥5 g，益智仁15 g，懷山藥15 g，桑螵蛸20 g。共30劑，每日1劑。煎服法同前。

受新冠肺炎疫情影響，患者再次復診時間延至2021 年1 月27 日，此時患者垂體瘤癥狀未加重，自述未進行其他治療，癥狀以口干、尿頻為主；苔薄黃，脈細。患者后每月仍按時復診，予守法守方治療。

2021 年12 月8 日復診，述同年9 月26 日查頭顱MRI，結果提示：垂體的神經垂體及垂體柄未見明顯異常。其他復查項目未見明顯異常。現癥見：口干，尿頻但能控制，發育緩慢。治法：補腎益精，潤燥生津。方用生脈散合知柏地黃湯。處方：西洋參6 g，麥冬30 g，五味子5 g，黃柏6 g，知母10 g，熟地黃10 g，淮山藥10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，山茱萸肉10 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g。共30劑，每日1劑，煎服法同前。同時囑患者定期復查監測垂體及各項激素的變化。

按：本病案為兒童無功能性垂體微腺瘤，雖診治難度大，但熊老根據患者多飲、多尿、消瘦等癥狀，從消渴論治，取得良好效果。該患者年幼發病，熊老從益腎固元出發，同時考慮到陰虛易生燥熱，因此首診時從益腎、養陰立法，予二冬湯合菟絲子丸加減，兩方相合，則燥熱漸消，陰津得充，臟腑得補。2019 年3 月17 日復診時，患兒熱象已較首診緩解，說明陰虛病機基本控制。故熊老此時抓主癥，遏病機，治以固腎縮尿，以縮泉丸治療，縮泉丸的固精縮尿功效優于菟絲子丸。縮泉丸原用于治療膀胱虛寒證，全方藥性偏溫，但有二冬湯養陰清肺相配則不至過于溫燥而助長內熱。縮泉丸中的益智仁溫腎固精，桑螵蛸縮尿，烏藥散下焦之寒。諸藥收散有序，澀而不滯。患者于2019年12月15日復診時，出現干嘔、乏力等癥狀，此時病程日久，傷及氣陰，則適時將處方改用生脈散合縮泉丸加味，而生脈散益氣之力大于二冬湯。此后守法以生脈散益氣生津，以知柏地黃湯養陰清熱，兼顧養元，鞏固治療，擴大療效。整個療程中，熊老雖未直接以“軟堅祛痰，理氣破瘀”之法消散腦內痰瘀之結，但始終牢牢抓住主癥，兼顧并發癥；堅守益腎固元的基礎方，不失其機，故收效較佳。

4 小結

熊老中醫方藥知識精熟，用方范圍十分廣泛，在治療多種疑難雜癥方面有獨到見解。其中之妙，總不離熊老所強調的臨證要系統分辨虛實錯雜、臟腑關聯，以達到辨證精準；在治療方面要區分標本緩急、分步治療，以達到理想療效。其運用純中醫藥治療無功能性垂體微腺瘤的成功經驗，可為該病的診療提供思路，為預防無功能性垂體微腺瘤向大腺瘤進展、改善垂體腺瘤的預后及提高患者生活質量提供新的診療策略，同時也為中醫藥治療疑難雜癥提供了佐證。