嶺南醫家劉淵《醫學纂要》中風辨治探析

王岳銘， 張佛明， 陳凱佳

（1.廣州中醫藥大學基礎醫學院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

清代嶺南著名醫家劉淵，字圣泉，號伏龍山人，廣東博羅縣長寧鎮人。其撰寫的《醫學纂要》成書于清代乾隆四年（1739 年），全書按照《易經》卦象分類，共分為六集，即乾、元、亨、利、貞、吉，是一本綜合性醫著，內容涵蓋醫理醫論、治法方藥，全面系統地反映了疾病的辨治。

劉淵學術思想頗受明代醫家張景岳的影響，尤其是對中風的辨治?！夺t學纂要》所論中風為中醫廣義之中風，包括外風與內風。劉淵《醫學纂要》中風門中的理論基礎、治療原則的部分，引用了諸多張景岳的原文。秉承張景岳的觀點，劉淵認為，中風經絡之痰是因津血損傷而化生，中風離不開脾腎虛衰，中風之痰亦多關乎脾腎失常，中風用藥補虛不離肉桂與附子，并提出中風急癥的急救方法、中風不治癥的辨別等。此外，劉淵在張仲景傷寒六經之傳變理論的基礎上，闡述了中風的六經之辨，豐富了中風的辨治。劉淵將對于前賢的學習心得運用于臨證實踐中，并將其對經典的理解及諸多經方輯錄于《醫學纂要》中，對臨床有著較高的參考價值?，F對劉淵《醫學纂要》書中有關中風證治的內容進行整理，以期豐富中醫中風理論，對中風的中醫臨床治療提供借鑒。

1 中風辨治特色

1.1 從痰論治，調補脾腎

劉淵在《醫學纂要》中重視中風痰邪致病，并強調辨識疾病根本病機的重要性。劉淵認為，痰邪由人體之精血所化生。《醫學纂要》曰：“凡經絡之痰，蓋即津血之所化也”[1]101。這一論述實際出自張景岳的論經絡痰邪[2]。中醫認為，營衛調和，血氣自榮，則無痰可生。當元陽虧虛，神機衰敗，水中無氣，失去了氣的推動作用，則痰涎叢生。若津血損傷，元氣越發衰竭，一味攻伐而不從根本論治，痰盛之況只會愈發嚴重。因此，在治療中風時要注意辨別痰邪生成的根本病機，使用治痰藥如滾痰丸、清氣化痰丸等的前提為人體元氣未傷。

另一方面，痰邪的化生實為脾腎虛衰?！夺t學纂要》 曰：“凡非風之多痰者，悉由中虛而然?！煜轮畬嵦禑o幾，而痰之宜伐者亦無幾”[1]100。該論述源自張景岳的論痰之本[2]?！胺秋L”一詞出自張景岳的“非風”之說。劉淵在中風門中提出：“茍能明此，即謂之中風也可，謂之非風也亦可，謂之類中風也亦無不可”[1]106。劉淵在論述中提到“非風”“中風”“類中風”，并未對上述3種“風”進行明確的區分鑒別，均用以指代中風證。

劉淵對于痰邪本質的認識宗于張景岳的論痰之本，認為中風的痰涎壅盛之證，其病機多屬中虛，臨證中實痰占少數，需采用攻伐之法的情況較少。痰邪即為水，其標在脾，其本在腎。在脾為飲食不化，土不制水；在腎為水不歸源，水泛為痰。因此對于脾虛不化者，即使食少，由于運化失常，水液依舊可停蓄為痰。脾氣越虛則愈不能運化，水液易聚為痰。虛癆病者，痰涎必多，病至垂危之際，其痰益盛。針對此種因脾腎之虛而生痰的中風患者，治療時宜溫脾強腎，從根本治痰。《景岳全書》云：“雖痰之為物，本為濕動，然脾健則無，脾弱則有，而脾敗則甚，是可見因病所以生痰，非因痰所以生病也。凡治失其本而欲望病愈者，未之有也”[3]125。即強調治痰不可一味攻痰，可從調補脾腎的角度治療，為中風治痰提供了新思路。

關于中風的病機，張景岳提出：“凡此非風等證，其病為強直掉眩之類，皆肝邪風木之化也。其為四肢不用，痰涎壅盛者，皆胃敗脾虛之候也?！桓涡爸?，本由脾腎之虛，使脾胃不虛，則肝木雖強，必無乘脾之患；使腎水不虛，則肝木得養，又何有強直之虞”[2]。該論述提示，中風強直掉眩之癥皆由肝風化生所致，四肢不用、痰涎壅盛是由脾胃衰敗所致。肝風之邪的產生前提為脾腎虛衰。當脾胃充盛時，即使肝木強也不會出現肝木盛乘脾土的情況；當腎水不虛時，即使肝木過強也不會出現強直之狀。受張景岳理論的影響，劉淵在治療中風時注重補益脾腎，并于《醫學纂要》中記載了諸多自擬的通過補益脾腎治療中風的效驗新方，如采用阿膠建中湯治療脾經血躁、虛煩嘈雜之證；采用保元腎氣丸治療真陽不足、腎元不固所致的中風見漏精滑泄、腰疼膝軟者；采用十神固腎丸治療中風見脾泄、腎泄、瀉痢日久不止、虛寒滑泄或休息痢者；采用八仙歸腎丸治療由于真陰不足、腎氣不固所致的中風見精竅滑利泄、腰膝酸軟者。

1.2 六經為綱，分論中風

劉淵在仲景六經辨證的基礎上，結合自己多年的臨證實踐，創立了針對中風的六經證治。張仲景在《金匱要略》中提出：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于府，即不識人；邪入于藏，舌即難言，口吐涎”[4]。將中風分為中絡、中經、中腑、中臟。然而，張仲景之辨證分類是以病邪深淺所論，并未提及具體臟腑病位。故而劉淵于《醫學纂要》中提出：“中風之證，雖有皮膚經絡臟腑之辨，然未明言屬何經絡臟腑，遍覽諸書，皆未深辨”[1]108；“而知傷寒之證由邪覆陽郁，遂致有六經之傳；中風之證，雖乘虛直中，未始無六經之分”[1]108。劉淵認為，中風的六經之辨不同于傷寒的六經之傳，因此治療時不能照搬治療傷寒的六經之法。正如張景岳在《類經圖翼·類經附翼·質疑錄》中所說，“若謂中風六經形證，即是傷寒六經形證，是欲以治傷寒之法治中風，其不至于殺人也幾希矣!”[5]基于此，劉淵融合多年心學，匯集自己豐富的臨證經驗，以六經辨證為總綱，結合中風的具體臟腑辨證，論述中風的六經之辨。

劉淵認為，“中風之證，總由營衛之氣太弱……偶因調養失護，風邪乘虛襲中，非傷于氣，即侵于血”[1]107，即中風的產生是因風邪趁虛而入。在針對中風六經之傳的治療時，用藥基于張仲景經方加減，并尤為注意顧護人體氣血陰陽，這便是中風六經之傳不同于傷寒六經之傳的地方。

當風邪直中足太陽膀胱經之營分時，患者可表現為昏沉、搦搐、頭項脊強、發熱、拘急、無汗、脈浮緊，采用自擬麻黃養榮湯治療。該方以麻黃湯（因無肺部癥狀，故去杏仁）治療麻黃湯證對應的諸如頭項脊強、發熱、無汗的癥狀；針對中風癥狀如搦搐等，一方面使用秦艽、鉤藤以祛風，另一方面酌加人參、黃芪、當歸、川芎、白芍、姜棗之屬補益人體氣血以針對中風患者氣血多為虧損的病機。

當風邪直中足陽明胃腑時，患者可表現為昏昧、煩躁、面赤唇紅、身熱、自汗、胸腹痞滿、二便閉澀、六脈洪數有力，此時可采用自擬清涼飲治療。清涼飲是在四順清涼飲的基礎上加減化裁而成。四順清涼飲源自滋陰派朱丹溪的《丹溪心法》，用以治療大便秘結、內煩外熱，由大黃、當歸、赤芍、甘草等藥物組成[6]。劉淵取四順清涼飲清熱通腑之意，并將方中赤芍換為白芍。赤芍與白芍雖主治類同，但白芍斂陰益營之力強，赤芍則有散邪行血之意[7]。故劉淵采用白芍，取其具有養營的功效。另外，酌加芒硝以瀉下通便、潤燥軟堅；更加人參補氣，以針對中風患者本虛的體質。

1.3 風分急緩，標本分治

歷代醫家治療中風均秉承“急則治其標，緩則治其本”的原則。《醫學纂要》中對于中風急癥的應對方法，大多出自張景岳的非風諸證的治法[8]：如當患者初病猝倒，危急不醒時，需察患者是否無死證而形色不脫，又是否無痰喘氣促而息微色白。若脈弱暴脫者，急以獨參湯或淡姜湯灌之；若痰甚者，宜用吐法，以姜湯化開抱龍丸，急服以暫開其痰，注意無痰聲者不可用；若患者因痰邪壅滯而表現為氣壅喘滿時，可用姜湯調服蘇合香丸，以暫時舒緩其氣，等氣壅喘滿稍緩解后隨證施治。若患者出現中風昏倒不醒，救急可使用細辛、牙皂之類，取藥末少許吹入鼻中，有嚏可治，無嚏不可治；或用皂角末，捻紙燒酒，熏入鼻中。若于盛夏猝倒，忽然出現中風抽搐證候，當火獨盛者，用西瓜水綠豆飲、黃芩黃連等清熱藥，暫時緩解其熱。若因伏陰在內而出現陽氣虛脫時，必用附子理中湯、六味回陽飲以急挽回元氣。

劉淵在《醫學纂要》中論述中風的六經之辨時，亦有針對中風急證危證的描述：當風邪直中肝、脾二臟，表現為猝然昏倒，口眼喎斜，痰涌抽搐，此為危極之證，需速用當歸三生飲，先治其標，等患者病情稍微穩定后，即用六君子湯加膽南星、當歸、竹瀝、姜汁等水煎服用；中風患者若出現猝然昏沉汗出，此乃營衛氣脫危證的表現，需要急用參附養榮湯以救急，待到汗出稍止，身和氣定，昏沉不語，再以保元養心湯治之。

《醫學纂要》在中風門的開篇還記載了自編的中風死候歌。中風死候歌是在張景岳的中風不治證的基礎上，對其原文進行精簡凝練，以使內容言簡意賅，便于習醫者背誦。中風死候歌如下：“中風欲識病難醫，眼閉口開是死期，發直頭搖目上竄，聲如鼾睡不多時，昏沉不醒兼遺尿，手撒頭傾直視危，面赤如朱口吐沫，山根青黑足堪悲，汗出淋漓氣喘促，痰聲轆轆魄魂離”[1]93-94。該歌訣特別強調，當治療中風出現急危重癥時，一定要注意辨別有無死證，方能更好地把握救治原則。

2 中風用藥特色

2.1 善用桂附

劉淵于《醫學纂要》中提出，“補虛不離桂附”，該論述出自《景岳全書》論用藥之佐使?！夺t學纂要》曰：“參芪所以補氣，氣虛之甚者，非佐之以桂附必不能追散失之元陽；歸地所以補精血，陰虛之極者，非引之以桂附不能復無根之生氣”[1]105。上述之“桂”筆者認為指代肉桂而非桂枝，人參黃芪的補氣作用需要佐以肉桂與附子方能追回散失的元陽，當歸與地黃的補益精血作用需要配伍肉桂與附子才能生無根之氣?！昂霸诮?，而客強主弱，非桂附之勇則血脈不行”[1]105，此處的“桂”用其通血脈的功效，故指代的不再是肉桂，而是與肉桂同源的桂枝。寒邪客于經脈，邪盛正衰，桂枝助陽化氣溫通經脈，附子剛勇通經且性熱，桂枝與附子合用，血脈通暢，寒邪自除。

劉淵在中風門的論治部分運用了張景岳的“補虛不離桂附”之思想。如自創的參茸固本丸主治中風火虛證，主要針對癥見元陽衰冷、精寒溺濁、腰膝酸疼、小水淋瀝的患者。參茸固本丸具有補腎澀精、重構陰陽、增補氣血之效。該方中的人參與黃芪補氣之效佐以肉桂、川附子以追回失散的元陽；當歸、熟地黃補益精血之功需配伍肉桂、川附子以助生無根之氣。劉淵臨證對于桂附的靈活使用配伍值得后世醫家學習。

2.2 培補氣血

中風門論治部分多次出現養榮湯，不難看出劉淵在治療中風時注重補養氣血。如《醫學纂要》中提到采用祛風養榮酒治療中風風濕頑痹而見腰膝酸軟、手足麻木證者。氣虛則麻，血虛則木，氣血不至，不知痛癢。治療應養血舒筋絡。祛風養榮酒以當歸、白芍、川芎補血活血，白芍為血中血藥，當歸、川芎為血中氣藥，實為四物湯去熟地黃；三藥配伍，動靜結合，調補氣血。另外，《醫學纂要》記載的治療風中足太陽膀胱經營分的麻黃養榮湯以及風入足太陽經衛分的桂枝養榮湯，二方均配伍人參、黃芪、當歸、川芎、白芍以補氣養血；記載的風中陽明經的疏風養榮湯，亦配伍當歸、川芎、白芍以養血活血。

2.3 靈活配方

劉淵繼承經典時，師古而不泥于古，在學習先賢的理論經驗后，將其靈活運用于臨證實踐中，自創諸多新方，靈活加減經方，真正做到了活學活用，為中風的臨床實踐提供了借鑒。正如劉淵在凡例中所述，“醫貴精明，方貴活法，茍學無本，臨癥懵然”[1]9。強調對待醫理醫道的學習宜恪守其道，品其精華，而對待方藥的學習更需注重靈活運用，圓機變通。在論治中記載的諸多驗方新方即是劉淵對“靈活配方”的最好闡釋，也借此啟發后世醫者需“知常達變”，方能在臨床辨證中游刃有余，得心應手。