“粗守關上守機”理論下疼痛的多維針刺治療策略

常如春， 彭鑫， 余琛， 鄧文斐， 羅沐霖， 李子勇

（1.廣州中醫藥大學第八臨床醫學院，廣東佛山 528000；2.佛山市中醫院，廣東佛山 528000）

疼痛的最新國際定義為：一種與實際或潛在的組織損傷相關聯的不愉快的感覺和情緒體驗[1]，或與此相類似的經歷。據此可將疼痛概括為痛感覺、痛情緒與痛認知三個維度。從西醫病因角度而言，由細菌、病毒、寄生蟲等生物學因素所致的疼痛疾病在一定程度上可從藥物控制，外傷、勞損等因素所導致的疼痛可從手術角度調整異常身形結構，但精神病等與社會、心理因素相關疾病的疼痛表現顯現出治痛的局限性。

中醫對疼痛具有獨道的理解。中醫理論認為，人體存在于天地間，合陰陽之道而生，血氣循行并整合人體各部，人體的存在不離陰陽氣血，正如《春秋繁露》記載：“血氣相承受，則形體無所苦。”血氣遍布于人體，人體能自如地進行各種活動及生存有賴于血氣有序流溢于體內道路，即所謂各行其道，應于天時、地利與人和。疼痛是形體所苦最直接的表達，是血氣于體內道路流溢無極而不相承受的體現。《靈樞·外揣》有言：“非道，何可小大深淺雜合而為一乎。”人體以“關”為道路，各有小大深淺不同，“機”為道路基礎上的血氣流溢及規律表達。因此，各當其位，各守關口，使上下相制，血氣之機各得其所，身可得安，血氣流溢有度相承受于人體，形體無苦，疼痛不生，合明而壽。本文基于《黃帝內經》“粗守關上守機”理論，論述針刺治痛的多維策略。

1 “粗守關”“上守機”理論簡析

作為“天人合一”的有機整體，人體所特有的“關”與“機”是形態學、功能學與病理生理學的綜合概念，其生理功能或病理變化會影響肌肉、骨膜、筋膜筋腱與皮下組織，并以不同形式反映于人體的不同部位，因此，“關”與“機”的融洽性需得以重視。關為體，是位置的選擇，針刺需在一定部位的一定層次內進行，越位或未達病所皆無效；機為用，是氣血的選擇，是在守關基礎上以針刺能觸發針刺最大效應——氣血和的關鍵。

1.1 “關”以部位言形

“關”，要塞也。《周禮》注說是“界上之門”。無論怎樣，“關”的位置大抵重要，因此，自古兵家就有守關、攻關、過關之說，強調“關”于國家的意義[2]。人體之“關”重在形，“守關”即守形。所論“關”不在單一具體，正如人有三百六十五絡、正經十二、奇經八脈等分，凡經絡所通行匯聚之所皆可稱之為“關”。“節之交，三百六十五會”[3]，三百六十五并非人體之關的具體數目，而是顯現出關口的廣性是氣血流轉的落腳點。以道路作比，四通八達，各物以一定路徑行于內，軌道偏移或各物擁堵是道路功能異常。機體之“關”是道路交匯之處，是經脈通行匯聚之所，也是醫者能度量血氣的診治關鍵。關口空間的正常態是維持氣血流轉的基礎，“守關”正是修正人體異常空間結構表達達到調血氣令和的過程。人體氣血本有序流注全身，呈有序狀態，若局部瘀阻不通則常有痛的異常表達。啟關即守關，打開瘀滯關口，氣血能夠流轉如常而不致于離經走行發生變動。

1.2 “機”以氣血言質

“機”與關口概念相對，是關內所流轉的氣血變化，也是醫者對時間的掌控。四季流轉、日月起落、晝夜更替等自然界變化體現著與人體生理病理狀態的時機相關性[4]。人體之“機”重在質，“守機”即守質。《靈樞·小針解》云：“上守機者，知守氣也。”人體關口的重構過程伴隨著氣血之機的滯后調整，正如機體缺損需要時間來恢復，且關口的暢通需不斷調整才能得到氣血的支撐與維持，是對關口、對機體的再調控，是“守機”的體現。因此，與“守關”重在關口形態啟閉不同，“守機”守四時之機[5]，守虛實之機[6]，但本為守氣血變化之機。

1.3 “粗守關上守機”

從《黃帝內經》對“粗守關”“上守機”進行溯源。《靈樞·九針十二原》中記載：“粗守關，上守機，機之動，不離其空。”《靈樞·小針解》記載：“粗守關者，守四肢而不知血氣正邪之往來也；上守機者，知守氣也。”后世醫家對此解讀為：粗守關在于單守四肢關節，不思量機體血氣的變化，上守機則在于守機體內氣血流轉往來的規律。但應明確，“守關”與“守機”是一榮俱榮、一損俱損的關系，“守關”是“守機”的基礎，沒有關的疏通也就無從談機的調控；“守機”是“守關”狀態的再調節，機不能配合則關雖通卻難守其效[7]。

《孟子》曰：“越人關弓而射之。”關弓即引弓。又段玉裁注：“機之用主於發。”發弓皆謂之機。“關”與“機”相連，一引一發，針刺之道。從生理角度看，春生、夏長、秋收、冬藏，四時之氣使得人體內“機”呈現規律的周期性變化，關為體，機為用，可以說，四季之“關”的存在構成了生長收藏之“機”的物質基礎。從病理角度看，關體不利，必然影響機用失常，當四時不正之氣侵襲機體，則產生春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥等偏病狀態，是“關”空間變化所相聯“機”的功能發生變化。

2 “守關守機”理論下針刺治痛多維策略

2.1 第一維度痛感覺治療策略

痛感覺即疼痛第一維度，為發出警報的感覺或辨別維度，具體解釋為因疼痛導致的一種令人不快的感覺性體驗，是從人體正常生理狀態向病理狀態的轉變結果。“痛”字本身來源于醫學專業意義，痛感覺多體現為多種原因的機體損傷，即形質損傷，是人體關口不暢、不通的最直接表達，關口不暢不通又受“機”的影響。

2.1.1 守關即通關

機體之“關”是道路交匯處，是經脈通行匯聚之所，機體門戶通路的啟閉通達狀態依賴關口的約束與調控。首先具體到人體部位，“關”可指肢體之關，如上肢肩、肘、腕三關，下肢髖、膝、踝三關，也可指軀干之關，如頭、胸、腹三關，項、背、腰三關。其次在“氣所游行出入之會”，即人以氣穴而定關口，氣穴關口多通過經絡而聯系，以《黃帝內經》可以皮脈肉筋骨淺深不同定五體關口。

“有諸于內，行諸于外”，人體痛感覺的產生必然在外部有表現，即存在形質損傷。守關是對痛感覺調控的第一步。“淺深不得，反為大賊，內動五臟，后生大病”。膝關不通表現為局部紅腫熱痛、屈伸不利等活動障礙，頭關不榮表現在頭暈目眩等虛弱之象。

從辨經角度言，以腰痛為例，單經腰痛見太陰腰痛直接表達為“痛引脊內廉”，針刺治療以直接疏通堵塞關口為重，如以針打開關口，釋放出離經之血；關口堵塞牽連相連十二經表現為傳經腰痛，是關口不利的表現，針刺治療應先安未受邪之地，注重對尚未傳變關口的調節；有三陰三陽等合病腰痛，針刺“守關”原則在于分清標本緩急，急則治標疏通最嚴重的關口，使局部先通，直接減輕痛感覺。

從五體角度而言，“病有浮沉，刺有淺深”。針刺“守關”在于守五體之關。病在皮，痛感覺表現為寒重（皮溫低）、皮膚不仁或發硬；病在脈則皮肉不分（血凝而不流致脈道不通）；病在肉則肌肉酸痛、麻木不仁、結實豐厚少彈性；病在筋則關節、肢體屈伸不利，活動時疼痛，不動不痛；病在骨則骨節沉重、痛位較深，持續性疼痛，可放射。在五體基礎上進行針刺，深度不同也將產生酸麻脹重痛的不同針感，如針尖至骨及骨膜時，針感以痛為主。總之，“守關”在于守部位之關，在于守經絡之關，在于守五體之關。

2.1.2 守機即守氣血

人體之“機”在“關”基礎上而被醫者所掌握。“機”字本身內含關鍵之意，與“關”相連并在針刺領域則以時機之義見長。“守”字內含掌管、保護、遵守之意，《呂氏春秋》有言：“故治國無法則亂，守法而弗變則悖。”因此，“守機”治痛在于把握事物之關鍵點，并因時制宜加以干預，最終“痛消病退”[8]。

經脈流行不止，環周不休而維持人體形態功能，若感觸寒邪入經，“客于脈中”而凝滯不行，易傷陽氣，此時人體感知收縮牽引等拘攣不適狀態，甚至“卒然而痛”。感邪日久不愈關口內氣血不榮所見疼痛“血氣皆少則喜轉筋，踵下痛”。總之，痛感覺是人體狀態的不和諧，是“關”所不榮不利，“機”所不來不往。

與“守關”相聯系，針刺“守機”對直觀痛感覺的治療需先明確關口的正常狀態。以穴位關口為例，機體健康狀態時關口處于休眠狀態，未顯示出特異性，若處于病理狀態時穴位關口呈現激活狀態，即刺激敏化反應和回避狀態的產生。

“守機”在于能夠守針刺層次，是對氣血的精準把控。《靈樞·壽夭剛柔》曰：“有刺營者，有刺衛者，有刺寒痹之留經者……刺營者出血，刺衛者出氣，刺寒痹者內熱。”氣血蘊于關口，維持關口正常秩序，機體通路異常狀態的調整有賴于“守機”對關口所系氣血合理布局的再調控。

2.2 第二維度痛情緒治療策略

痛情緒是疼痛第二維度，指疼痛誘發的恐懼、緊張、焦慮、抑郁[9]等，與心理層面相關聯。從西醫角度而言，大腦對人體的情緒調節起著重要作用。相關研究表明，疼痛與情緒障礙的生理機制涉及杏仁核、伏隔核、外側僵核、臂旁核、內側中隔等多個大腦特定區域神經回路[10]，是一個非常復雜的機制問題。

痛情緒是在綜合因素作用下的心理情緒障礙，從心理角度而言，痛情緒的產生表現為恐懼、緊張、焦慮、抑郁等不良情緒的誘發。從疼痛定義出發，疼痛本身作為不愉快的情緒體驗就與七情聯系密切，正如《素問·刺腰痛》言：“陽明令人腰痛，不可以顧，顧如有見者，善悲……。”《素問·陰陽別論》記載：“二陽一陰發病，主驚駭背痛，善噫善欠。”正體現出疼痛與情緒障礙間的變動關系。

2.2.1 守關調節痛情緒產生基礎

痛情緒為疼痛由病變局部反映至內臟功能，從臟腑主神的功能方面表現出來。《素問·調經論》有言：“喜怒不節，則陰氣上逆，上逆則下虛，下虛則陽氣走之。”《臨證指南醫案》記載：“情懷失暢，肝脾氣血多郁。”《雜病源流犀燭》中也提到怒、憂、思、悲、恐、驚的情志變化“皆足令心氣郁結而為痛也”。七情失調即情志變動超過人體生理、心理的自適應范圍，會使臟腑精氣受損，氣血失衡，邪氣來往，疾病所起。

痛情緒的產生與人體身體之關密切相關。“夫忍痛與不痛，皮膚之薄厚，肌肉之堅脆緩急之分也，非勇怯之謂也”。人與人之間，筋骨有強有弱，肌肉有堅有脆，皮膚有厚有薄，腠理有疏有密，各不相同[11]，因此，其在痛情景下所產生的痛情緒各有所異。如《素問·舉痛論》所言：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”

總之，機體客觀存在著表現各異的“關”，發生病變影響人體正常生理功能結構，產生不同勇怯痛情緒。外在病變的不及時干預將使邪氣內傳五臟六腑，從而七情變動，最終形成痛情緒。因此，針刺治療痛情緒需“通關”為先，以針為載體，疏通局部不通不利關口。又將人體之“關”具體到氣穴則與“節”聯系，常以針刺調節情志從穴位特殊治療作用出發，如《玉龍賦》記載：“勞宮、大陵，可療心悶瘡痍；心悸虛煩刺三里。”《百癥賦》記載：“夢魘不寧，歷兌相攜于隱白。”

2.2.2 守機以氣血調神治痛

針刺所論“機”與關口閘門概念相對，是關內所流轉的氣血變化，對醫者卻也是時間的掌控。四季流轉、日月起落、晝夜更替等自然界變化體現著與人體生理病理狀態的時間相關性[12]。

《靈樞·壽夭剛柔》言：“風寒傷形，憂恐忿怒傷氣。”憂恐怒等情志變化直接影響氣機變化，氣為血之帥，又進一步影響血的運行，可表現為局部空間的凹凸、色素沉著、皮溫改變等。《素問·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，……，九氣不同，何病之生？”血氣和，順天時，則天人相合；逆四時之氣則邪氣客之，血氣不和而百病乃生。因此，“守機”對痛情緒的治療在于以針為載體，調整氣血運行，氣血得調于關內流轉，臟腑之神和，機體方能健旺。

2.3 第三維度痛認知治療策略

痛認知維度作為疼痛第三維度，受到社會關系的影響，是基于以往痛體驗和痛經驗認識，對當前痛經歷的皮層核團間的信息交流與整合[13]。痛認知是人體對信息加工而成，從認知維度而言，強烈刺激伴隨強烈學習認知，這意味著被刺激機體能夠敏感的回避有害刺激，從而減少被傷害之后再次受傷害的可能性，即通過敏感回避來保護自身。

2.3.1 守關治神影響痛體驗

“守關”在于守認知之關，守五臟之神。人體先感受痛并對痛做出反應，先認識痛而對疼痛程度有預估，因此，所成的痛認知各不相同。

人體對疼痛的認知與“神”相關，《思問錄》言：“由神動意，意動而陰陽之感通，則人物以生。”強調神對于人的重要性[14]。“陰陽不測謂之神”，強調神本身的莫測變化[15]。腦為元神之府；心為神明之府；神分魂神意魄志，各藏所屬之臟。《素問·宣明五氣》言：“五臟所藏：肝藏魂，心藏神，脾藏意，肺藏魄，腎藏志。”魂、神、意、魄、志五神得調，喜、怒、思、悲憂、驚恐七情五志得主[16]，情志方能正常表達。神的不同變化在于對人體之機的感知，人體之機并非固定不變的存在。人以天地之氣生，四時之法成，九竅、五臟、十二節，皆通乎天氣。天氣相通出入門戶眾多，氣道、氣穴分間、腠理、溪谷、募原等皆可稱為門戶關口。

此處針刺“守關”即醫者之神調控患者之神以守關，針刺治療全過程應鼓勵引導患者情緒平穩，精神專注內斂，心神歸于關口，體會針刺對人體的調節，又人體同一部位受多次針刺刺激后，耐受性的產生使得痛閾發生變化，使得關口痛感知不同。因此，可通過以輕柔針刺手法提升患者針刺舒適體驗，并適當調整針刺方案，避免同一部位連續感受強刺激，以加強心神自適應，影響對針刺的痛體驗。

2.3.2 守機調神影響痛經驗

痛認知是人生之主——神功能的重要體現，主要體現在對關、機功能的感知，神變則機動，關、機功能異常必然會導致疼痛的發作。氣血為神存的基礎，針刺“守機”可調節氣血運行的時機、狀態來提升痛認知水平，起到防治疼痛的目的。加強針刺效果是針刺治痛策略的重要一步，人體對疼痛的認知不同，影響對針刺治療的認可，從而對針刺的反應也會不同。若患者基于以往針刺后不愉快認知或前置性認為針刺也是痛產生的途徑之一，此種情況下接受針刺治療常產生抵抗緊張情緒，“恐則氣下，驚則氣亂”，往往臨床難以得氣而治療效果不好，且易發生滯針暈針等不良反應。

相關研究表明，積極的心態相較消極心態更易產生針感傳導現象，安靜狀態比焦躁狀態對針刺有正向作用，因此，提升患者信任度，保持治療期待[17]，改變患者對疾病、針刺的錯誤認知是“守機”調神影響痛認知的有效方式。

3 結論

針刺治療疼痛是“守關”與“守機”的多維綜合作用，而非僅對疼痛的單一維度進行孤立的干預。從三維角度認識痛可概括如下：其一，人體各有分部，不同部位感知分辨不同性質的疼痛；其二，不良情緒的產生在于情緒調節失控，情志太過或不及超過人體生理、心理的自適應范圍，對疾病的始終造成影響；其三，痛認知作為前置性疼痛，痛認知從人體產生受社會關系影響又在一定程度上支配人體行為，是信息整合，也是敏感回避。

《黃帝內經》關機理論對疼痛的干預表達在于其三維層面的分層處理。首先，人體不同部位痛表達趨向不同，生理基礎上的痛得以分部被感知分辨，并通過痛感覺指引治療定位。《內經》中以九針載道打開機體不和諧關口，或在五體間，又或五臟之內，各不同形，最終解決方法在使關口內不通物質得以走行，使本空虛關口得以氣血滋養。其次，不良情緒的產生是疼痛的重要影響因素，調節情緒到平和范圍對患者治痛效果的幫助是巨大的，惡的情緒往往使人陷入自我懷疑的不合理糟糕狀態，此時守機重在以情應四時，調和情志至內外和諧狀態，是能達到自洽的。最后，痛認知作為對疼痛的可能性導向存在，人體對自身虛實狀態是有認知的，寒證為主還是熱證所存是有判斷的，關不通與機不利在一定程度的失控最終影響氣血陰陽失衡。總之，針刺對治痛的理解在于通過“守關”“守機”兩個方面進行疼痛三維把控，從而對人體進行正向干預，影響陰陽、氣血、神志及醫患關系等方面，最終多維度實現治痛目的，氣調而痛止。