基于橫斷面調查的152例初治結直腸癌患者中醫濕證特點分析

陳亞棟， 趙文杰， 劉譯鴻， 鄧深苑， 何怡瀚， 朱燕娟，余婭婭， 常雪松， 肖真真， 張海波，3，4

（1.廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；3.廣州中醫藥大學第二附屬醫院省部共建中醫濕證國家重點實驗室，廣東廣州 510120；4.廣東省中醫證候臨床研究重點實驗室，廣東廣州 510120）

結直腸癌（colorectal cancer，CRC；以下簡稱腸癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。腸癌的中醫病因病機較復雜，前期對包含92 項中醫腸癌隨機對照研究的薈萃分析顯示，“脾虛”“瘀”“濕”“腎虛”是出現頻率最高的前4 位中醫證候要素[2]，可見濕證是腸癌的基本病理因素之一。結合既往臨床經驗來看，濕證在腸癌患者中比例較高，且這部分患者在臨床上似乎更容易發生疾病進展，但濕證診斷一直缺乏一個統一明確的標準。為了剖析濕證與腸癌的關聯性，尋求一個較好的腸癌濕證診斷標準，本研究團隊基于省部共建中醫濕證重點實驗室，開展中醫濕證與腸癌相關性的前瞻性、橫斷面研究，探討初治腸癌患者濕證診斷與人口學資料、疾病特征等內容的相關性，更深入地了解濕證腸癌患者的臨床特點，以期更好地指導臨床和科研方向。

1 資料與方法

1.1 病例來源收集2021年1月至2022年3月在廣州中醫藥大學第二附屬醫院（即廣東省中醫院）腫瘤科、胃腸腫瘤中心、肛腸科住院并確診為腸癌的患者，共152例。本研究符合醫學倫理學要求并通過廣東省中醫院倫理委員會的審核批準（批準號：ZE2020-314-01）。

1.2 診斷標準腸癌的診斷標準參照《中國結直腸癌診療規范（2020 版）》[3]中的結直腸癌診斷流程圖；腸癌的分期標準參照第八版國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）惡性腫瘤TNM分期[4]。

1.3 納入標準①符合上述腸癌的診斷標準，并經組織或細胞病理學確診；②年齡≥18歲；③未經治療或根治性手術后復發的初治腸癌患者；④能夠正確理解量表問題并完成量表填寫；⑤在知情情況下同意參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標準①有影響自訴能力的嚴重腦疾病或精神疾病患者；②無法律行為能力，因醫學或倫理學原因，研究者認為會影響研究繼續進行的患者；③既往或目前有腸癌以外的癌癥病史，除外已治愈的非黑色素瘤皮膚癌、宮頸原位癌和已治愈至少5年的其他癌癥患者；④臨床資料收集不完善的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 濕證診斷標準 采用廣州中醫藥大學第二附屬醫院（即廣東省中醫院）省部共建中醫濕證國家重點實驗室楊小波教授制定的《中醫濕證核心癥征信息采集表》作為濕證采集量表，以《濕證診斷標準》（該標準已于2020 年11 月于中華中醫藥學會立項，尚未公開發布）作為診斷依據，包括3 類11 項特異性指標以及19 項敏感性指標等，由具有豐富經驗的中級以上職稱臨床醫生進行判斷。嚴重程度分級中，0 分表示“無”，1～3 分依次對應“輕度”“中度”“重度”。當符合以下條件中的任意一項時，即可診斷為濕證：①具備1類中度或重度特異性指標；②具備3項敏感性指標。

1.5.2 疾病相關信息收集及相關性分析 疾病相關信息包括人口學信息、腸癌診治信息及中醫四診信息等方面。在調查過程中嚴格控制調查質量，由經過統一培訓的醫師進行采集。對比初治腸癌患者濕證與非濕證之間各項疾病相關信息的差異，探討初治腸癌患者濕證與人口學信息、疾病特征等內容的相關性。

1.6 統計方法應用Epidata 3.1 軟件，采用雙盲雙錄入方法進行數據錄入，建立病例資料數據庫，并使用SPSS 21.0 軟件進行數據的統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，偏態分布的計量資料用中位數和四分位數間距[M（IQR）]描述，計量資料先做正態性檢驗及方差齊性檢驗，若同時滿足采用t檢驗或方差分析，若不能同時滿足則選用秩和檢驗。計數資料用率或構成比描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學資料所有患者均完成了《中醫濕證核心癥征信息采集表》，通過《濕證診斷標準》明確152例腸癌患者的濕證診斷，發現濕證患者占比為86.84%（132/152），非濕證為13.16%（20/152）。濕證與非濕證患者在年齡、性別、飲食偏好、吸煙史、居住地潮濕情況、體質量指數（body mass index，BMI）、體力狀況（performance status，PS）評分等方面資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果見表1。

表1 2組初治結直腸癌患者的人口學資料比較Table 1 Comparison of demographic data between the two groups of patients with newly-treated colorectal cancer [例（%）]

2.2 舌象特點共收集149 例患者的舌象，舌象采集后由3位中醫師負責標定，前兩位醫師標定結果不一致時由第3 位醫師負責決定其舌象標定結果，結果見表2。2 組患者在舌色、膩苔和黃苔方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），提示濕證患者更多表現為淡紅舌、黃膩苔，表明這一舌象結果有助于濕證的診斷。

表2 2組初治結直腸癌患者的舌象比較Table 2 Comparison of tongue image between the two groups of patients with newly-treated colorectal cancer [例（%）]

2.3 量表與臨床診斷一致率臨床醫師同時進行了濕證與非濕證的辨證分型，濕證占比為72.37%（110/152），非濕證為27.63%（42/152），其中，同時滿足臨床與量表濕證與非濕證診斷的共計108例，診斷一致率為71.05%（108/152）。

在臨床與量表診斷有出入的44 例患者中，臨床癥狀以大便習慣及性狀改變為主，發生率排在前5 位的分別是血便22 例（50.00%）、排便習慣改變15例（34.09%）、腹痛11例（25.00%）、排便困難及腹脹各8例（18.18%）。

2. 4 濕證癥征信息特點濕證患者發生率排前10 位的核心癥征信息見圖1，其中出現次數排在前3 位的分別是舌苔膩（91 例）、腸鳴（78 例）、便溏（68 例）；按嚴重程度分級，中度出現最多的為腸鳴（21 例），重度出現最多的為腸鳴及便溏（各6 例），結果見圖2。

圖1 初治結直腸癌濕證患者癥征信息情況圖（發生率居前10位）Figure 1 Graph of TCM symptoms in patients with newly-treated colorectal cancer of dampness syndrome（incidence in the top 10）

圖2 初治結直腸癌濕證患者中重度癥征信息發生情況圖Figure 2 Graph of the occurrence of moderate-tosevere TCM symptoms in in patients with newlytreated colorectal cancer of dampness syndrome

2.5 疾病特征將2 組患者在腫瘤部位、TNM 分期、淋巴管/血管浸潤、周圍神經浸潤、癌結節、陽性淋巴結、錯配修復（mismatch repair，MMR）等方面進行比較。結果發現，2組患者的T分期原發腫瘤比較，差異有統計學意義（P＜0.01），濕證組原發腫瘤更多分布于T3-T4 期，而非濕證組的Tis-T2期與T3-T4期均有分布；同時，2組患者在周圍神經浸潤方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），非濕證組中無周圍神經浸潤者的比例明顯高于濕證組；但2 組患者在其他疾病特征方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果見表3和圖3。

圖3 2組初治結直腸癌患者T分期分布情況圖Figure 3 Distribution of stage T between the two groups of patients with newly-treated colorectal cancer

表3 2組初治結直腸癌患者疾病特征比較Table 3 Comparison of disease characteristics between the two groups of patients with newly-treated colorectal cancer [例（%）]

3 討論

結直腸癌在中醫中可歸屬于“腸覃”“伏梁”“腸風下血”“鎖肛痔”“便血”等病證范疇。廣東省名中醫、廣東省中醫院腫瘤科學術帶頭人劉偉勝教授認為，由于脾腎不足，復因感邪，致脾胃運化失司，濕濁內生，流注大腸，氣機阻滯，瘀血內蓄，濕瘀互結，日久形成積塊而發為腸癌[5]。其中，“濕”是基本病理因素，濕證也是最常見的腸癌證型之一，這一觀點也得到了諸多醫家及臨床證候研究的支持[6-11]。本研究中的大部分患者來自廣東，而廣東地處嶺南地區，年降雨量大，氣候潮濕，人們易外感濕邪而致病；加之本地區居民喜吃甜食冷飲，易損傷脾胃，影響運化功能而致濕濁內生，內外濕相互交結，流注大腸，從而導致腸癌的發生。因此，廣東是全國結直腸癌高發地區。據統計，2014～2015年廣州市腸癌發病率為41.77/10萬[12]，明顯高于同期全國城市平均發病率的33.51/10萬[13]。結合本研究結果來看，廣東地區初治結直腸患者濕證比例高達86.84%（132/152），這與臨床實際情況基本相符；同時本研究結果也表明《濕證診斷標準》可作為一個較好的診斷工具應用于臨床，不僅有助于濕證診斷的標準化，而且對于指導臨床治療也具有重要的意義，至于濕證是否是腸癌發生的高危因素，值得進一步探索。

濕證是臨床常見的中醫證型，表現為趨下、重濁黏膩、易阻氣機，且發病隱匿、病位廣泛、易兼夾他證、病程遷延等特點[14]。從本研究的病征信息及舌象結果可見，腸癌濕證患者多表現出舌苔膩、腸鳴、便溏等特征，均為典型的濕證證候特點。正如《增訂葉評傷暑全書》所言：“若口黏苔膩，身痛便溏，有汗不解，脈濡數者，非中風，乃溫病挾濕也。”其中，舌苔膩為胃中陽氣被阻，痰濕內盛之候，而腸鳴為邪在腸中，加之脾之運化功能不足，不能及時將腐熟之水谷化為精微而輸布全身，以致下流腸道而成溏泄，正如《黃帝內經·靈樞》所言：“大腸病者，腸中切痛，而鳴濯濯?！币陨? 項中醫癥狀能較好地反映腸癌濕證患者的病位所在和疾病特點，可作為腸癌濕證的典型特征。但考慮到《濕證診斷標準》是針對濕證這一中醫證型，而非針對腸癌這一具體疾病，因此，結合本研究結果，在實際應用時可考慮添加一些關于大便習慣及性狀的條目詞，以更有利于臨床對于腸癌濕證患者的診斷。

從本研究的疾病及病理特征中發現，相比非濕證患者，濕證患者TNM 分期中的原發腫瘤T 分期及病理中的周圍神經浸潤等方面都表現出較差的特點。在T 分期方面，從既往文獻研究數據來看，T1-T3 及T4 在接受3 或6 個月化療后其3 年生存率分別為80%及60%[15]；而且無論輔助化療如何，T4N0 結腸癌的預后都明顯劣于T1-2 N1 的患者，這其中的生存悖論可能是由局部晚期結腸癌的高生物學侵襲性引起[16]。因此，T分期一直是影響預后的重要因素之一。在周圍神經浸潤方面，一項包括58 項研究和22 900 例結直腸癌患者的薈萃分析發現，周圍神經浸潤與較差的5年無病生存期（DFS）及總生存期（OS）相關[17]，因此，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）制定的臨床實踐指南也將周圍神經浸潤列為結腸癌復發的高危因素[18]。盡管濕證與非濕證患者在其他疾病及病理特征上未發現有統計學差異，但2組之間仍然展現出一定程度的差異趨勢。從以上研究結果可見，濕證患者腫瘤局部的生長特性可能會影響結直腸癌濕證患者的預后，這一現象的發生可能與濕證重濁黏膩、遷延難愈的特性有關。

綜上所述，我們推測中醫濕證可能是影響腸癌疾病進展的因素之一，后續將進一步擴大樣本量并進行長時間隨訪以探索中醫濕證與腸癌發生發展之間的關聯性，以便臨床更好地從濕證切入以改善腸癌患者的治療和整體預后。