杜仲續(xù)斷湯輔助治療創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者的療效分析

徐旭東， 周永進， 艾元亮， 魏愛淳

（1.海安市中醫(yī)院骨傷科，江蘇海安 226600；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，云南昆明 650500）

脛骨骨折是臨床上常見的創(chuàng)傷性骨科病，根據(jù)解剖部位不同分為脛骨平臺骨折、脛骨干骨折等類型，其中脛骨平臺骨折更為常見[1]。鋼板內(nèi)固定是脛骨平臺骨折主要的治療方式[2]，但由于脛骨平臺解剖部位的特殊性，術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等是常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的正常工作與生活起居。中醫(yī)認為，脛骨平臺骨折會造成身體創(chuàng)傷、筋骨受損，血不循經(jīng)，導(dǎo)致瘀血停滯，毒邪內(nèi)生，或氣血不暢，氣滯血瘀，從而引起疼痛、腫脹等癥狀的發(fā)生[3]；而在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上配合中藥治療，將有助于改善癥狀和促進骨折愈合。由于本研究所選病例均為50 歲以上的中老年人，普遍存在肝腎不足的情況，加之骨折創(chuàng)傷和手術(shù)治療后普遍存在氣滯血瘀情況，故術(shù)后的中醫(yī)治療原則應(yīng)以活血化瘀、理氣止痛及補益肝腎、強壯筋骨為主。筆者常以本院驗方杜仲續(xù)斷湯為基本方加減，運用于中老年人骨折各期，常可取得令人滿意的療效。基于此，本研究對創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者行鋼板固定術(shù)后，給予杜仲續(xù)斷湯輔助治療，以探討其對創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者術(shù)后的應(yīng)用價值。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1. 1 研究對象及分組選取2021 年1 月1 日至2022 年6 月30 日海安市中醫(yī)院骨傷科收治的創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折，擬行鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的患者，共80 例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各40 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過海安市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標(biāo)準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]中外傷性骨折的相關(guān)診斷和分類標(biāo)準，經(jīng)影像學(xué)檢查確定為脛骨平臺骨折。

1.3 納入標(biāo)準①符合創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準；②手術(shù)時間距離骨折時不超過5 d；③本人及家屬愿意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準①不符合納入標(biāo)準的患者；②合并有顱腦或肝、脾、腎等重要器官損傷的患者；③存在凝血功能異常的患者；④已知對本研究所用藥物過敏或無法耐受的患者；⑤患有精神疾病或意識障礙，無法配合治療和相關(guān)指標(biāo)檢測的患者；⑥近期服用過提高骨密度藥物的患者；⑦依從性差，未按期隨訪的患者。

1.5 治療方法2 組患者均給予鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。具體手術(shù)方法如下：首先，采取高位連續(xù)硬膜外麻醉結(jié)合腰部麻醉的方式對患者進行麻醉。然后，根據(jù)骨折類型不同采用不同的手術(shù)方式。①外側(cè)柱骨折：患者取仰臥位，醫(yī)生采用的入路方式為取前外側(cè)弧形進入，接著將外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷部位撬撥復(fù)位，外側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板固定。②內(nèi)側(cè)柱骨折：患者取仰臥位，醫(yī)生使用T形鎖定鋼板對骨折遠端進行牽引復(fù)位以及固定。③后側(cè)柱骨折：患者取俯臥位，醫(yī)生以腘橫紋為中心做S形切口，首次復(fù)位后使用內(nèi)側(cè)柱后行貼合其解剖形態(tài)的倒L形鎖定鋼板固定，再次復(fù)位后使用符合后側(cè)柱長度的螺釘固定，并調(diào)整螺釘位置。④外側(cè)柱與內(nèi)側(cè)柱同時骨折：患者取仰臥位，醫(yī)生采用的入路方式為內(nèi)、外側(cè)雙切口，通過牽引復(fù)位內(nèi)側(cè)柱后使用重建鋼板進行固定，再次復(fù)位外側(cè)柱后進行鎖定鋼板固定。在此基礎(chǔ)上，治療組患者給予杜仲續(xù)斷湯治療。方藥組成：杜仲20 g，川續(xù)斷20 g，秦艽20 g，木瓜20 g，川芎10 g，乳香10 g，川烏6 g，蘇木6 g，甘草6 g。每天1劑，先將川烏煎煮約1 h 后再與其他中藥合煎約30 min，共煎取200 mL，分2 次服用，療程為30 d并隨訪24周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀評分及臨床治療效果評價 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]和相關(guān)文獻[5]，采用積分法[6]進行評估，主癥為反映骨折部位腫脹疼痛情況的3 個指標(biāo)（分別為發(fā)作次數(shù)、持續(xù)疼痛時間、疼痛程度），根據(jù)嚴重程度分別計為0、2、4 分，總分為12 分；次癥為手腳冰涼、口渴、便秘3 個指標(biāo)，根據(jù)嚴重程度分別計為0、1、2、3 分，分值越高表示癥狀越嚴重。觀察患者臨床癥狀改善所需時間，并在患者完成手術(shù)后進行24 周的隨訪，依據(jù)患者癥狀改善情況和肢體功能恢復(fù)情況將療效分為優(yōu)、良、差3 個等級。其中，優(yōu)：表示愈合狀態(tài)良好，肢體各項功能恢復(fù)正常；良：表示基本愈合，同時膝關(guān)節(jié)屈伸＜30°，肢體各項功能改善較為明顯；差：表示有畸形且愈合狀態(tài)不佳，膝關(guān)節(jié)各項功能恢復(fù)不良。優(yōu)良率=（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 骨痂生長情況 采用X 線對骨折部位進行檢查，觀察經(jīng)過治療后不同骨痂生長量的生成時間[7]。評判標(biāo)準：少量骨痂表示骨痂生成量較少，并且沒有過骨折線；中量骨痂表示骨痂生成量較前增多，同時骨折線模糊，斷端具有骨橋連接；大量骨痂表示骨痂生成量顯著增多，骨折線更為模糊，斷端被骨橋連接環(huán)抱；骨折愈合為骨痂大量生成，骨折線已模糊不清或消失。

1.6.3 血清骨形成相關(guān)指標(biāo)檢測 分別于治療前和治療24 周后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（BMP-2）、堿性磷酸酶（ALP）和胰島素樣生長因子1（IGF-1）水平[8]，使用賽默飛世爾（中國）科技公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫試劑盒，嚴格按照試劑盒說明書操作。觀察2 組患者治療前后血清BMP-2、ALP、IGF-1 水平的變化情況。

1. 6. 4 膝關(guān)節(jié)功能評估 分別于治療前和治療24 周后采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（Hospital for Special Surgery knee function score，HSS）[9]對患者的膝關(guān)節(jié)功能進行評估，評估項目包括：關(guān)節(jié)疼痛（30 分）、行走能力（20 分）、活動度（20分）、屈曲畸形（10 分）、肌力（10分）以及穩(wěn)定性（10分），總分為100分。分值越高，表示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。觀察2組患者治療前后各項HSS評分的變化情況。

1.6.5 不良事件發(fā)生率比較 觀察2 組患者的感染、皮下組織壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良事件發(fā)生情況，比較2組患者的不良事件發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2 組患者基線資料比較治療組40 例患者中，男性26例，女性14例；年齡50~65歲，平均年齡（58.64 ± 5.27）歲；骨折類型：外側(cè)柱骨折18 例，內(nèi)側(cè)柱骨折11 例，外側(cè)與內(nèi)側(cè)同時骨折11 例；骨折發(fā)生至手術(shù)時間平均（2.15 ± 0.32）d。對照組40例患者中，男性25例，女性15例；年齡50 ~ 65 歲，平均年齡（58.59 ± 5.73）歲；骨折類型：外側(cè)柱骨折17例，內(nèi)側(cè)柱骨折12例，外側(cè)與內(nèi)側(cè)同時骨折11 例；骨折發(fā)生至手術(shù)時間平均（2.13±0.31）d。2組患者的性別、年齡、病程、骨折類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：經(jīng)術(shù)后24 周后的隨訪，治療組和對照組的臨床優(yōu)良率分別為95.00%（38/40）和77.50%（31/40），組間比較（χ2檢驗），治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者的臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures [例（%）]

2.3 2 組患者骨痂生長時間及骨折愈合時間比較表2結(jié)果顯示：治療后，治療組的不同骨痂生長量（少量、中量、大量）生成時間以及骨折愈合時間均較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者的骨痂生長時間及骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of time for the callus formation and fracture healing between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures（±s，周）

表2 2組創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者的骨痂生長時間及骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of time for the callus formation and fracture healing between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures（±s，周）

注：①P＜0.05，與對照組比較

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2.4 2 組患者治療前后血清骨形成指標(biāo)水平比較表3結(jié)果顯示：治療前（術(shù)前），2組患者的血清骨形成指標(biāo)BMP-2、ALP、IGF-1 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的血清骨形成指標(biāo)BMP-2、ALP、IGF-1 水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組的升高幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者治療前后血清骨形成指標(biāo)水平比較Table 3 Comparison of serum levels of osteogenic indicators between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures before and after treatment（±s）

表3 2組創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者治療前后血清骨形成指標(biāo)水平比較Table 3 Comparison of serum levels of osteogenic indicators between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures before and after treatment（±s）

注：BMP-2：人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2；ALP：堿性磷酸酶；IGF-1：胰島素樣生長因子1。①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.5 2組患者治療前后HSS評分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的關(guān)節(jié)疼痛程度、行走能力判定、活動度判定、肌力判定、穩(wěn)定性判定、屈曲畸形程度等各項HSS 評分及其總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的各項HSS評分及其總分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組的升高幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者治療前后美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）比較Table 4 Comparison of Hospital for Special Surgery（HSS）knee function scores between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures before and after treatment（±s，分）

表4 2組創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者治療前后美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）比較Table 4 Comparison of Hospital for Special Surgery（HSS）knee function scores between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2. 6 2 組患者不良事件發(fā)生率比較表5 結(jié)果顯示：治療組的不良事件發(fā)生率為5.00%（2/40），對照組為12.50%（5/40），組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者的不良事件發(fā)生率比較Table 5 Comparison of the incidence of adverse events between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures [例（%）]

3 討論

中醫(yī)認為，改善骨折患者的臨床癥狀需要一個過程，其中包括“瘀去”“新生”以及“骨合”等，患者因骨折造成氣血不順、經(jīng)脈不暢，血氣凝結(jié)，而致氣滯血瘀。加之本研究所選病例均為50 歲以上的中老年人，患者普遍存在肝腎不足的情況，術(shù)后更容易出現(xiàn)氣血不足、肝腎虧虛，而腎主骨生髓，骨髓無法得到滋養(yǎng)，則筋骨失養(yǎng)，骨折難以愈合[10]；同時，由于骨折患者行動不便，容易導(dǎo)致瘀血內(nèi)生、氣血停滯，故治療原則應(yīng)以活血化瘀、理氣止痛以及補益肝腎、強壯筋骨為重點[5]。因此，針對此類患者，筆者常使用本院驗方杜仲續(xù)斷湯為基本方加減配合治療，臨床療效顯著。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)術(shù)后24 周后的隨訪，治療組和對照組的臨床優(yōu)良率分別為95.00%（38/40）和77.50%（31/40），組間比較（χ2檢驗），治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，且治療組的不同骨痂生長量（少量、中量、大量）生成時間均較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明杜仲續(xù)斷湯輔助治療創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折對臨床癥狀有明顯改善效果，且其骨痂生成所需時間明顯縮短。分析其原因，本研究對治療組的脛骨平臺骨折術(shù)后患者使用杜仲續(xù)斷湯治療，方中的杜仲味甘，性溫，有補益肝腎、強筋壯骨功效[11]；川續(xù)斷味苦、辛，性微溫，有行血消腫、生肌止痛、續(xù)筋接骨功效，杜仲與續(xù)斷聯(lián)用，可發(fā)揮更強的補腎益精作用，共為君藥。秦艽味辛、苦，性平，歸胃、肝、膽經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、解熱清熱的功效，可用于治療筋脈拘攣、骨節(jié)酸痛，與具有祛風(fēng)除濕、疏經(jīng)解痙作用的木瓜同用，可增強藥效，共為臣藥。川芎、乳香及蘇木等共為佐藥，具有行氣活血、祛瘀通絡(luò)功效。甘草補中益氣、調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、理氣止痛、強筋壯骨功效，故能提高患者治療優(yōu)良率，縮短骨痂生成時間。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后使用杜仲續(xù)斷湯的治療組的各項美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）均較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），與馬進連等[12]的研究結(jié)果一致，說明配合中藥治療可有效提高患者的關(guān)節(jié)活動能力。考慮原因為：杜仲續(xù)斷湯中杜仲有效成分黃酮類化合物能促進成骨細胞增殖[13]；川續(xù)斷中的生物堿類能促進血液循環(huán)[14]、秦艽中的秦艽甲素具有消炎消腫功效[15]；川芎中的川芎嗪具有活血化瘀功效[16]；乳香中的乳香脂酸可活血，蘇木中的蘇木素可祛瘀，木瓜的蛋白酶可舒筋活絡(luò)，甘草中的三萜皂苷類有效成分有助于活血化瘀、促進成骨細胞生長，進而提高患者的骨密度，促進骨痂生成，從而促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

在骨形成指標(biāo)方面，人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（BMP-2）具有刺激骨細胞分化的功能，是一種多功能細胞因子，參與臨床癥狀改善和恢復(fù)骨重建，能誘導(dǎo)間充質(zhì)細胞進行遷徙、增殖以及分化，促進成骨細胞分化[17]，同時還能有效解決骨折部位血液循環(huán)不暢問題。堿性磷酸酶（ALP）在患者處于臨床癥狀恢復(fù)期或骨質(zhì)疏松等情況時水平較高，具有促進臨床癥狀改善的作用[18]。胰島素樣生長因子1（IGF-1）在臨床癥狀恢復(fù)過程發(fā)揮重要作用，能促進骨基質(zhì)的合成和礦化，進而促進板層骨的形成。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者治療后的血清BMP-2、ALP、IGF-1水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明杜仲續(xù)斷湯可改善患者臨床癥狀，恢復(fù)血清骨形成相關(guān)細胞因子水平，與李志鵬等[19]的研究結(jié)果一致。究其原因，現(xiàn)代藥理[13-15]及相關(guān)臨床研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，杜仲有效成分對骨髓間充質(zhì)干細胞具有誘導(dǎo)作用，可促進成骨分化、提高ALP 活性，使局部微循環(huán)得到有效改善，毛細血管再生能力得到增強，骨折所需微量元素得到充分補充，骨痂生長及臨床癥狀恢復(fù)所需時間明顯縮短；續(xù)斷中含有多種有效化學(xué)成分，其中的生物堿類、環(huán)烯醚萜類以及三萜皂苷類等對骨細胞增殖分化具有促進效用；秦艽中含有的秦艽甲素有助消炎消腫，木瓜中含有的維生素等可補充人體營養(yǎng)，川芎中含有的川芎嗪具有活血化瘀功效，乳香中含有的乳香脂酸以及蘇木中含有的蘇木素都具有活血祛瘀功效，甘草中含有的三萜皂苷類成分可促進骨細胞增殖分化。

在安全性方面，本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者的不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明杜仲續(xù)斷湯治療創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折安全性較高。

綜上所述，對創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后患者給予杜仲續(xù)斷湯輔助治療，術(shù)后患者的臨床癥狀恢復(fù)效果更佳，同時可顯著升高血清BMP-2、ALP、IGF-1等骨形成相關(guān)指標(biāo)水平，縮短骨痂生成所需時間，使膝關(guān)節(jié)功能得到更加有效的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。