參骨方對(duì)脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)后療效影響研究

陳曉聰， 呂朝暉， 曾家瑩， 黃栩研， 李偉舉

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種因遺傳、激素等多種原因?qū)е鹿橇繙p少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨脆性增加，骨折發(fā)病率增高為特征的老年高發(fā)性疾病[1]。目前我國(guó)老年人口總數(shù)量位居全球各國(guó)之首，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年增長(zhǎng)。由于骨質(zhì)疏松癥通常伴隨著骨強(qiáng)度的降低，因此，骨質(zhì)疏松性骨折被認(rèn)為是在特定強(qiáng)度的內(nèi)力和外力影響下較為容易發(fā)生的疾病[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)45 歲以上人群的髖部骨折患病率為2.36%，80 歲以上老年女性椎體骨折發(fā)病率則高達(dá)36.6%，研究人員認(rèn)為老齡化是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松率增高的緣故[3-4]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)[5]估計(jì)，2035年我國(guó)主要骨質(zhì)疏松性骨折（如腕部、椎體和髖部）將達(dá)約483 萬(wàn)例次，2050年將達(dá)約599萬(wàn)例次。Melton L J等[6]的調(diào)查結(jié)果表明，老年骨質(zhì)疏松性骨折患者具有較高死亡率與致殘率，因此對(duì)于此類骨質(zhì)疏松性骨折患者，需重點(diǎn)進(jìn)行治療與預(yù)防。我們?cè)谂R床上觀察發(fā)現(xiàn)，很多骨折術(shù)后老年患者常出現(xiàn)胃口欠佳、嗜睡、乏力、舌苔白膩、脈虛緩等脾虛濕困表現(xiàn)。根據(jù)李東垣在《脾胃論》中所言：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五藏之氣不生。則骨乏無(wú)力，是為骨痿?！笨梢姽遣∨c脾胃關(guān)系密切。據(jù)此，本課題組呂朝暉教授基于健脾祛濕、補(bǔ)益肝腎法，以參苓白術(shù)散合四妙散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，自擬參骨方，用于治療脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折患者，?？扇〉昧钊藵M意的療效。基于此，本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，以廣東省第二中醫(yī)院骨二科病房收治的80 例患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步觀察參骨方顆粒劑對(duì)脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)后療效、中醫(yī)證候、骨折愈合及骨密度的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2021年9月至2022年8月期間廣東省第二中醫(yī)院骨二科病房收治的脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后患者，共80 例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各40 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》[7]制定骨質(zhì)疏松性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：①髖部或椎體脆性骨折；②雙能X 線（DXA）骨密度儀測(cè)量的中軸骨骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3 骨密度的T 值≤-2.5；③骨密度測(cè)量符合低骨量（-2.5＜T 值＜-1.0）+ 肱骨近端、股骨或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折。符合①+②或③者即可確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]制定脾虛濕困證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰膝疼痛，腰膝酸軟無(wú)力，倦怠納差；次癥：腹脹痞滿，少氣懶言，頭重如裹，大便溏泄或黏膩不爽；舌脈：舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈濡軟而弱。需滿足至少兩項(xiàng)主癥＋兩項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈，即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡在67～87歲之間；②符合老年骨質(zhì)疏松性骨折診斷；③中醫(yī)證型為脾虛濕困型；④未服用激素類藥物；⑤無(wú)嚴(yán)重感染性疾病或惡性腫瘤；⑥能堅(jiān)持服藥8周；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的術(shù)后患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡＜60 歲或＞87 歲的患者；②非骨質(zhì)疏松性骨折患者；③過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏的患者；④不愿意簽署知情同意書或拒絕配合中藥治療的患者；⑤因個(gè)人原因，無(wú)法完成全部療程治療的患者；⑥患有惡性腫瘤或嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予服用骨化三醇軟膠囊治療。用法：骨化三醇軟膠囊（青島正大海爾制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030491），口服，每次0.25 μg，每天3 次。連續(xù)治療4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予參骨方顆粒劑治療。參骨方的藥物組成：黨參10 g，骨碎補(bǔ)10 g，白術(shù)10 g，續(xù)斷10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，黃柏5 g，蒼術(shù)5 g，牛膝10 g，牡丹皮10 g，山茱萸10 g，延胡索10 g，鱉甲10 g。上述中藥均釆用廣東一方制藥廠生產(chǎn)的顆粒劑。每天1劑，加入溫開水400 mL 溶解，分2 次于早晚溫服。連續(xù)治療4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]制定中醫(yī)證候分級(jí)量化評(píng)分表，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分無(wú)、輕度、中度、重度4 級(jí)，主癥分別賦值0、2、4、6 分，次癥分別賦值0、1、2、3 分；最后進(jìn)行匯總，得出中醫(yī)證候總積分；分值越高，表示癥狀越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.2 中醫(yī)臨床療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]制定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，具體分為顯效、有效、無(wú)效3 級(jí)。顯效：疼痛消失，骨密度增加，中醫(yī)證候積分下降幅度≥70%；有效：疼痛明顯減輕，骨密度未見降低，30%≤中醫(yī)證候積分下降幅度＜70%；無(wú)效：疼痛未改善，骨密度下降，中醫(yī)證候積分下降幅度＜30%。中醫(yī)證候積分下降率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.3 骨密度值測(cè)量 采用廣東省第二中醫(yī)院雙能X 線（DXA）骨密度儀（XR-600 型，由美國(guó)NORLAND 公司生產(chǎn)）測(cè)量患者的骨密度值。觀察2組患者治療前后骨密度值的變化情況。

1.6.4 骨代謝指標(biāo)測(cè)定 分別于治療前后，抽取患者早晨空腹靜脈血5 mL，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定患者血清β-膠原交聯(lián)羧基端肽（β-CTX）、Ⅰ型原膠原氨基端前肽（PINP）及骨鈣素（OC）含量。觀察2 組患者治療前后各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)的變化情況。

1.6.5 骨折愈合時(shí)間 觀察2 組患者的骨折愈合時(shí)間，以中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[9]為準(zhǔn)：①局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向扣擊痛，肢體活動(dòng)無(wú)異常；②X線檢查：骨折線模糊，連續(xù)性骨痂通過骨折線；③功能測(cè)定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1 kg 重物達(dá)1 min，下肢能連續(xù)徒步行走3 min；④無(wú)切口感染、關(guān)節(jié)功能變化及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的基線資料比較對(duì)照組40 例患者中，男20 例，女20 例；年齡68～75 歲，平均（69.78 ± 3.57）；骨質(zhì)疏松病程3～6 年，平均（4.47±1.12）年；骨折類型：股骨骨折12 例，橈骨骨折8例，脛骨骨折13例，肱骨骨折7例。治療組40 例患者中，男21 例，女19 例；年齡67～76 歲，平均（70.21±3.45）歲；骨質(zhì)疏松病程3～5 年，平均（4.32±1.31）年；骨折類型：股骨骨折9 例，橈骨骨折11例，脛骨骨折12例，肱骨骨折8例。2組患的性別、年齡、骨質(zhì)疏松病程、骨折類型等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組對(duì)中醫(yī)證候積分的下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間治療后及治療前后差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment（±s，分）

表1 2組脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組比較

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2.3 2組患者臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療8 周后，治療組的總有效率為87.50%（35/40），對(duì)照組為67.50%（27/40），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type [例（%）]

2.4 2組患者治療前后血清骨代謝指標(biāo)比較表3結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的血清OC、PINP、β-CTX 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的血清OC水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），血清PINP水平均較治療前明顯下降（P＜0.05）；而血清β-CTX水平方面，治療組患者較治療前明顯下降（P＜0.05），對(duì)照組患者較治療前有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較，治療組對(duì)血清OC水平的升高幅度及對(duì)血清PINP、β-CTX水平的下降幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較Table 3 Comparison of bone metabolism indicators between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment [±s，（ng·mL-1）]

表3 2組脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較Table 3 Comparison of bone metabolism indicators between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment [±s，（ng·mL-1）]

注：OC：骨鈣素；PINP：Ⅰ型原膠原氨基端前肽；β-CTX：β-膠原交聯(lián)羧基端肽。①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

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2.5 2組患者治療前后骨密度值比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的骨密度值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的骨密度值均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組對(duì)骨密度值的升高幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后患者治療前后骨密度值比較Table 4 Comparison of bone mineral density values between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment[±s，（g·cm-3）]

表4 2組脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后患者治療前后骨密度值比較Table 4 Comparison of bone mineral density values between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment[±s，（g·cm-3）]

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

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2.6 2組患者的骨折愈合時(shí)間比較表5結(jié)果顯示：經(jīng)過8周治療后，治療組患者的股骨骨折、橈骨骨折、脛骨骨折、肱骨骨折的骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后患者治療后骨折愈合時(shí)間比較Table 5 Comparison of fracture healing time between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type（±s，周）

表5 2組脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后患者治療后骨折愈合時(shí)間比較Table 5 Comparison of fracture healing time between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type（±s，周）

注：①P＜0.05，與對(duì)照組比較

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3 討論

據(jù)我國(guó)流行病學(xué)研究[3]顯示，大多數(shù)人對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知不高，對(duì)骨質(zhì)疏松的檢測(cè)不重視，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防治骨質(zhì)疏松的能力不足，隨著社會(huì)老年化的日益嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率不斷增高。而骨質(zhì)疏松癥的并發(fā)癥骨折嚴(yán)重?fù)p害老年人的生活質(zhì)量，骨質(zhì)疏松性骨折具有高致殘率、高致死率。目前臨床上常規(guī)療法大多通過給予促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)的鈣劑、促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的藥物來(lái)控制骨質(zhì)疏松的發(fā)生或進(jìn)展，諸如雙磷酸鹽類藥物、甲狀旁腺素類似物、降鈣素類藥物、活性維生素D 等，這些藥物的應(yīng)用往往存在用藥周期長(zhǎng)和不良反應(yīng)較多等問題[10]。較多研究[11]表明，中醫(yī)藥在治療骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥骨折方面，能有效減少骨折并發(fā)癥出現(xiàn)，減輕患者疼痛程度，縮短患者康復(fù)時(shí)間，改善患者的身心狀況。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)的“腎主骨生髓”理論，針對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折的治療，目前大多從補(bǔ)腎方面入手，取得相當(dāng)不錯(cuò)的療效[12]；但也有不少學(xué)者從脾方面論治骨質(zhì)疏松性骨折，療效也相當(dāng)顯著[13]。脾胃運(yùn)化、輸布的水谷精微，乃氣血生化之源，為后天之本；而腎為先天之本，主骨生髓。生理上，脾胃正常運(yùn)化、輸布精微物質(zhì)才能生成腎精，濡潤(rùn)骨髓，促進(jìn)骨的生成。據(jù)此，本課題組呂朝暉教授針對(duì)嶺南地區(qū)老年骨質(zhì)疏松性骨折患者普遍存在脾虛濕困的體質(zhì)特點(diǎn)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，基于健脾祛濕、補(bǔ)益肝腎法，以參苓白術(shù)散合四妙散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，自擬參骨方，用于治療脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折患者，常可取得令人滿意的療效。方中黨參健脾益肺，補(bǔ)益作用平和，不會(huì)過于滋膩而導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司；骨碎補(bǔ)、續(xù)斷補(bǔ)腎堅(jiān)骨止痛；黨參、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷共為君藥，脾腎雙補(bǔ)。茯苓、薏苡仁、白術(shù)健脾利濕，山藥健脾補(bǔ)肺，配合黨參加強(qiáng)補(bǔ)益肺脾之功，使?jié)駶岬脷舛苄?；山茱萸補(bǔ)益肝腎，收藏腎氣，配合骨碎補(bǔ)加強(qiáng)補(bǔ)腎固腎的功效，上述諸藥共為臣藥。蒼術(shù)芳香燥烈，能健脾燥濕，黃柏清下焦?jié)駸?，醋鱉甲入肝經(jīng)能滋陰潛陽(yáng)，牡丹皮清瀉相火，標(biāo)本兼治，三藥合用，共為佐藥。牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，配合延胡索行氣活血止痛，共達(dá)補(bǔ)脾益腎、祛濕通絡(luò)之功，兩者合為使藥。諸藥合用，共奏健脾祛濕、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，骨碎補(bǔ)的柚皮苷能夠改善成骨細(xì)胞的蛋白表達(dá)，具有促進(jìn)骨折愈合、抗炎、抗骨質(zhì)疏松的作用[14-15]。牛膝和續(xù)斷具有拮抗炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡、提高機(jī)體免疫力等方面作用[16]。

本研究結(jié)果顯示：治療8周后，治療組的總有效率為87.50%（35/40），對(duì)照組為67.50%（27/40），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組的中醫(yī)證候積分較對(duì)照組明顯下降，骨密度值較對(duì)照組明顯升高，骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01），表明參骨方顆粒劑可有效減輕患者的脾虛濕困癥狀，提高患者的骨密度值，促進(jìn)患者的骨折愈合。與此同時(shí)，本研究選取反映新骨形成的活性標(biāo)志物Ⅰ型原膠原氨基端前肽（PINP）、反映骨吸收的標(biāo)志物β-膠原交聯(lián)羧基端肽（β-CTX）以及反映骨轉(zhuǎn)換速率的骨鈣素（OC）作為評(píng)價(jià)骨代謝的指標(biāo)。既往研究[17]表明，血清中CTX 和（或）PINP 水平的升高與再次骨折風(fēng)險(xiǎn)增加具有相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示：服用參骨方顆粒劑的治療組患者的血清PINP、β-CTX 水平相比治療前顯著下降，OC 水平顯著升高，且其對(duì)各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)的改善作用均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明參骨方顆粒劑可在一定程度上改善患者的骨代謝水平，促進(jìn)骨量增加并抑制骨質(zhì)流失，從而達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的療效。

綜上所述，參骨方顆粒劑可顯著改善脾虛濕困型老年骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)后臨床癥狀和脾虛濕困癥狀，改善骨代謝，促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折的愈合，值得進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。