三段接力針刺法聯合作業訓練治療卒中后單側忽略的臨床觀察

呂彩虹， 吳李秀， 吳淑儉， 俞坤強

（麗水市第二人民醫院康復醫學科，浙江麗水 323000）

腦卒中是中國成年人死亡和殘疾的主要原因[1]。在全球范圍內，腦卒中仍然是第二大死亡原因，占總死亡人數的11.6%[2]。據報道，約有82%的腦卒中患者會出現不同程度的單側忽略[3]，這會對患者的日常生活、活動和社會參與產生嚴重的負面影響。目前，臨床上對腦卒中后單側忽略的治療策略主要有重復經顱磁刺激、棱鏡適應、鏡像療法等[4-6]。但患者康復程度不同，治療效果有限。近年來，通過中醫藥治療腦卒中單側忽略的臨床效果顯著[7-8]，尤其是針刺治療卒中后單側忽略取得了一定的臨床療效[9-10]。中醫認為，本病當歸屬于“中風”的范疇，患者久病正氣虛損，氣血陰陽虧虛，外邪入侵人體經絡，痰瘀閉阻經絡，加之久病情志不暢，氣機失宜，氣不能行血，瘀血閉阻，脈絡不通而發為本病。三段接力針刺法為頭皮針針刺治療手法之一，臨床報道較少。本研究采用三段接力針刺法聯合作業訓練治療卒中后單側忽略，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020 年8 月至2022 年12 月麗水市第二人民醫院病房及門診收治的104例明確診斷為卒中后單側忽略的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各52 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過麗水市第二人民醫院倫理委員會的審核批準，倫理號：2020JZLKY-17。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11]的診斷標準擬定。患者經顱腦CT或MRI及MRA 檢查提示腦梗死或腦出血且數字刪除試驗、線段劃消試驗任意一項為陽性可確診。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[12]中有關風痰瘀阻證的診斷標準擬定。患者半身不遂，口舌歪斜，頭暈目眩且感覺減退，胸悶痰黏，舌淡苔白膩，脈弦滑。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②卒中單側忽略為首次發病且病情穩定，發病時間為2 周到3 個月；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①有腦外傷病史而引發昏迷，病情嚴重或顱內占位性病變等神經系統疾病的患者；②阿爾茨海默病、帕金森病等引發患者認知及行動障礙疾病的患者；③患有嚴重肝腎功能障礙，凝血功能障礙、重度貧血等血液系統疾病，重癥感染，呼吸衰竭、惡性心律失常、心力衰竭等嚴重心肺疾病的患者；④針刺部位皮損或暈針的患者；⑤其他影響患者感覺、認知及運動功能疾病的患者；⑥患有嚴重骨骼肌、骨關節、肌肉等疾病病變的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予常規作業訓練。包括改善功能的作業活動、功能適應性訓練及環境調整。①改善功能的作業活動：首先對患者患側部分進行聲音、視聽、冷熱及痛覺刺激，改善患者的感覺障礙；其次要求患者盡早取坐位，坐姿為髖、膝屈曲90°、踝關節0°，要求患者盡量向忽略一側轉身，注意旋轉軀干，促進對側注意；最后進行視覺掃描訓練包括圖畫涂色、拼圖、數字刪除及字母刪除，改善運動障礙。②功能適應性訓練：日常吃飯要求注意忽略側的食物，穿衣時要求注意忽略側的穿衣行為，使用輪椅時注意忽略側的手閘和踏板，步行、站立時注意忽略側的運動。③環境調整：平時吃飯、穿衣及日常活動時均需要在忽略側進行不同顏色的標記；平時活動空間范圍需要醒目并能讓患者注意，保持注意力；日常生活中多多給予患者關心與幫助。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予頭皮針三段接力針刺法治療。具體操作方法如下：選取頂中線、頂顳前斜線及頂顳后斜線，選用30號1.5寸毫針。操作步驟為：常規局部消毒，患者盡量采取坐位，也可取仰臥位，在針刺前，暴露頭皮并分開局部頭發，用3支毫針分別從頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線的起點、第1 和第2 針等分點進針，依次從上而下透刺。針刺角度為15° ~ 30°，一手拇、食指先捏住針距針尖2 cm 處，針尖對準進針點，手指尖距頭皮約5~10 cm，手腕背屈使針尖距進針點約10~20 cm，然后手腕突然往腹側屈曲，使針尖沖進頭皮下或肌層。在針刺入皮下后，一手拇、食指尖部捏住針柄。下半部沿頭穴方向里推，針刺深度1~1.5 寸。在針體達到一定深度后，術者肩、肘、腕、關節和拇指必須固定，以保持針體不會上下移動。食指第1、2 節呈半屈狀，用食指第1節的橈側面與拇指第1節的掌面捏住針柄，然后以食指掌關節的不斷屈伸使針體快速捻轉。要求捻轉頻率能在200 次/min 以上，持續3 min左右。針刺入所選穴位線，猶如接力賽跑。10 min 后再按上法行針1 次，共3 次后再出針。針刺每周操作5次，休息2 d。

1.5.3 療程

2組患者均治療8周。

1.6 觀察指標

1.6.1 單側空間忽略嚴重程度相關評分

①采用凱瑟琳-波哥量表評分[13]進行評定。該量表包括忘記修飾自己的左側面部等10 個問題，每個問題分別計0 ~ 3 分，總分為30 分。分數越高，代表忽略程度越嚴重。②采用數字刪除試驗評分[14]進行評定。該方法是在一張紙上有12 個數字，要求患者將所有數字劃掉，所有數字全部劃掉計0分，劃掉9~11個數字計1分，劃掉5~8個數字計2 分，劃掉1~4 個數字計3 分。分數越高，代表忽略程度越嚴重。③采用畫鐘實驗評分[14]進行評估。該方式是要求患者于紙張空白圓圈內標注12個鐘點數字，若全部標注右側計4分；將數字位置標注錯誤計3分；每個數字間隔控制準確，但數字位置不準確計2分；大部分數字位置正確且間隔準確計1 分；所有數字位置及間隔均準確無誤計0 分。分數越高，代表忽略程度越嚴重。觀察2組患者治療前后各項評分的變化情況。

1.6.2 肢體運動功能評分

參照《神經康復學評定方法》[15]評價2 組患者肢體運動功能評分的變化情況。①采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分量表進行評定。該量表包括上肢66 分及下肢34 分，總分為100 分。分數越高，代表肢體運動功能越好。②功能獨立性評定量表評分包括自我照顧、括約肌控制、轉移、行走等6 項內容，總分126分。分數越高，代表運動功能越好。觀察2組患者治療前后簡化Fugl-Meyer運動功能評分、功能獨立性評定量表評分的變化情況。

1.6.3 實驗室指標

分別于治療前后抽取2組患者靜脈血，由本院檢驗科對相關實驗室指標進行檢測。觀察2組患者治療前后血清S100β蛋白、谷氨酸、膠質纖維酸性蛋白因子、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度水平等神經損傷相關因子指標及血液流變學指標水平。

1.6.4 安全性評價

治療過程中觀察2組患者有無不良反應，治療后檢測2組患者的肝腎功能。

1.7 療效判定標準參照《中醫病證診斷療效標準》[16]有關標準制定。顯效：患者畫鐘實驗及數字刪除試驗評分均較前降低；有效：患者畫鐘實驗及數字刪除試驗評分有1項內容較前降低；無效：患者畫鐘實驗及數字刪除試驗評分較前無改善或升高。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組52例患者中，男27例，女25例；年齡35~81歲，平均（60.14±9.52）歲；病程40~83 d，平均（55.08±12.49）d；文化程度：高中以下36例，高中及以上16例；發病類型：腦梗死32例，腦出血20 例；合并疾病：高血壓病41 例，2 型糖尿病39 例，其他27 例。對照組52 例患者中，男27 例，女25 例；年齡33~82 歲，平均（58.32±8.58）歲；病程36 ~ 89 d，平均（53.12 ± 14.73）d；文化程度：高中以下31 例，高中及以上21 例；發病類型：腦梗死29例，腦出血23例；合并疾病：高血壓病45 例，2 型糖尿病34 例，其他32 例。2 組患者的性別、年齡、病程、文化程度、發病類型、合并疾病等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組失訪1 例，對照組失訪1 例。最終觀察組51 例、對照組51 例納入療效統計。

2.3 2組患者臨床療效比較

表1 結果顯示：觀察組總有效率為94.12%（48/51），對照組為80.39%（41/51）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組卒中后單側忽略患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with unilateral neglect after stroke [例（%）]

2. 4 2 組患者治療前后凱瑟琳-波哥量表評分、數字刪除試驗評分、畫鐘實驗評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者凱瑟琳-波哥量表評分、數字刪除試驗評分、畫鐘實驗評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的凱瑟琳-波哥量表評分、數字刪除試驗評分、畫鐘實驗評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善凱瑟琳-波哥量表評分、數字刪除試驗評分、畫鐘實驗評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組卒中后單側忽略患者治療前后單側空間忽略嚴重程度相關評分比較Table 2 Comparison of the severity of unilateral spatial neglect related score between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment（±s，分）

表2 2組卒中后單側忽略患者治療前后單側空間忽略嚴重程度相關評分比較Table 2 Comparison of the severity of unilateral spatial neglect related score between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.5 2組患者治療前后肢體運動功能評分比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者Fugl-Meyer運動功能評分、功能獨立性評定量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的Fugl-Meyer 運動功能評分、功能獨立性評定量表評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Fugl-Meyer運動功能評分、功能獨立性評定量表評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組卒中后單側忽略患者治療前后肢體運動功能評分比較Table 3 Comparison of limb motor function score between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment （±s，分）

表3 2組卒中后單側忽略患者治療前后肢體運動功能評分比較Table 3 Comparison of limb motor function score between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.6 2組患者治療前后實驗室指標比較

表4 結果顯示：治療前，2 組患者血清S100β蛋白、谷氨酸、膠質纖維酸性蛋白因子水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清S100β蛋白、谷氨酸、膠質纖維酸性蛋白因子水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清S100β蛋白、谷氨酸、膠質纖維酸性蛋白因子水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組卒中后單側忽略患者治療前后血清S100β蛋白、谷氨酸、膠質纖維酸性蛋白因子水平比較Table 4 Comparison of serum S100β protein，glutamate，glial fibrillary acidic protein factor levels between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment（±s）

表4 2組卒中后單側忽略患者治療前后血清S100β蛋白、谷氨酸、膠質纖維酸性蛋白因子水平比較Table 4 Comparison of serum S100β protein，glutamate，glial fibrillary acidic protein factor levels between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.7 2 組患者治療前后全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度水平比較

表5 結果顯示：治療前，2 組患者全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組卒中后單側忽略患者治療前后全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度水平比較Table 5 Comparison of whole blood low-cut viscosity，whole blood high-cut viscosity，plasma viscosity levels between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment（±s，mPa·s）

表5 2組卒中后單側忽略患者治療前后全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度水平比較Table 5 Comparison of whole blood low-cut viscosity，whole blood high-cut viscosity，plasma viscosity levels between two groups of patients with unilateral neglect after stroke before and after treatment（±s，mPa·s）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.8 2組患者的不良反應情況比較

2 組患者治療前后肝、腎功能均未見明顯異常，2 組患者治療期間均未出現明顯不良反應。2 組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腦卒中歸屬于中醫學“中風”的范疇，患者久病正氣虧虛，氣血陰陽虧虛，外邪入侵人體經絡，痰瘀閉阻經絡，加之久病情志不暢，氣機失宜，氣不能行血，瘀血閉阻，脈絡不通發為本病。本病病位在腦，卒中后單側忽略患者表現為一側偏癱，病灶部位在大腦皮層中央前回、后回者，因此，分別取用運動區（頂顳前斜線）、感覺區（頂顳后斜線、頂中線），頭皮針治療可通過持續刺激大腦皮層增加大腦信號傳導，透過血腦屏障增加腦部動脈血流流動性，營養腦神經；頭皮針透刺治療可傳導全身經絡系統，通過刺激局部經絡，促進全身氣血流動，上承濡養腦竅，通過疏通經絡改善肢體偏癱不適。通過作業訓練可以發揮大腦內在性恢復功能，發揮行為替代作用，盡可能改善患者肢體活動，通過刺激大腦皮質層的神經元活動改善單側忽略，促進患者康復。此外，作業訓練可以刺激肢體的深、淺感覺刺激，促進本體感覺恢復，通過神經刺激抑制異常姿勢反應，以達到左右感覺輸入的平衡，最終改善單側忽略癥狀，具有一定的臨床療效。

三段接力針刺法是一種多針刺法。卒中引發經絡發生病變，患者肢體麻木，通過三段接力針刺可以疏通該病經的經氣。在預定的針刺經脈循行路線上，按向心方向成45°角度斜刺，一針連接一針順序針刺，可使針感越過病區，達到治療目的。通過連續刺激頂顳前斜線、頂顳后斜線及頂中線，刺激人體感覺區及運動區，恢復肢體活動，本研究結果發現，三段接力針刺法可提高肢體運動功能，提高相關量表評分。此外，通過針刺頭皮穴位線可以疏通人體經絡，促進血液流動，降低血液黏度。本研究結果亦顯示，三段接力針刺法可以降低血液流變學指標。三段接力針刺操作頻率快，血液流動性快，可在一定程度上降低血清神經損傷相關因子，修復受損腦細胞，恢復腦功能，恢復患者的感覺、運動等功能障礙。研究[17]發現，三段接力針刺可提高血液流變性，降低血液黏度，增加卒中患者腦組織的血液供應，通過調節線粒體途徑增加腦部能量代謝，增加腦部抗氧化能力并清除氧自由基，通過降低血清谷氨酸水平減輕卒中患者腦細胞凋亡，并減輕卒中引起的單側忽略癥狀。本研究結果顯示，三段接力針刺法可降低單側空間忽略嚴重程度相關評分，臨床療效顯著。

現代研究[18]發現，針刺可充分調動內源性神經保護，通過調控星形膠質細胞以減少氧化應激，抑制谷氨酸興奮性毒性，可對損傷后的神經元細胞修復起到重要作用，此外，針刺還可以維持血腦屏障完整性，改善側枝循環并促進血管重塑，改善腦血管內皮細胞發揮內源性保護作用。另有研究[19-20]證實，針刺可以通過調控神經細胞自噬防止神經元細胞凋亡，改善腦血流量和促進腦血管生成，并通過刺激中樞神經系統反射抑制程序性細胞壞死和死亡，減輕腦水腫、促進神經元修復與再生達到神經保護作用。本研究結果顯示，通過三段接力針刺發揮了內源性保護作用，減輕了腦損傷，降低了相關血清腦損傷因子指標，保護了受損神經元，改善癥狀，臨床療效顯著。

綜上所述，三段接力針刺法聯合作業訓練治療卒中后單側忽略患者療效確切，可有效降低單側空間忽略嚴重程度，提高肢體運動功能，降低血液黏度，降低血清腦損傷因子，值得在臨床進一步推廣應用和深入研究。