芪參通絡化瘀方聯合針刺治療早期糖尿病腎病的臨床觀察

武偉麗， 梁捧元

（陽煤集團總醫院腎病內科，山西陽泉 045000）

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是由于長期糖脂代謝紊亂所致的微血管并發癥，其主要臨床特征為持續性蛋白尿、腎功能進行性下降和血壓升高，是2型糖尿病患者嚴重的微血管并發癥之一[1-2]。本病好發于具有病程超過10 年的糖尿病患者，部分患者可發展為大量蛋白尿，最終導致腎功能衰竭，生命和健康受到嚴重影響[3]。DKD 起病隱匿，早期無特殊臨床表現，尿蛋白陰性，當出現蛋白尿時病情多進展為中晚期，腎功能已損傷，治療難度加大。因此，在DKD 早期予以積極、合理的治療，有利于延緩疾病進展，改善預后[4]。多年來，西醫對于DKD的治療主要以營養干預、控制血糖、調節血壓和血脂等，但仍有部分患者難以獲得滿意的臨床療效[5]。中醫學注重整體情況和辨證施治，在DKD 的治療中形成了一定的優勢。中醫理論認為，DKD 屬消渴范疇，患者消渴日久，虛實夾雜，久病必虛，遷延及腎，入絡生瘀，故脾腎氣虛夾瘀是常見的中醫證候，健脾益腎、活血化瘀為本病主要中醫治則[6-7]。芪參通絡化瘀方是本院在糖尿病及其并發癥長期治療中總結的經驗方，該方補益脾腎、化瘀通絡兼顧，契合脾腎氣虛夾瘀之中醫病機。針刺是中醫學又一種傳統的治療手段，近年來，在DKD 的治療中越來越發揮了重要的作用[8]。殼多糖酶3 樣蛋白1（chitinase 3-like protein 1，CHI3L1）是一種分泌型糖蛋白，可反映機體的炎癥反應情況，對于患者腎功能的損傷具有較高的診斷價值[9]。細胞因子信息傳導抑制因子3（suppressor of cytoking signaling 3，SOCS3）是一種對白細胞介素、生長激素等具有負性調控作用的小分子蛋白，其血液含量升高提示機體胰島素抵抗增加，成為糖尿病及包括DKD 在內相關并發癥發生的促進因素[10]。本研究采用芪參通絡化瘀方聯合針刺治療早期DKD，觀察血清CHI3L1、SOCS3 含量的變化情況，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020 年1 月至2023 年4 月期間陽煤集團總醫院收治的92例明確診斷為早期DKD的患者為研究對象，按隨機數字表法將患者隨機分為研究組和對照組，每組各46 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過陽煤集團總醫院倫理委員會的審核批準，倫理號：20200112S。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版》[11]中有關DKD的診斷標準擬定。明確糖尿病為腎損害的病因，并可排除其他導致慢性腎臟疾病的原因，并具備以下3 項之一：①3~6 個月內隨機檢測尿微量白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，UAER），3次中至少2次≥30 mg/g，并可排除其他干擾因素；②估算腎小球濾過率＜60 mL/（min·1.73 m2），持續時間＞3 個月；③腎活檢符合DKD的病理改變。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]辨證為脾腎氣虛兼血瘀證。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡25 ~ 75 歲；③Mogensen 分期為Ⅲ期；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①合并良惡性腫瘤、腎結核、腎炎、腎病綜合征、腎結石等其他腎臟疾病的患者；②既往有腎損傷或腎手術史的患者；③合并有高滲性昏迷、酮癥酸中毒等糖尿病嚴重并發癥的患者；④入組前8 周內曾接受DKD 相關治療的患者；⑤過敏體質的患者；⑥合并嚴重內科疾病、全身嚴重感染或精神類疾病的患者；⑦拒絕接受中藥或針刺治療的患者；⑧妊娠或哺乳期婦女；⑨正在應用影響糖代謝藥物的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予芪參通絡化瘀方治療。芪參通絡化瘀方的藥物組成：黃芪30 g，太子參、山藥、黃精、熟地黃、牡丹皮各15 g，白術12 g，茯苓、菟絲子、山茱萸、丹參、澤瀉、靈芝、青風藤、川芎各10 g。上述中藥材均由本院中藥房統一調配、煎煮，每劑煎2次，共煎取藥液300 mL，分2袋真空包裝。每日1劑，早晚溫服，連續服用8周。

1.5.2 研究組

在對照組治療的基礎上，給予針刺治療。穴位選擇：腎俞、脾俞、太溪、足三里、陰陵泉、中脘、血海、天樞、地機、支溝、白環俞、膏盲俞。上述穴位除中脘外，均取雙側，針具選擇安迪牌一次性無菌針灸針（貴州安迪藥械股份有限公司生產，規格為0.3 mm×40 mm），常規酒精棉球消毒穴位局部皮膚，各穴位直刺15~25 mm，深度以得氣為宜，施以平補平瀉法，留針30 min。每日1 次，每周針刺6次，周日休息1 d，共治療8周。

1.5.3 常規處理

2 組患者均給予健康宣教。囑患者糖尿病飲食，適當運動，規律作息，戒除煙酒，飲食以低鹽、低脂、優質蛋白為主，根據患者的實際情況以西藥控制血壓、血脂、血糖。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候評分

分別于治療前后觀察2組患者中醫證候積分的變化情況，包括口渴喜飲、腰膝酸冷、尿濁、肢體浮腫、神疲乏力、手足心熱等。其中，無癥狀計為0 分，輕度癥狀計為2 分，中度癥狀計為4 分，重度癥狀計為6分。分值越高，表示患者的病情越嚴重。觀察2組患者治療前后各項中醫證候評分的變化情況[12]。

1.6.2 實驗室檢查

分別于治療前后采集2組患者清晨靜脈血，采血前空腹＞8 h，由本院檢驗科對相關實驗室指標進行檢測，觀察2 組患者治療前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平以及血清殼多糖酶3 樣蛋白1（CHI3L1）、細胞因子信息傳導抑制因子3（SOCS3）水平。采集2組患者清晨中段尿，放射免疫法測定尿蛋白含量，并根據測定結果計算尿微量白蛋白排泄率（UAER）。

1.7 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]制定療效評價標準。顯效：癥狀、體征消失，Scr、BUN 降低＞40%，UAER 降低＞50%；有效：癥狀、體征緩解，Scr、BUN 降低20% ~ 40%，UAER降低10%~50%；無效：癥狀、體征無變化或加重，Scr、BUN＜20%，UAER 降低＜10%。總有效率=（顯效例數+ 有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據的統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

研究組46例患者中，男25例，女21例；年齡39 ~ 74 歲，平均（57.62 ± 10.14）歲；體質量指數（BMI）19.27~29.85 kg/m2，平均（23.97±3.06）kg/m2；糖尿病病程2~17 年，平均（11.60±3.73）年；DKD病程9 個月~6 年，平均（3.23 ± 0.84）年。對照組46 例患者中，男27例，女19例；年齡38~74歲，平均（57.44 ± 9.73）歲；BMI 19.36 ~ 29.78 kg/m2，平均（23.68 ± 3.12）kg/m2；糖尿病病程2 ~ 19 年，平均（11.25 ± 3.54）年；DKD 病程11 個月~ 8 年，平均（3.29 ± 0.91）年。2 組患者的性別、年齡、BMI、糖尿病病程、DKD病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫證候評分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者中醫證候評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫證候評分明顯改善（P＜0.05），且研究組在改善中醫證候評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組早期糖尿病腎病患者治療前后中醫證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between two group of patients with early diabetic kidney disease before and after treatment（±s，分）

表1 2組早期糖尿病腎病患者治療前后中醫證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between two group of patients with early diabetic kidney disease before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2. 3 2 組患者治療前后FPG、2hPG、Scr、BUN、UAER水平比較

表2 結果顯示，治療前，2 組患者FPG、2hPG、Scr、BUN、UAER 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者FPG、2hPG、Scr、BUN、UAER 水平均顯著降低（P＜0.05），且研究組在改善FPG、2hPG、Scr、BUN、UAER 水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組早期糖尿病腎病患者治療前后FPG、2hPG、Scr、BUN、UAER水平比較Table 2 Comparison of FPG，2hPG，Scr，BUN and UAER between two group of patients with early diabetic kidney disease before and after treatment（±s）

表2 2組早期糖尿病腎病患者治療前后FPG、2hPG、Scr、BUN、UAER水平比較Table 2 Comparison of FPG，2hPG，Scr，BUN and UAER between two group of patients with early diabetic kidney disease before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.4 2 組患者治療前后血清CHI3L1、SOCS3 水平比較

表3 結果顯示，治療前，2 組患者血清CHI3L1、SOCS3 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清CHI3L1、SOCS3水平均明顯改善（P＜0.05），且研究組在改善血清CHI3L1、SOCS3 水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組早期糖尿病腎病患者治療前后血清CHI3L1、SOCS3水平比較Table 3 Comparison of serum CHI3L1 and SOCS3 levels between two group of patients with early diabetic kidney disease before and after treatment（±s）

表3 2組早期糖尿病腎病患者治療前后血清CHI3L1、SOCS3水平比較Table 3 Comparison of serum CHI3L1 and SOCS3 levels between two group of patients with early diabetic kidney disease before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結果顯示，研究組總有效率為95.65%（44/46），對照組為78.26%（36/46），研究組療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組早期糖尿病腎病患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two group of patients with early diabetic kidney disease [例（%）]

3 討論

糖尿病腎病（DKD）屬于中醫學“消渴腎病”“水腫”“消癉”等范疇。患者消渴日久，引發變證，損及腎臟，遷延及脾，而致消渴腎病。同時，患者久病必虛、久病入絡致瘀，故脾腎虧虛夾瘀是DKD 的主要中醫證候，中醫治療以健脾益腎、活血化瘀為主[13]。芪參通絡化瘀方系由黃芪、太子參、黃精、山藥等中藥組成，其中：黃芪可健脾益氣升陽，補本證之氣虛，使氣旺以助血行；太子參可健脾補氣生津，熟地黃可滋陰補腎；山藥、黃精可補脾氣、益腎精，脾腎同補；白術健脾燥濕，山茱萸可補益肝腎，收澀固脫。上述藥物配伍應用可助黃芪補脾腎之氣，祛瘀血實邪。菟絲子可補腎陽以固元陽；靈芝可補氣安神，配伍太子參可增強補氣健脾之功。茯苓、澤瀉利水滲濕，川芎行氣活血，丹參活血化瘀，牡丹皮清熱涼血，活血化瘀，青風藤通經活絡，利水除濕。全方配伍補瀉同用，陰陽同調，使脾腎之氣得補，壅滯瘀血得除，對脾腎虧虛夾瘀型DKD 標本兼治。從本研究結果來看，治療后研究組中醫證候評分、血糖和腎功能改善情況均優于對照組，治療總有效率高于對照組，表明在西醫治療基礎上單純應用中藥芪參通絡化瘀方療效尚不理想，而聯合針刺在改善中醫證候、血糖、腎功能指標方面具有明顯優勢，有利于提高臨床療效。

針刺是中醫學常用的外治手法之一，具有調和氣血、平衡陰陽、補虛瀉實等功效，通過促進臟腑功能的恢復來治療疾病，舒經通絡、調和氣血是針刺治療疾病的重要機制[14]。本研究中，針刺所選腎俞、脾俞分別為腎、脾的背俞穴，取之可補益脾腎之氣，以恢復運化功能；太溪穴為腎經原穴，可滋陰補腎、溫陽散寒、通調二便，與腎俞配伍，可養先天、益腎氣。地機穴為氣血匯聚之所，可補益氣血，活血化瘀；血海穴為氣血歸聚之海，可清熱涼血、活血化瘀、健脾利濕，配伍地機可化解氣血瘀滯。中脘穴可健脾和胃、降逆利水、通腑降氣，可治一切脾胃之疾；足三里穴可健脾燥濕，升發胃氣，陰陵泉穴可健脾益腎、清熱利濕，與中脘配伍可發揮調理脾胃的作用；天樞穴為腹部要穴可理氣行滯，疏調腸腑。支溝穴可通腑降氣，配伍天樞可促進脾胃運化，順暢三焦氣血運行；白環俞、膏盲俞可固精補腎。諸穴配伍可健脾益腎、活血化瘀，契合脾腎虧虛夾瘀的中醫病機。

隨著DKD 病情的進展，炎癥反應是DKD 形成和發展的重要病理機制[15]。CHI3L1 是反映機體炎癥狀態的生物標志物，在機體的炎癥反應、促血管生成和細胞增殖、分化等病理生理活動中發揮重要作用。研究表明，孕婦體內CHI3L1合成和分泌增多可促進機體的炎癥反應和妊娠糖尿病的發生[16-17]。SOCS3 是近年來發現的一種細胞信息傳導抑制因子，參與機體的氧化應激、炎癥反應等活動，并可通過抑制JAK/STAT 信號傳導形成一個負反饋通路，參與糖尿病患者糖代謝和胰島素抵抗的調控，與糖尿病及其并發癥的發生、發展密切相關[18]。張鋼等[10]的研究發現，早期DKD患者血清CHI3L1、SOCS3 含量明顯升高，與疾病的發生、進展密切相關，可作為早期DKD 有效的評估指標，并為臨床干預提供依據。本研究結果顯示，治療后2 組早期DKD 患者血清CHI3L1、SOCS3 水平均顯著改善，且研究組的改善效果明顯優于對照組。結果表明，芪參通絡化瘀方聯合針刺可調節早期DKD 患者CHI3L1、SOCS3 血清水平，其機制可能與減輕炎癥反應有關。

綜上所述，芪參通絡化瘀方聯合針刺治療早期DKD 效果顯著，可有效調節患者血糖水平，改善患者腎功能，降低中醫證候評分，調節患者的血清CHI3L1、SOCS3 水平，值得在臨床進一步推廣應用和深入研究。