老年人內在能力現狀及影響因素的研究進展

李 強 曹梅娟

我國老年人口2020年末突破2.6億,人均預期壽命提高至77.9歲,人口老齡化已成為我國顯著的社會特征[1]。雖然人均預期壽命有所提高,但健康壽命的改善速度未能匹配壽命增長速度,導致延長的生命中更多是不健康壽命[2]。在以疾病為導向轉向以功能和生命過程為導向的健康老齡化策略的背景下,打破傳統疾病診療模式轉而維持與恢復老年人的功能狀態成為當前老年醫學研究熱點。世界衛生組織(WHO)提出內在能力的概念,其定義為一個人可以利用所有身體和心理能力的總和[3]。證據表明,內在能力損傷早于年齡相關疾病或癥狀的出現,是未來生活中后續護理依賴和不良健康事件的有效預測因子[4]。本文對老年人內在能力現狀及影響因素研究進展進行綜述,以促進健康老齡化的進一步發展。

1 內在能力的內涵及發展

1.1 內在能力的提出

2015年WHO在《關于老齡化與健康的全球報告》中闡述了健康老齡化的新愿景,報告將健康老齡化定義為:發展和維持老年人健康生活所需的功能發揮的過程[3],功能發揮是指人們能夠按照自身偏好和觀念來行動和生活的健康相關屬性,其核心取決于個體的內在能力、相關環境特征及它們之間的相互作用。WHO認為,社會各個層面的行動對于促進健康老齡化至關重要,但重新調整衛生系統以建立和維持成年人在生命后半期的內在能力已被確定為當務之急[5]。

1.2 內在能力的內涵

既往對老年人健康的研究更多是關注于衰老的易損性及能力的喪失等負性因素。如對衰弱的研究,雖然促進了以人為中心的護理計劃的發展,助力制定針對性的護理健康策略,以減緩或阻止機體功能喪失,但因聚焦于老年人的缺陷,被描述為與健康相關的消極屬性,賦予了老年人更多的與年齡相關的個人疾病恥辱感。在新的健康老齡化模式下,我們必須摒棄使用實際年齡或疾病為切入點,以一個變革性的框架來考慮老年人的健康狀況,肯定老年人功能和價值實現等積極屬性,WHO為此提出內在能力的新概念。Cesari等[6]以《國際功能、殘疾和健康分類》框架為基礎,結合現有證據,確定了五個內在能力維度(運動、活力、認知、心理和感覺)作為控制和維持老年人內在能力的關鍵;Beard等[7]在老齡化縱向研究中評估步行速度、握力、用力呼氣容積、生物標志物、感覺、心理、認知功能和睡眠等與工具性日常活動能力及日常活動能力之間的關系,發現由心理、感覺、認知、活力和運動組成的多維度模型,可以準確有效評價老年人的功能能力;WHO在進行專家會議、文獻綜述和實證試驗研究后[8]提出,認知、運動、感覺、心理和活力可作為構成內在能力的五個維度。目前,對內在能力內涵的實證分析及其可能結構的清晰理解仍然不足,需在更多的實證研究下探索與完善。

1.3 內在能力作為新測評指標的發展

2017年和2019年,WHO相繼發布了老年人整合照護(ICOPE)手冊:《社區采取干預措施處理老年人內在能力下降問題指南》[9]和《初級保健中以人為本的評估和路徑指南》[10]。指南為衛生和保健工作者提出了13項基于證據的維持和改善內在能力建議,推薦成熟的量表或問卷作為測量內在能力各維度水平的工具。通過ICOPE篩查檢測可能由內在能力下降而造成不良健康結局的老年人,再經由社區層面的健康和社會關懷干預,可改善或維持支持健康老齡化的內在能力和功能能力,降低不良健康結局發生的風險。2019年,Ma等[11]將ICOPE篩查在我國老年人群中進行應用驗證,證實是檢測中國樣本內在能力水平的可靠工具,有望大規模使用。

2 內在能力的流行病學研究

2.1 橫斷面研究

目前,由于缺乏統一性與可操作性的內在能力評價指標體系與最佳內在能力的關鍵界值,導致內在能力研究在工具的選擇、指標的判定及內在能力水平上存在較大的差別。Chew等[12]研究發現,老年人內在能力在認知、心理、運動和活力維度的損傷率分別為25%、14%、33% 和 30%;Leung等[13]對304名≥60歲老年人的研究顯示,內在能力損傷率為72.7%;在INSPIRE ICOPE-CARE項目中的755名≥60歲老年患者中[14],92.6%的個體至少有一種內在能力損傷;Gutiérrez-Robledo等[15]應用全球老齡化與成人健康研究(SAGE)數據描述墨西哥老年人的內在能力水平,在12459名≥50歲老年人中,87.8% 的個體出現內在能力損傷;王海妍等[16]采用ICOPE工具對北京236 名≥60歲社區老年人進行調查,結果顯示內在能力較好的占55.9%;Ma等[17]基于中國老年綜合評估研究數據的二次分析表明,5823名≥60歲社區老年人的內在能力損傷率為39.9%。通過對內在能力的研究,發現不同地區老年人的內在能力水平存在一定差距。

2.2 縱向研究

國內外對內在能力的縱向研究集中于對內在能力與不良健康結局間關系以及對內在能力損傷模式、變化軌跡和功能狀態的研究,為實現透過生命歷程的視角縱向觀察個人的內在能力,并在關鍵節點采取針對性干預措施提供了參考基礎。Pages等[18]通過對693名≥70歲老年患者的動態評估去探索醫療保健成本與內在能力間的關系,發現感覺、運動和心理維度的損傷與高額醫療保健成本顯著相關(OR=1.48、1.27、1.28);Locquet等[19]在探究內在能力與死亡風險間關系的研究中,通過5年隊列觀察,證明較好的活動和心理能力與低死亡風險顯著相關(HR=0.45、0.56);Yu等[20]在利用潛在類別分析756名≥60歲老年人內在能力時,發現了三種內在能力損傷模式;Salinas-Rodríguez等[21]利用生長混合模型對2735名≥50歲老年人內在能力進行縱向研究,最終確定了急劇下降的低基線軌跡、略微下降的中等基線軌跡及適度增加的高基線軌跡三種內在能力變化軌跡。

3 內在能力的影響因素

3.1 社會人口學因素

年齡和文化程度是影響內在能力的重要因素,國內外多項研究表明,內在能力損傷率隨年齡的增長而增加,低文化水平人群更容易發生內在能力損傷。墨西哥學者對以往數據的二次分析發現[16],不同內在能力水平老年人的年齡、受教育年限存在差異;Beard等[7]對社區老年人研究顯示,相對于其他人群,不存在內在能力損傷的老年人年齡更小、文化程度更高;Lu等[22]在香港開展的內在能力流行病學研究顯示,隨著時間的推移,老年人的內在能力逐漸下降且文化程度較低的老年人內在能力下降的幅度更快。多數研究表明,不同內在能力水平的人群在性別上存在差異,女性內在能力損傷率高于男性。Gutiérrez-Robledo等[23]研究顯示,在相同年齡段的老年人中,女性內在能力評分較低的幾率比男性高72%,差異有統計學意義;中國老年綜合評估研究[17]和中國臺灣老齡化縱向研究[24]的數據也表明,女性內在能力損傷率較男性高;此外,Yeung等[25]研究顯示,男性比女性更容易觀察飲食模式與內在能力間的相關性。Zhao等[26]在對社區老年人的調查中發現,未婚/喪偶的老年人更容易出現內在能力的損傷;但研究發現不同內在能力水平的人群在婚姻狀況方面的差異無統計學意義[13];此外,種族、居住地、經濟狀況也是健康狀況中很重要的因素,但較少研究報道對內在能力的影響。研究指出[23],社會經濟條件水平與內在能力呈顯著正相關;基于六個國家老年人握力的研究顯示[27],平均握力存在巨大的跨國差異,印度和墨西哥老年人的握力遠低于中國、加納、俄羅斯和南非。握力作為內在能力重要的預測因子且作為各維度相互關聯的重要標志,較弱的握力反映了較差的內在能力,并導致老年人功能能力的下降[28]。

3.2 軀體健康因素

老年人身體機能減退,慢性病、握力、生物標志物的出現均可對內在能力產生影響。Leung等[13]研究發現,內在能力損傷的人群更有可能出現日常生活能力缺陷,且更易合并高血壓;Ramírez-Vélez等[29]調查發現,握力是老年人內在能力、功能能力和死亡率下降的有力預測指標,具有最佳握力的老年人具有更好的內在能力;英國老齡化縱向研究[7]表明,患有慢性病老年人的內在能力顯著降低,且不同慢性病對內在能力的影響不同,其中癡呆癥的影響最大。生物標志物作為正常生物學過程、致病過程或對治療干預的藥理反應指標,相對于其他外部因素,對內在能力的影響更為直接且更早、更客觀地識別內在能力損傷的高危人群。Lin等[30]通過對老年人的血清同型半胱氨酸(Hcy)含量與內在能力間的研究,發現內在能力隨著Hcy的升高而降低;臺灣社會環境和衰老生物標志物研究[24]數據表明,高白細胞介素-6、高E-選擇素、低血清白蛋白和低葉酸與內在能力顯著負相關;此外,長壽和健康老齡化研究[23]發現,隨著異常生物標志物種類的增加,老年人的內在能力逐漸惡化。

3.3 心理社會因素

孤獨感和社會脆弱嚴重影響老年人內在能力水平及生活質量。一項橫斷面研究發現[13],自我感覺孤獨和社交活動較少的老年人具有顯著降低的內在能力;一項縱向調查結果顯示[31],社會脆弱與內在能力緊密相關,特別是對于認知、心理和活力維度,且男性的內在能力較女性更容易受到社交脆弱的影響;Stephens等[32]研究表明,適老化設計的居住環境和年齡友好的社區氛圍,為老年人的出行、鍛煉、社會參與等創造了便利條件,對內在能力的活動、認知能力等有促進作用。

3.4 飲食模式

飲食模式與健康結果之間的關聯已被廣泛探索,但尚未展開針對營養流行病學與內在能力間的研究。一項針對666名≥60歲老年人飲食模式與內在能力軌跡之間的研究顯示[33],水果、蔬菜和富含蛋白質的飲食模式與內在能力評分呈正相關,糖和脂肪飲食模式與內在能力呈負相關。在富含蛋白質的飲食模式中,動物蛋白攝入量的百分比與內在能力呈顯著正相關;一項針對3730名≥65歲老年人飲食模式與內在能力關聯的橫斷面調查發現[25],男性內在能力與沖繩飲食及肉和魚飲食模式呈正相關,而未觀察到飲食模式與女性內在能力間的相關性。因此,在改善飲食和內在能力的策略時應考慮性別差異,識別和促進老年人的健康飲食模式。

4 思考與展望

4.1 多領域的內在能力研究視角有待拓展

目前,對國內外內在能力的研究尚未成熟,國外研究主要關注內在能力的流行病學特征及對不良健康結局的影響,缺乏對內在能力損傷病因及病理生理機制的研究,也未對五維內在能力間的動態相互作用及最佳內在能力的關鍵界值達成共識。國內對內在能力研究主要是基于先前的大型研究數據的二次分析和對部分地區老年人的研究分析,數據時效性和普適性存在一定的局限,尚缺乏廣泛及不同地區的相關研究的開展,豐富和完善該領域的研究顯得尤為迫切。今后需要在開展針對內在能力的大型流行病學研究基礎上,探索內在能力損傷的根本機制與病理生理基礎,了解老年人內在能力水平及其照護需求,深化內在能力領域的探索研究以制定合理的個體化內在能力干預護理措施。將內在能力的概念納入社區和醫院環境中作為常規健康評估的一部分,為實現健康老齡化,提供更加積極的策略。

4.2 標準化的內在能力測量工具有待開發

掌握內在能力的評價指標及評價方法,構建內在能力評價指標體系是實現對內在能力動態變化掌控的基礎。盡管早期研究內在能力概念構建的健康老齡化框架有一定指導性,但對于已有的用于測量單一維度的評估工具如何計算分數以得出具有代表性的內在能力綜合指數,人們缺乏共識。Koivunen等[34]研究表明,內在能力各維度范疇并非孤立存在,而是相互作用和相互影響,特定維度的權重需從基于證據和概念的綜合共識中獲得。今后,內在能力的標準化測量工具和各維度的權重系數尚待進一步研究,需要進一步驗證內在能力概念,建立標準的內在能力量化程序,可采用患者自我報告、基于性能的測試和生物標志物結合的方式開展內在能力流行病學、護理學、臨床醫學等多領域的研究。

4.3 充分發揮內在能力干預在健康管理中的作用

內在能力這一概念尚處于發展中,國內外對于內在能力的干預性研究較少,但以改善老年人內在能力為指導的健康干預措施在提高老年人健康狀況方面已取得了良好的效果。因此,將維持與提高老年人內在能力[35-36]作為健康管理的新方案,將特定時間點疾病診斷轉移到監測個體生命過程中內在能力的軌跡,基于細化測量和定期監測在出現不良健康結果及功能衰退前及時發現內在能力損傷,并進行早期個體化干預,以延緩甚至逆轉發生功能下降和照護依賴的進程。內在能力的研究為老年人健康管理提供了新思路與新理念,是實現“十四五”國家老齡事業發展提出的積極應對人口老齡化、實現健康老齡化的關鍵。