冠心病患者健康素養影響因素及干預措施的研究進展

于浪琴 郭 婷 張 娜 謝麗麗 涂 惠

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD) 簡稱“冠心病”,是指因冠狀動脈發生粥樣硬化阻塞血管腔,引發心肌缺血、缺氧而導致的心臟病。《中國心血管健康與疾病報告2021概要》指出,中國心血管患病率逐年上升且逐漸年輕化,15歲以上的冠心病患病率為10.2‰,60歲以上患病率為27.8‰[1]。健康素養是指個人獲取和理解基本健康信息和服務,并利用這些信息和服務做出正確決策,以維護和促進自身健康的能力[2]。患者的健康素養水平影響健康行為,提高健康素養有利于改善健康結局,對心血管疾病的預防與管理有重要作用。但健康素養不足可延長住院時間,增加再入院率,患者就醫延遲、治療依從性下降,甚至導致嚴重的醫患溝通不良事件和心血管不良結局,已成為嚴重的社會公共問題[3]。本文對冠心病患者健康素養影響因素及干預措施的研究進展進行綜述。

1 冠心病患者健康素養現狀

《健康中國2030規劃綱要》[4]明確指出提高全民健康素養的重要性,2022年提高全民健康素養至22%,2030年提高至30%。健康素養不足是冠心病患者實現自我護理的阻礙因素。Elbashir等[5]研究顯示,總體健康素養不足至臨界的范圍為36%～54%,36%的患者基于成人功能性健康素養測試的健康素養不足或臨界,超過50%的患者基于三項簡短健康素養量表篩查不足或臨界。劉環亞等[6]研究顯示,43.73%的患者未達到規劃綱要推薦的健康素養水平合格標準,總體健康素養處于中等偏低水平,且部分患者有一定的疾病基礎知識和尋求健康的態度,但將其運用于自我管理的健康行為和技能欠缺。因此,國內外冠心病患者健康素養水平處于較低水平,亟待提高。

2 冠心病患者健康素養的影響因素

2.1 社會人口學因素

年齡、性別、受教育程度、居住地等是冠心病患者的人口學相關影響因素。低健康素養患者年齡明顯大于高健康素養患者[7],冠心病患者低健康素養的年齡范圍不確定。研究顯示,年齡40～50歲且有一個常規血管危險因素的患者或年齡≥60歲的患者,其健康素養水平低,且與心血管風險因素、預后結局存在相關性[8]。男性、居住地為農村、小學文化程度患者健康素養水平普遍偏低[9]。患者的生活飲食習慣也是健康素養的獨立危險因素。良好的生活習慣能使患者通過多途徑獲得健康信息并對其進行剖析與合理運用,不良生活習慣則欠缺相關的獲取剖析信息能力,導致健康素養缺失。而健康素養不足的患者使未堅持健康生活方式的幾率增加1.61倍[10]。因此,應加強患者的飲食健康教育,養成良好的飲食生活習慣。家庭人均月收入≥5000元是冠心病患者健康素養的保護因素[11]。家庭人均月收入越高,越有利于患者積極參與治療和康復,注重學習疾病相關知識,其健康素養水平越高。提示護理人員應加強具有以上特征人群的識別篩查,并注重健康素養水平的提升。

2.2 疾病因素

2.2.1合并癥 合并癥較多的患者健康知識、信念和技能水平較低,軀體功能受限程度較嚴重,自我管理能力不足。溫寶莉[12]調查結果顯示,健康素養與疾病知識、用藥知識、生活知識、疾病監測知識均呈顯著正相關,合并癥(≥3個)是健康素養的獨立危險因素。鄭戰戰[7]研究發現,無合并癥的慢性心衰患者健康素養得分為(31.91±9.06),合并癥1～2個得分為(29.42±9.50),合并癥3個及以上得分為(28.65±8.75),三組患者健康素養得分比較差異無統計學意義。合并癥是否對患者健康素養存在影響還有待研究,但臨床應積極做好合并癥的治療和預防。

2.2.2認知功能 認知功能是健康素養常見的影響因素,認知功能不足的患者,健康素養水平不足,其身體狀況也受影響。陳艷莉等[13]研究表明,認知功能與健康素養呈正相關,醫護人員可將認知功能作為治療干預目標,減輕由于認知功能低下而導致的健康素養不足。同時,促進冠心病患者對健康素養的正確認知及掌握適合的改善措施,有利于提高其健康素養。

2.3 心理因素

2.3.1社會心理因素 健康素養與社會心理因素相關,個體社會支持越好,健康素養水平越高;社會支持越充分,患者心理感受及心理狀況越好,患者消極情緒體驗越少,且家庭社會支持越充分,患者主動性越強,越有利于多渠道獲取健康信息[14]。研究表明[15],社會支持在健康素養與健康行為和健康結局間具有潛在中介作用。醫護人員可通過完善社會支持系統,加強與患者及其家屬溝通,給予患者心理支持,獲取健康信息,促進健康行為。劉瑋楚等[16]在健康信念模式基礎上將社會支持、健康素養、自我效能、自我管理構建結構方程模型,結果顯示,健康素養對自我效能存在正向作用。提示臨床應注重提高患者的自我效能,增強自護能力,根據健康素養對自我管理的作用路徑制定針對性干預措施,提高其生活質量。

2.3.2內在心理因素 一項多中心隊列研究[17]招募了3417名接受PCI治療的患者,發現較低的健康素養與入院時較高的焦慮和抑郁情緒顯著相關,抑郁程度較高的患者健康素養較低。隨訪6個月后,患者抑郁和焦慮癥狀明顯改善,健康素養與焦慮和抑郁變化顯著關聯。研究顯示,心理困擾可降低健康素養對患者健康行為和結局的積極影響,降低患者治療積極性,影響其自我照顧行為,心理困擾在健康素養與健康行為結局間存在潛在中介作用[18]。提示臨床應盡早篩查患者的不良情緒,可開設心理培訓班或建立平臺設置“有問必答”專欄,擴大其獲取信息途徑,減輕其焦慮、抑郁情緒。

2.4 電子健康素養

由于信息技術不斷進步,互聯網成為獲取健康信息的主要途徑,健康素養逐漸演化為電子健康素養。電子健康素養[19]指從多媒體搜索、獲取、理解和評價相關保健信息,利用信息并解決相關健康問題的多維度綜合能力。但目前研究[20]發現,冠心病患者電子健康素養合格者僅占28.23%,電子健康素養整體水平較低,電子健康素養不足可能存在疾病相關健康知識獲取困難,理解不準確、無法合理利用等問題。患者的網絡信息技術利用能力較差,對基于“互聯網+”慢性病管理和延續性護理產生一定限制,不利于深度推廣和完善[21]。提示臨床應注重冠心病患者的電子信息能力培養,進行疾病相關電子信息健康教育,幫助其準確獲取、理解及應用健康信息,使患者參與自我照護和提升自我管理能力。

3 改善冠心病患者健康素養的干預措施

3.1 信息化途徑干預

3.1.1健康信息獲取途徑 患者搜尋與應用健康信息、主動參加自我管理以及采取健康行為與健康素養存在緊密聯系。研究發現,患者信息獲取能力與健康素養的相關性最高,健康素養越高知曉獲取信息能力途徑越豐富[22]。提示臨床應結合不同年齡階段人群的特點,采取適合的、易接受的針對性健康宣教和獲取信息途徑,幫助患者及時做出健康決策。調查顯示,70%的患者更傾向于從醫護人員獲取醫療信息,表明醫護人員也是冠心病患者獲取健康信息的重要途徑,在患者健康教育中發揮關鍵作用[23]。提示臨床應加強醫護人員專業知識和溝通能力培訓。

3.1.2遠程干預 隨著智能化時代的推進,移動醫療、APP應用程序等被廣泛關注,利用全媒體健康教育的方式對提高患者的健康素養,改善生活方式,提高生活質量有積極的應用價值[24]。Bloss等[25]研究證實,通過移動醫療APP干預能有效提高其自我管理能力。提示臨床應利用網絡信息技術平臺,構建遠程協作溝通系統,以智能化多媒體等新技術為依托,將優質資源引入醫院和社區,更好的服務于冠心病患者,實現延續性護理。

3.2 學科團隊合作式途徑

3.2.1專科醫護團隊 專科醫護團隊模式通過對患者全面綜合評估、一體化護理服務對患者的治療體驗、信息獲取、健康素養和生存質量有一定的積極作用。張靜等[26]應用專科團隊式個體化健康管理方式,通過建立冠心病患者電子健康檔案,并醫護共享,為患者提供支持性環境,患者健康素養交流互動能力、信息獲取能力、改善健康意愿及護理滿意度明顯提高,再入院率降低。康建會等[27]建立以專科護士為主導的團隊和群隊管理模式對冠心病患者進行干預,患者健康素養及自我管理能力明顯提升。提示臨床可通過專科化團隊式管理模式對患者進行綜合評估,有效改善患者的健康素養,縮短住院時間,提高滿意度,降低再入院率。

3.2.2多學科合作 蔣維連等[28]在常規護理基礎上為慢性心衰住院患者組建多學科協作干預團隊,有機整合心血管內科、重癥科、心臟康復科、營養科和藥劑科,并將整個過程的干預實施者設置為專科護士,針對性進行多模式管理,結果顯示,多學科團隊協作干預可提高老年慢性心力衰竭患者健康素養水平及其生活質量。加強學科之間交流融合有利于知識互相傳播和信息共享,對患者全方位、綜合動態性評估。研究發現,健康素養與行為變化階段相結合干預可降低患者的各項生化指標[29]。提示臨床應加強多學科合作,進行學科交叉干預,分階段性護理、制定學科聯合干預措施,改善患者健康素養。

3.3 教育理論干預途徑

3.3.1回授教育法 回授教育法是一種新型的健康教育模式,是指對受教育者進行健康教育后,通過患者復述、演示評估其理解及掌握程度,對于患者理解錯誤或未理解的信息,教育者再次進行講授,直至其完全掌握所有信息,主要包括解釋-評估-澄清-評估四個環節[30]。吳圣佳等[31]研究顯示,回授健康教育法能有效提高患者健康素養和滿意度,其自我照護和自我效能水平提高,有助于冠心病患者強化健康信念、改變健康行為、提高健康素養。提示醫護人員可采取多元化健康教育方式,借鑒國外先進的教育理念,結合不同患者的個性及需求,提升健康教育效果。

3.3.2基于理論模式干預 利用理論知識作為干預措施的理論依據對健康素養具有良好的應用效果。劉媛等[32]研究顯示,采用常規護理模式+SOC模式,即根據疾病的不同階段進行不同的干預指導和方案實施,患者的健康素養明顯提高。研究發現,基于自我超越理論制定的干預措施對患者的健康素養、希望水平和自我保健信念都有改善作用[33]。提示醫護人員應充分考慮患者知識水平和接受程度,多角度綜合評估,合理利用理論模式制定針對性的干預措施。

3.4 家庭支持

家庭成員的健康素養與患者的健康素養和生活質量密切相關。良好的家庭支持是患者健康素養提升的支持性保護因素,可增強患者的學習動機、提高健康素養水平。黎美蘭等[34]調查發現,家庭照顧者健康素養的高低與患者的生活質量呈正相關,患者家屬及同伴的健康素養水平越高,越有利于提高患者的生存質量。一項研究以“二元理論”為依據,構建失能老年人及配偶人群的健康素養和生活質量的方程模型,結果顯示,失能老年人與配偶的健康素養相互作用,失能老年人和配偶生活質量密切聯系[35]。提示醫護人員應鼓勵患者及患者家屬、同伴共同參與提升學習過程中,加強對配偶健康知識信念和促進患者康復等方面的健康指導。

4 小結

我國冠心病患者受多種因素影響導致其健康素養水平不足,有待提高。未來可借鑒國外相關干預措施,針對不同特征人群和分階段制定標準健康素養干預方案。建議臨床醫護人員常規評估和篩查患者的健康素養,將低健康素養患者作為健康教育重點干預對象,并制訂針對性健康教育措施。此外,現有的健康素養干預措施效果不一,測量工具各異,今后應針對冠心病患者開發適應性評估健康素養量表,以完善評估及有效改善患者健康素養。