揭秘心肌損傷標(biāo)志物

劉妮

心臟疾病的發(fā)生、發(fā)展隱匿且迅速，疾病早期診斷難度較高。心肌損傷標(biāo)志物能協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確判斷疾病類(lèi)型和心肌損傷程度，挽救患者的生命。一些具有高度特異性和敏感性的心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo)，在心臟疾病的早期篩查、準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療中具有不可替代的作用。

重要的心肌損傷標(biāo)志物

1.什么是心肌損傷標(biāo)志物？

心肌細(xì)胞受損之后，細(xì)胞中的某些特殊成分會(huì)被釋放出來(lái)，進(jìn)入血液循環(huán)。這些特殊成分就是心肌損傷標(biāo)志物，它們?nèi)缤募p傷的“信號(hào)燈”，其濃度變化能夠直接反映心肌細(xì)胞的狀態(tài)，提示醫(yī)生該患者的心肌受損情況和可能罹患的疾病類(lèi)型。

2.以下因素會(huì)導(dǎo)致心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)異常增高

（1）損傷心肌的疾?。喝缂毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、心肌炎等疾病。急性冠狀動(dòng)脈綜合征是以冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、痙攣或冠脈粥樣硬化斑塊脫落，形成血栓，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。心肌炎是由非缺血性病因引起的心肌炎癥性病變，通常由柯薩奇病毒、流感病毒或患者自身免疫性疾病引起。

（2）心臟手術(shù)：患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等心臟手術(shù)時(shí)，可能導(dǎo)致一定程度的心肌細(xì)胞損傷，令心肌損傷標(biāo)志物水平升高。

（3）部分藥物：部分藥物的不良反應(yīng)或?yàn)E用可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)而引起心肌標(biāo)志物升高，如化療藥物、部分麻醉藥、催眠鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物等。

心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用發(fā)展史

1.20世紀(jì)60～70年代

當(dāng)時(shí)最常用的心肌損傷診斷標(biāo)志物為肌酸激酶（CK）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和乳酸脫氫酶（LDH），但是這些標(biāo)志物有明顯缺陷：

（1）指標(biāo)升高時(shí)間長(zhǎng)，一般在發(fā)病后一段時(shí)間才出現(xiàn)，對(duì)于急性心肌梗死的早期診斷來(lái)說(shuō)價(jià)值不大。

（2）指標(biāo)的特異性較差，其他組織的疾病也可導(dǎo)致上述心肌酶升高。

2.20世紀(jì)80年代

肌紅蛋白（Mb）被用于檢測(cè)心肌損傷，它在急性心肌梗死早期就會(huì)明顯升高，這之后，肌酸激酶同工酶（CK-MB）也被用于檢測(cè)。由于這一指標(biāo)的特異性有所提高，在診斷急性心肌梗死方面具有難以被取代的地位。

3.20世紀(jì)90年代至今

臨床常將肌鈣蛋白作為心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)，這一指標(biāo)具有更高的敏感度和準(zhǔn)確性。近年來(lái)出現(xiàn)的高敏肌鈣蛋白檢測(cè)（hs-cTn），使檢測(cè)的準(zhǔn)確度更上一層樓。

目前臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物

1.肌酸激酶（CK）

肌酸激酶由M和B兩個(gè)亞單位組成，可以組成三種同工酶：CK-MM主要存在于骨骼肌和心肌中，CK-MB主要存在于心肌中，CK-BB主要存在于腦組織中。CK-MB是心肌梗死的重要診斷標(biāo)志，主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層。當(dāng)心肌受損后，CK-MB釋放入血，4～6 小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)2～3天。連續(xù)監(jiān)測(cè)CK-MB對(duì)急性心肌梗死的診斷具有一定的價(jià)值。一般情況下，患者應(yīng)連續(xù)兩次測(cè)定CK-MB濃度，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

2.肌紅蛋白（Mb或Myo）

肌紅蛋白是一種能與氧結(jié)合的小分子細(xì)胞漿血紅素蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌組織中。心肌或橫紋肌損傷時(shí)，肌紅蛋白迅速?gòu)钠茡p細(xì)胞釋放進(jìn)入血液。1～3 小時(shí)后，血液中的肌紅蛋白濃度迅速上升，6～9小時(shí)達(dá)峰值，24～36小時(shí)恢復(fù)到正常水平。

肌紅蛋白在骨骼肌中的濃度較高，因此對(duì)判斷心肌損傷的特異性較差。但因其相對(duì)分子質(zhì)量小，有早期釋放、快速排泄的代謝特點(diǎn)，與鈣鐵蛋白或CK-MB聯(lián)合應(yīng)用有助于急性心肌梗死的早期診斷。

在急性心肌梗死發(fā)生的1.5～6 小時(shí)內(nèi)，通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)兩次血清肌紅蛋白水平可早期診斷是否有急性心肌梗死發(fā)生。如第二次檢測(cè)值明顯高于第一次檢測(cè)值，則具有極高的陽(yáng)性預(yù)報(bào)價(jià)值；如動(dòng)態(tài)檢測(cè)兩次測(cè)定值間無(wú)差異，則具有100%的陰性預(yù)報(bào)價(jià)值，可排除急性心肌梗死的可能性。由于肌紅蛋白的窗口時(shí)間最短，僅為3～4天，所以疾病發(fā)生后，該指標(biāo)不能用于回顧性分析（用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)價(jià)某種治療方法的有效性）。

3.肌鈣蛋白（cTn）

肌鈣蛋白是骨骼肌和心肌的結(jié)構(gòu)蛋白，能夠調(diào)節(jié)橫紋肌肌動(dòng)蛋白的收縮，包含TnI、TnT和TnC 3個(gè)亞基。TnI和TnT的心肌亞型cTnI和cTnT，具有獨(dú)特的抗原表位，心肌特異度較高。當(dāng)心肌缺血導(dǎo)致心肌損傷時(shí)，胞漿中游離的少量cTnI和cTnT迅速釋放進(jìn)入血液循環(huán)，二者在外周血液中的濃度迅速升高，發(fā)病后4小時(shí)內(nèi)即可測(cè)得。隨著心肌肌絲緩慢、持續(xù)降解，cTnI和cTnT不斷釋放進(jìn)入血液，cTnI升高持續(xù)時(shí)間為4～10天，有很長(zhǎng)的診斷窗口期。與其他標(biāo)志物相比，cTnI具有更強(qiáng)的診斷敏感性和特異性，是心肌損傷的首選標(biāo)志物。但肌鈣蛋白對(duì)急性心肌梗死的早期診斷效果不理想。

近年來(lái)，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)項(xiàng)目投入臨床應(yīng)用。高敏肌鈣蛋白檢測(cè)并不是檢測(cè)一種新的肌鈣蛋白，而是通過(guò)加大樣本檢測(cè)量、增加標(biāo)記抗體濃度、降低緩沖液本底信號(hào)及延長(zhǎng)反應(yīng)時(shí)間等優(yōu)化方法，大幅度提高檢驗(yàn)的靈敏度。hs-cTn可將急性冠脈綜合征的診斷時(shí)間窗口提前2～3個(gè)小時(shí)，診斷精度也有所提高。

請(qǐng)各位讀者朋友注意，圖表中的“臨床可能性”只是基于檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行的推測(cè)，患者具體所患疾病類(lèi)型需要醫(yī)生結(jié)合癥狀、病史、心電圖、查體及其他輔助檢查綜合診斷，請(qǐng)勿據(jù)此自行對(duì)病情作出判斷。