肝硬化患者睡前正確加餐可改善病情

趙娟

肝臟是人體最大的消化器官。大量研究表明，肝硬化患者，尤其是有肝腹水、肝昏迷、肝衰竭等并發癥的患者，肝臟功能嚴重受損，肝糖原儲備不足，容易出現空腹低血糖，嚴重時可危及患者生命。適當的營養支持可改善肝硬化患者的營養代謝狀況。國內外“肝硬化患者營養支持指南”均建議，肝硬化患者應適當少食多餐，晚上睡前應加餐。

睡前加餐能改善患者的營養代謝狀況

肝硬化是一種慢性進行性肝病，隨著肝硬化程度加重，肝細胞的糖代謝能力受損，肝糖原的合成和儲備量大大減少。因此，肝硬化患者耐饑餓能力下降，如果夜間長時間不進食，血糖容易大幅下降，可能引發頭暈、心慌、手抖、出汗等低血糖癥狀，嚴重者可出現低血糖昏迷，危及生命。肝硬化程度越重，適量的睡前加餐越能改善患者的營養代謝狀況。

筆者曾對肝硬化患者進行過營養代謝指標檢測，即通過營養代謝測試系統檢測患者的呼吸商（生物體在同一時間內釋放二氧化碳與吸收氧氣的體積之比）、碳水化合物氧化比例、脂肪氧化比例、蛋白質氧化比例，發現肝硬化患者呼吸商降低，能量消耗以脂肪氧化為主。這些營養代謝指標的改變最終可導致患者體重下降、消瘦、營養不良。通過對患者實施營養干預后發現，熱量為840千焦（約200千卡）左右的睡前加餐，能明顯改善患者的營養代謝指標。

以下肝病患者適合進行睡前加餐

肝硬化、肝衰竭、肝硬化發展為肝癌的患者，近期食欲明顯下降、體重減輕超過基礎體重10%的慢性肝病患者，均應在睡前加餐。這些患者通常由于慢性肝病導致食欲不佳、進食量減少及體重下降，化驗結果提示白蛋白、前白蛋白等肝臟合成指標下降，存在較高的營養不良風險。若無加餐禁忌，應該盡早開始睡前加餐。

但應注意，合并部分重癥并發癥及嚴重疾病的肝病患者，不可進行睡前加餐。如合并急性消化道出血、急性胰腺炎或昏迷等無法經口進食者；合并糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷者；合并臟器功能衰竭如心功能衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等臨床情況極不穩定者。

睡前加餐是一項長期的干預方式，如果患者病情不穩定，不能操之過急。要先對患者的并發癥及其他嚴重疾病進行相應的臨床治療，等患者病情穩定，意識清醒，可以經口進食后進行評估，決定是否可以睡前加餐。

睡前加餐的實施建議

1.總原則

睡前加餐的總原則是增加用餐次數，同時保持每天的總攝入熱量不變。患者應適當減少正餐食用量，比如可把晚餐量分出1/3～1/4作為睡前加餐，在晚餐后3小時、睡前1小時左右（約晚8點左右）進食加餐。

2.加餐方案

肝硬化患者在初次睡前加餐前，應經過肝病科、消化內科、感染科等專科醫師和臨床營養醫師的共同評估，獲得綜合的加餐指導。

（1）單純肝硬化患者

無嚴重并發癥的肝硬化患者進行營養支持治療時，應以口服或腸內營養為主，每日進餐4～6次，至少包括一次睡前加餐。為減輕消化負擔，睡前加餐應以碳水化合物類食物為主，加餐的總熱量約840千焦（約200千卡）左右。患者可根據自身飲食喜好，選擇3片切片面包（約30克/片）、3個小面包（約30克/個）、1.5包藕粉（約30克/包）或2個巧克力派（約34克/個）。食物總熱量可根據營養成分表計算。

（2）肝硬化合并糖尿病患者

肝硬化患者罹患糖尿病風險比普通人群高，研究表明約38.6%的肝硬化患者合并糖尿病。當肝硬化合并糖尿病時，科學進行睡前加餐非常重要。

如果患者血糖控制良好，比如糖化血紅蛋白小于7%（糖化血紅蛋白是用于監測近3個月血糖水平的一個化驗指標，正常范圍為4%～6%），可以正常進行睡前加餐。加餐熱量與其他患者一樣，食物宜選用無糖酸奶、全麥面包等。

一些肝硬化患者合并糖尿病時，血糖可能異常升高，甚至有血糖高到儀器測不出的情況。這類患者要住院接受胰島素持續泵入治療，穩定后再用常規胰島素進行規律治療。患者應待血糖穩定后再逐漸加餐。剛開始進行睡前加餐時，加餐熱量可減半，之后逐步增加。可根據患者的餐后血糖、睡前血糖和空腹血糖等指標，調整餐前和睡前的胰島素用量。

睡前加餐期間的注意事項

患者進行睡前加餐期間，應從癥狀、體征和化驗檢查三個方面進行病情監測。根據患者病情和各項指標的變化調整加餐策略，可以幫助患者更好地從營養代謝干預中獲益。

1.觀察患者癥狀

注意患者進食后有無惡心、嘔吐、反酸、燒心、嘔血、黑便、肝區不適等消化道癥狀。如果有類似癥狀，要評估其嚴重程度。若癥狀十分嚴重，應暫停睡前加餐，進行對癥治療，待癥狀緩解后再逐漸恢復睡前加餐。若考慮癥狀與加餐食物相關，可及時調整食物種類并密切監測癥狀變化。

2.進行體征評估

觀察患者有無腹脹、腹圍增大、腹水增多等情況。若患者腹水明顯增加，上腹脹滿感嚴重，無法經口順利進食，可增加利尿藥物的使用劑量。待癥狀緩解后再進行睡前加餐。

3.關注化驗檢查結果

定時監測患者的血糖、肝功能、腎功能、電解質等指標的變化。如果化驗指標異常，比如患者出現低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥等，會減弱腸道蠕動能力，患者飽脹感明顯，不利于進行睡前加餐。此時需要進行針對性治療，待患者好轉后再加餐。

睡前加餐需堅持

肝硬化是一種不可逆的慢性疾病。一般來說，肝硬化患者長期甚至終生堅持睡前加餐，可有效逐步恢復肝功能。筆者進行的一項針對酒精性肝硬化患者的研究表明，經過3～6個月的睡前加餐干預后，患者的白蛋白水平顯著高于未進行睡前加餐的患者，其他部分營養代謝指標也有所改善。

如果患者接受肝移植手術治療且恢復良好，原發性肝硬化得到了徹底治療，營養不良風險大大降低，可經醫生評估停止睡前加餐。