病歷

施倩蓉 盛璐

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，癌癥是嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病。其中，口腔頜面部惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，同其他惡性腫瘤一樣，是一個(gè)多因素、多步驟、階段性演變的生物學(xué)過程，需要患者長時(shí)間面對并進(jìn)行治療。在這個(gè)漫長的過程中，病歷具有極其重要的作用，它將陪伴患者一起“迎戰(zhàn)”那個(gè)兇險(xiǎn)萬分的敵人。

病歷的作用不可小視

病歷亦稱病案、病史，是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸（疾病的發(fā)展趨向和結(jié)局），進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄，是患者患病就診、治療和康復(fù)、隨訪過程等所有客觀記錄的原始資料的總稱。醫(yī)務(wù)人員對所采集的患者的病史資料，需要加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫成病歷。

病歷資料客觀地記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療過程，以及醫(yī)生對患者當(dāng)時(shí)情況的判斷，能為未來將要采取的治療和康復(fù)措施提供重要的指導(dǎo)依據(jù)。可以說，病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)，對于醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等工作都有重要作用。

病歷的內(nèi)容有哪些？

病歷內(nèi)容一般包括：（1）病人的姓名、年齡、性別等一般登記事項(xiàng)；（2）本次和以往患病和治療經(jīng)過；（3）個(gè)人和家庭及其他有關(guān)疾病；（4）體格檢查、化驗(yàn)和其他有關(guān)檢查的結(jié)果；（5）診斷、護(hù)理和治療過程；（5）病情發(fā)展的經(jīng)過和結(jié)果等。

病歷有門（急）診病歷和住院病歷之分。（1）門診病歷里面包括歷次門診的檢查和治療情況。（2）住院病歷里面有住院記錄，手術(shù)記錄，放、化療記錄，病理報(bào)告，各種檢查報(bào)告等。

口腔頜面部腫瘤病情復(fù)雜

患者需要依靠病歷進(jìn)行診療

1.記錄檢查報(bào)告

對于口腔頜面部腫瘤患者來說，病歷的作用不容小覷。以口腔癌為例，患者在治療過程中需要進(jìn)行很多檢查，比如X線檢查、CT檢查、超聲檢查、磁共振檢查、放射性核素顯像檢查等影像學(xué)檢查；血常規(guī)、血凝、肝腎功能電解質(zhì)、感染等血液檢查；穿刺、細(xì)胞學(xué)檢查、活體組織檢查等有創(chuàng)檢查。而這些檢查結(jié)果，都會(huì)記錄在病史資料也就是病歷里面。同時(shí)，病歷還會(huì)記錄疾病的治療過程。比如，手術(shù)記錄中有患者手術(shù)切除的范圍，手術(shù)中腫瘤的大小，術(shù)中冰凍病理的結(jié)果，修補(bǔ)皮瓣的來源等，以及患者的放、化療記錄。

2.明確疾病類型

在患者的眾多檢查報(bào)告中，病理報(bào)告可以說是最重要的，它可以確定腫瘤的良惡性，是否發(fā)生腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。醫(yī)生根據(jù)病理報(bào)告等多項(xiàng)檢查結(jié)果，對疾病明確診斷并記錄在病歷中。在病歷中，對于體征明確或已做過檢查、診斷依據(jù)充分的患者，醫(yī)生可直接寫“診斷”；不能明確的可寫“初步診斷”；診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”。

3.制定治療方案的依據(jù)

醫(yī)生分析腫瘤的性質(zhì)、臨床表現(xiàn)、患者自身情況，確定采取相應(yīng)的治療方案。對于病情比較復(fù)雜的患者，需要口腔頜面外科、放射治療、化學(xué)治療、影像診斷、病理診斷、中醫(yī)等不同科室不同人員共同參加討論，根據(jù)患者的特點(diǎn)，制定合理的治療方案。而這些工作的基礎(chǔ)，都是患者以往的病歷資料。

4.多學(xué)科醫(yī)生合作的基礎(chǔ)

確定治療方案后，治療過程中也會(huì)產(chǎn)生病歷記錄。口腔癌的治療和其他口腔疾病有所區(qū)別，治療需要的時(shí)間很長。患者甚至可能多次住院治療。治療方法不僅包括手術(shù)，還有放療、化療、康復(fù)治療等。治療過程需要多個(gè)學(xué)科的多名醫(yī)生，比如檢驗(yàn)科、病理科、影像科等科室的醫(yī)生聯(lián)手完成。甚至，有些患者需要多家醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行合作，完善治療方法。

患者一定要保存好病歷

患者和家屬一定要保存好病歷記錄。如果數(shù)年后，患者的口腔頜面部惡性腫瘤不幸復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行治療，之前的手術(shù)部位需要再擴(kuò)大切除，之前放療過的部位需要再次放療，醫(yī)生需要根據(jù)之前詳細(xì)的手術(shù)記錄、放療范圍和劑量的記錄，才能準(zhǔn)確完成治療。否則，醫(yī)生很難再次手術(shù)、確定靶區(qū)、評估正常組織的耐受劑量。

臨床上有極少數(shù)患者，再次入院治療時(shí)沒有任何以往治療的病歷，而且之前的治療又不是在本院進(jìn)行的。這種情況下，臨床醫(yī)生完全不了解患者的情況，也就“無從下手”。比如，口腔癌術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)CT，對于確定放療的具體范圍有非常大的幫助。沒有這個(gè)CT圖像，醫(yī)生只能“亂猜”手術(shù)前的病灶范圍。再比如，頸部是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是術(shù)后需不需要放化療的重要依據(jù)。如果沒有病史，醫(yī)生根本不知道是否要做進(jìn)一步的治療。面對這種情況，醫(yī)生只能要求患者到之前就診的醫(yī)院把病歷復(fù)印出來，或者重新做一遍檢查。這樣做對于患者來說耗費(fèi)時(shí)間、精力，還需要花更多的費(fèi)用。

不起眼的“出院小結(jié)”作用大

包括口腔頜面部惡性腫瘤患者在內(nèi)的每一位患者，如果住院的話，出院時(shí)都會(huì)收到一份“出院小結(jié)”。您可不要小看它。“出院小結(jié)”是對患者住院期間情況的一份精煉的總結(jié)。可是，部分患者可能因?yàn)榭床欢蚴且驗(yàn)椴恢匾暎瑘?bào)銷使用后便將其丟棄了。

“出院小結(jié)”記錄了患者基本情況，出、入院診斷，出院情況，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑等詳細(xì)信息。患者和家屬幾乎不可能用專業(yè)的術(shù)語描述之前住院的情況，醫(yī)生也不可能根據(jù)患者的主觀描述做出診斷。患者萬一再次發(fā)病，醫(yī)生可以根據(jù)出院小結(jié)快速了解病情，更加有效地進(jìn)行診斷和治療。

“本文小結(jié)”請記牢

抗擊口腔頜面部惡性腫瘤的“戰(zhàn)斗”是漫長的，患者治療和后期復(fù)診往往需要持續(xù)數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年。部分患者可能需要在不同的醫(yī)院，由不同的醫(yī)生進(jìn)行診治。而病歷資料是患者治療過程的客觀記錄，是對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展情況，治療、康復(fù)等的客觀描述。除了最早期的診療外，醫(yī)生以后每一次進(jìn)行判斷和決策，都得建立在對患者以往病史充分了解和理解的基礎(chǔ)上。所以，請各位患者務(wù)必高度重視自己的這位“戰(zhàn)友”，保管好自己的病歷。