踝足強化治療對腦性癱瘓兒童運動功能的影響

施嘉英?彭子杰?石中嫣?吳珂慧?黃少霞?阮景顏

【摘要】 目的 研究腦性癱瘓兒童在踝足強化治療下的運動功能變化情況。方法 選擇80例腦性癱瘓患兒，隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。予對照組患兒在神經發育療法及運動控制理論為基礎的常規運動治療方法上增加常規軀干訓練，觀察組在對照組基礎上予踝足強化治療。記錄2組患兒治療前后粗大運動功能量表（GMFM-88）D區、E區評分、6 min步行實驗（6-MWT）、“起立-行走”計時測定（TUGT）、兒童平衡功能量表（PBS）評分，比較2組臨床療效。結果 治療后，2組腦性癱瘓患兒的各項觀察指標均較治療前提高（P均<0.05）。治療后觀察組GMFM量表E區、6-WMT、TUGT、PBS評分均優于對照組（P均<0.05）。結論 踝足強化治療能夠有效促進腦性癱瘓兒童運動功能恢復。

【關鍵詞】 腦性癱瘓；兒童；踝足強化治療；軀干訓練；運動功能

Impact of ankle-foot strengthening therapy on motor function in children with cerebral palsy Shi Jiaying△， Peng Zijie， Shi Zhongyan， Wu Kehui， Huang Shaoxia， Ruan Jingyan.△Guangzhou Rehabilitation Center for the Disabled （Guangzhou Boai Hospital）， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Ruan Jingyan， E-mail： 377727000@qq.com

【Abstract】 Objective To investigate the changes of motor function in children with cerebral palsy undergoing ankle-foot strengthening therapy. Methods A total of 80 children with cerebral palsy were enrolled in this study， and divided into the control group （n = 40） and observation group （n = 40）. In the control group， children received regular trunk training based on motor control theory combined with neurodevelopmental therapy， and those in the observation group received ankle-foot strengthening therapy in addition to those interventions in the control group. Pre-and post-treatment assessments including the Gross Motor Function Measure （GMFM-88） scores for Sections D and E， the 6-minute walk test （6-MWT）， the Timed Up and Go Test （TUGT）， and the Pediatric Balance Scale （PBS） were recorded to compare clinical efficacy between two groups. Results Following corresponding interventions， significant improvement was observed in all observed indexes in two groups （all P < 0.05）. Notably， children in the observation group exhibited better post-treatment scores in GMFM Section E， 6-MWT， TUGT， and PBS compared to their counterparts in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Ankle-foot strengthening therapy effectively promotes the recovery of motor function in children with cerebral palsy.

【Key words】 Cerebral palsy； Child； Ankle-foot strengthening therapy； Trunk training； Motor function

腦性癱瘓（腦癱）是由于新生兒期受到非進行性損傷而造成的綜合征，主要表現為持續存在的姿勢發育障礙、中樞性運動障礙以及活動受限［1］。腦癱發病率為存活嬰兒的0.20%～0.35%，其中2/5患兒不能獨立行走［2］。康復訓練是腦癱臨床治療的主要方式，研究發現軀干核心穩定性訓練能明顯改善腦癱患兒的軀干控制能力及粗大運動功能［3-5］。

腦癱患兒常伴足下垂內翻，踝、足關節控制差，常用踝足矯形器固定協助站立和行走，但長期矯形器固定會弱化肌肉力量和本體感覺，影響患兒行走功能恢復。本研究采用踝足強化治療腦癱患兒，觀察患兒運動功能改善情況，以期探索新的治療方式，現總結如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2020年6月至2022年12月在廣州市殘疾人康復中心及廣州市康復實驗學校治療的腦癱患兒。將患兒按入組順序編號并用隨機數表法分為2組。病例納入標準：①診斷符合中國腦性癱瘓康復指南（2015）中的相關標準；②粗大運動功能分級系統（GMFCS）評級為Ⅰ～Ⅲ級；③具有一定的理解能力，能夠聽從指令并配合訓練［1］。排除標準：①存在嚴重骨關節疾病及關節畸形者；②存在嚴重視力及聽力障礙者；③近半年內進行過肉毒桿菌毒素及其他手術治療者；④不能完成12周訓練者。樣本量估計采用PASS軟件進行操作，預計采用2樣本t檢驗，α=0.05，power=0.90，均值參考國外文獻［6］，GMFM-66得分均值預估對照組為72、觀察組為75，預估標準差為3.8，得出樣本含量每組應分別為35例，考慮20%的脫落率，每組設定40例，共80例，最終納入觀察組40例、對照組40例。本研究經廣州市殘疾人康復中心倫理委員會批準（批件號：2023-001），患兒監護人對研究均知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 對照組

在神經發育療法及運動控制理論為基礎的常規運動治療方法上增加軀干訓練，由從事兒童物理治療訓練超過5年的治療師選擇適當的方法及實施。軀干訓練主要包括背部及腹部肌群激活訓練、翻身訓練及坐起訓練、搭橋及骨盆控制訓練、四點支撐位穩定性訓練、巴氏球上穩定性訓練運動。訓練由易到難，由穩定的平面過渡到不穩定的平面，根據患兒病情調整訓練難度，主要改善患兒的軀干控制能力、穩定性及伸展性，強化骨盆的控制力。以上訓練每周5次，每次40 min，連續12周。

2. 觀察組

在對照組的治療基礎上增加踝足強化治療，具體如下：①俯臥位，治療師對患者脛骨前肌、腓腸肌及比目魚肌的肌肉、肌腱處進行持續性按壓，刺激患者本體感受器官，抑制牽張反射；②仰臥位，治療師對患者腓腸肌、比目魚肌、趾長屈肌及趾短屈肌予以牽伸，改善患者踝關節及足趾靈活性；③坐位，患兒保持屈膝曲髖90 °，選用E-link評估及訓練設備中的肌電生物反饋附件，訓練前測定當日最大肌電范圍，訓練參數設置為80%肌電范圍，選擇起點-終點類訓練游戲，此類游戲需要達到中末端方可得分，分別訓練患者脛骨前肌及腓腸肌募集；④坐位，患兒保持屈膝曲髖90 °，固定患者骨盆及小腿，選用E-link評估及訓練設備中的關節角度附件，訓練前測定當日趾屈及背伸活動范圍，訓練參數設置為80%趾屈及背伸活動范圍，選擇控制類游戲，此類游戲需要達到范圍內特定點才可得分，訓練患者踝關節趾屈及背伸控制；⑤坐位，屈髖屈膝90 °，單足踏于皮球上，用足控制球各方向運動，雙足輪流進行；⑥站立位，患者光腳站立于地面，保持靜態平衡，治療師位于患兒后方，引導兒童重心向足跟部移動并維持，給予足跟適當應力刺激；⑦站立位，患兒雙膝微屈、雙足與肩等寬站于平衡板上，治療師位于患兒后方，雙手置于患兒骨盆，使平衡板前后輕微搖動，患兒盡量保持平衡；以上訓練40 min/次，5次/周，連續12周。

三、觀察指標

分別于治療前及治療12周后采用以下指標評價2組腦癱患兒的運動功能：①粗大運動功能量表（GMFM）D區（站立）、E區（走、跑、跳）評分，D區最高39分，E區最高72分，分數越高表明患兒的運動能力越高；②6 min步行實驗（6-MWT），患兒以所能達到的最快速度沿30 m直線來回行走6 min，記錄步行距離，共測量3次，取平均值；③“起立-行走”計時測定（TUGT）：患兒需要從凳子上起身，以正常速度向前行走3 m，并轉身再回到椅子坐下，記錄完成時間，共測量3次，取平均值；④兒童平衡量表（PBS）：包含14項關于靜態及動態平衡的日常活動任務，總分56分，得分越高表明兒童平衡功能越好。

四、統計學處理

采用SPSS 26.0對數據進行處理。滿足正態分布的計量資料以表示，組間均數采用獨立樣本t檢驗，組內均數采用配對樣本t檢驗；計數資料以頻數表示，無序分類資料組間比較采用χ 2檢驗，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、觀察組與對照組腦癱患兒的基線資料比較

2組腦癱患兒的年齡、性別構成和GMFCS

評級比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。見表1。

二、治療前后觀察組與對照組腦癱患兒GMFM-88 D區、E區評分比較

治療前，2組腦癱患兒GMFM-88量表D區、E區評分比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。治療后，2組腦癱患兒GMFM-88量表D區、E區評分均比治療前升高（P均< 0.05），其中觀察組GMFM-88量表E區評分高于對照組（P < 0.05）。見表2。

三、治療前后觀察組與對照組腦癱患兒的6-MWT、TUGT、PBS比較

治療前，2組腦癱患兒6-MWT、TUGT、PBS比較差異均無統計學意義（P均>0.05）。治療后，2組腦癱患兒6-MWT、TUGT、PBS均比治療前改善（P均< 0.05），且觀察組優于對照組（P < 0.05）。見表3。

討 論

步行能力的康復在腦癱兒童的康復計劃中扮演著關鍵角色。步行是一種復雜的協調性運動，由軀干、髖關節、膝關節和踝關節協同完成。腦癱患兒通常伴隨著多種障礙，如姿勢異常、運動模式異常、肌張力異常、關節活動異常、肌力下降、平衡能力障礙以及深淺感覺障礙等，使他們的步行康復變得更為復雜。通常，訓練遵循從近到遠的原則，重點放在髖關節和膝關節的訓練上。在踝關節方面，往往從生物力學的角度去看待，關注足部與地面接觸的彈性和面積、踝關節肌張力和關節活動度，以及踝關節滾動和蹬離的力量。因而，在踝足方面的治療主要采用踝足矯形器或生物力學鞋墊的方式，糾正下肢力線，改善踝關節活動度，從而減少步行時能量損耗，提高步行能力［7］。

對于踝關節形態及活動異常的兒童，以往認為是由小腿三頭肌的肌張力增高及足內在肌張力異常所導致，造成拖曳、蹲伏、尖足等步態［8］。同時，由于異常的足部關節活動度導致足底支撐面變窄，使患兒需要更多地采用側向位移代償策略以維持行走時的穩定性［9-10］。然而也有研究者認為，小腿三頭肌的攣縮程度與步行能力無關［11］。有綜述報道應用矯形器的方式雖然能夠改善腦癱兒童步態等能力，但踝關節活動度未見明顯改善［12］。相反，Balzer等［13］認為，下肢及踝關節的選擇性控制能力及周圍的力量是腦癱患兒步行能力的有效預測因素。王雪森等［14］也認為，背屈肌群的力量可以作為評估腦癱兒童步行能力的敏感性指標。因此，提高踝關節周圍的力量及控制能力十分重要。

此外，關節的位置覺、振動覺及兩點辨別覺在腦癱兒童的步行、平衡及姿勢控制能力中也起到重要作用［15-16］。長時間使用踝足矯形器會進一步限制足部肌力、本體感覺、控制能力的發展［17］。有研究表明，腦癱患兒在挑戰平衡的環境中可能主要依賴于其視覺和前庭系統的反饋［18］。研究證實，重復、有節律的本體感覺輸入能夠改善肌肉和關節本體感受器的敏感性，提高本體感覺傳導通路的輸入，可通過脊髓神經通路誘發神經可塑性，改善肌肉協同收縮能力，提高身體穩定性［19-21］。因此，提高踝關節周圍的本體感覺輸入也十分必要。

在中樞整合方面，也有研究認為腦癱患兒的上行傳導束受損程度與功能障礙程度相關，而且隨著長期的使用，初級感覺皮層的功能重組，引起異常的軀體感覺輸入的整合，從而影響腦癱患兒的功能表現［22-24］。因而，正確的感覺及運動模式的輸入對于腦癱患兒步行能力恢復也具有重要的作用。

本研究采用踝關節控制訓練、踝關節周圍力量訓練、本體感覺輸入訓練、平衡控制訓練對腦癱患兒進行踝足功能強化訓練。結果顯示，與對照組相比，治療后觀察組GMFM量表E區評分、6-MWT、TUGT、PBS評分均優于對照組，提示觀察組患兒的站立行走能力、行走時的靜態穩定性、動態穩定性、行走時的速度及耐力均比對照組提高。在筆者的平時觀察中，觀察組患兒在行走過程中向前摔跌的次數減少，穩定性得到改善，完成坐位及站位下各項任務的能力得到提高。患兒還能通過正確運動模式的輸入以及反復練習，使中樞神經系統學習各肌群間的協同運動，糾正異常運動姿勢，促進步行模式的改變，有助于改善其姿勢控制能力，增強重心轉移能力和平衡功能。

綜上所述，踝足強化治療提升腦癱患兒的運動功能，加快了其步行速度，值得在臨床推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 中國康復醫學會兒童康復專業委員會， 中國殘疾人康復協會小兒腦性癱瘓康復專業委員會， 《中國腦性癱瘓康復指南》編委會. 中國腦性癱瘓康復指南（2015）： 第一部分［J］. 中國康復醫學雜志， 2015， 30（7）： 747-754.

The Children’s Rehabilitation Professional Committee of the Chinese Rehabilitation Medical Association， the Children’s Cerebral Palsy Rehabilitation Professional Committee of the Chinese Disabled Persons’ Rehabilitation Association， and the editorial board of the Chinese Guidelines for Cerebral Palsy Rehabilitation. Guidelines for rehabilitation of cerebral palsy in China （2015）： part I［J］. Chin J Rehabil Med， 2015， 30（7）： 747-754.

［2］ 中華醫學會兒科學分會康復學組. 兒童腦性癱瘓運動障礙的康復建議［J］. 中華兒科雜志， 2020， 58（2）： 91-95.

Rehabilitation Group of Pediatric Branch of Chinese Medical Association. Rehabilitation strategy and recommendation for motor dysfunction in children with cerebral palsy［J］. Chin J Pediatr， 2020， 58（2）： 91-95.

［3］ 康貝貝， 徐磊， 盧明甲， 等. 兒童懸吊訓練系統對腦癱兒童軀干控制及粗大運動功能的影響［J］. 中國兒童保健雜志， 2017， 25（9）： 891-893.

Kang B B， Xu L， Lu M J， et al. Effect of children’s sling exercise training system on trunk control and gross motor function in children with cerebral palsy［J］. Chin J Child Health Care， 2017， 25（9）： 891-893.

［4］ 石中嫣， 劉曉秀， 吳珂慧. 核心肌群激活聯合軀干訓練對小兒腦性癱瘓運動功能的影響［J］. 新醫學， 2021， 52（3）： 208-211.

Shi Z Y， Liu X X， Wu K H. Effect of core muscle group activation combined with trunk control training on motor function of children with cerebral palsy［J］. J New Med， 2021， 52（3）： 208-211.

［5］ 何鳳翔， 徐艷， 謝文龍. 強化前饋控制結合軀干訓練對小兒腦癱運動功能及日常生活活動能力的影響［J］. 中國康復， 2017， 32（5）： 358-361.

He F X， Xu Y， Xie W L. Effects of enhanced feedforward control combined with trunk control training on motor function and activities of daily living in patients with cerebral palsy［J］. Chin J Rehabil， 2017， 32（5）： 358-361.

［6］ Rosenbaum P L， Walter S D， Hanna S E， et al. Prognosis for gross motor function in cerebral palsy： creation of motor development curves［J］. JAMA， 2002， 288（11）： 1357-1363.

［7］ 孔亞敏， 李華偉， 謝克功， 等. 生物力學矯形鞋墊對痙攣型腦性癱瘓足外翻患兒下肢功能及步態的影響［J］. 中國兒童保健雜志， 2021， 29（11）： 1161-1166.

Kong Y M， Li H W， Xie K G， et al. Effect of biomechanics correction insole on lower limb function and gait of spastic cerebral palsy children with hallux valgus［J］. Chin J Child Health Care， 2021， 29（11）： 1161-1166.

［8］ 王儀， 張躍. 痙攣型腦癱神經肌肉功能對步態的影響及針對性干預的研究進展［J］. 中國康復理論與實踐， 2021， 27（3）： 310-315.

Wang Y， Zhang Y. Advance in neuromuscular function of spastic cerebral palsy for gait and targeted intervention（review）［J］. Chin J Rehabil Theory Pract， 2021， 27（3）： 310-315.

［9］ 胡曉麗， 王雪峰， 韓洋. 基于三維步態系統分析中醫療法對痙攣型腦性癱瘓步態時空參數的影響［J］. 中國中西醫結合兒科學， 2018， 10（4）： 300-303.

Hu X L， Wang X F， Han Y. Analysis of the effect of TCM therapy on the temporal and spatial parameters of the gait in spasmodic cerebral palsy based on 3Dgait system［J］. Chin Pediatr Integr Tradit West Med， 2018， 10（4）： 300-303.

［10］ Pasin Neto H， Grecco L A C， Ferreira L A B， et al. Postural insoles on gait in children with cerebral palsy： Randomized controlled double-blind clinical trial［J］. J Bodyw Mov Ther， 2017， 21（4）： 890-895.

［11］ 陳柏松， 應灝， 陳夢婕. 不同運動功能分級腦癱患兒步態分析中時-空與運動學參數的對比研究［J］. 臨床小兒外科雜志， 2022， 21（6）： 510-515.

Chen B S， Ying H， Chen M J. Analysis of spatiotemporal and kinematic parameters in gait analysis of children with cerebral palsy with different motor function grades［J］. J Clin Pediatr Surg， 2022， 21（6）： 510-515.

［12］ 劉港， 馬超， 汪樂， 等. 踝足矯形器改善腦性癱瘓兒童運動功能：12項隨機對照試驗證據的Meta分析［J］. 中國組織工程研究， 2022， 26（8）： 1299-1304.

Liu G， Ma C， Wang L， et al. Ankle-foot orthoses improve motor function of children with cerebral palsy： a meta-analysis based on 12 randomized controlled trials［J］. Chin J Tissue Eng Res， 2022， 26（8）： 1299-1304.

［13］ Balzer J， Marsico P， Mitteregger E， et al. Influence of trunk control and lower extremity impairments on gait capacity in children with cerebral palsy［J］. Disabil Rehabil， 2018， 40（26）： 3164-3170.

［14］ 王雪森， 閆松華， 鄭華， 等. 痙攣型腦癱兒童步態運動學特征［J］. 醫用生物力學， 2018， 33（5）： 459-464.

Wang X S， Yan S H， Zheng H， et al. Kinematic characteristics of gait for children with spastic cerebral palsy［J］. J Med Biomech， 2018， 33（5）： 459-464.

［15］ Zarkou A， Lee S C K， Prosser L， et al. Foot and ankle somatosensory deficits in children with cerebral palsy： a pilot study［J］. J Pediatr Rehabil Med， 2021， 14（2）： 247-255.

［16］ Zarkou A， Lee S C K， Prosser L A， et al. Foot and ankle somatosensory deficits affect balance and motor function in children with cerebral palsy［J］. Front Hum Neurosci， 2020， 14： 45.

［17］ Contini B G， Bergamini E， Alvini M， et al. A wearable gait analysis protocol to support the choice of the appropriate ankle-foot orthosis： a comparative assessment in children with Cerebral Palsy［J］. Clin Biomech， 2019， 70： 177-185.

［18］ Yu Y， Tucker C A， Lauer R T， et al. Influence of visual dependence on inter-segmental coordination during upright stance in cerebral palsy［J］. J Mot Behav， 2020， 52（3）： 249-261.

［19］ Hughes C M L， Tommasino P， Budhota A， et al. Upper extremity proprioception in healthy aging and stroke populations， and the effects of therapist- and robot-based rehabilitation therapies on proprioceptive function［J］. Front Hum Neurosci， 2015， 9： 120.

［20］ Alam M M， Khan A A， Farooq M. Effect of whole-body vibration on neuromuscular performance： a literature review［J］. Work， 2018， 59（4）： 571-583.

［21］ Lopez S， Bini F， Del Percio C， et al. Electroencephalographic sensorimotor rhythms are modulated in the acute phase following focal vibration in healthy subjects［J］. Neuroscience， 2017， 352： 236-248.

［22］ Papadelis C， Butler E E， Rubenstein M， et al. Reorganization of the somatosensory cortex in hemiplegic cerebral palsy associated with impaired sensory tracts［J］. Neuroimage Clin， 2018， 17： 198-212.

［23］ Tamè L， Pavani F， Papadelis C， et al. Early integration of bilateral touch in the primary somatosensory cortex［J］. Hum Brain Mapp， 2015， 36（4）： 1506-1523.

［24］ Tamè L， Braun C， Holmes N P， et al. Bilateral representations of touch in the primary somatosensory cortex［J］. Cogn Neuropsychol， 2016， 33（1-2）： 48-66.

（收稿日期：2023-07-21）

（本文編輯：林燕薇）