人工灌注聯合攔截網籃在輸尿管結石碎石手術中的應用體會

張亞龍?雷光輝?向彬?楊偉家?趙潔?鄧美榮?高海捷

【摘要】 目的 探討人工灌注聯合攔截網籃在輸尿管結石碎石手術中的臨床效果。方法 回顧性分析行輸尿管結石手術治療的151例患者臨床資料，根據手術方式的不同分為2組：人工灌注聯合攔截網籃組（觀察組）72例、使用常規灌注泵組（對照組）79例。比較2組患者的手術時間、術中出血量、結石逃逸比例、結石再次干預情況以及并發癥等相關指標。結果 2組在手術時間、術中出血量、并發癥發生方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組的結石逃逸比例、結石再次干預比例均低于對照組（P < 0.05）。結論 人工灌注聯合攔截網籃在輸尿管結石碎石術中可降低結石逃逸比例及殘留結石再次干預比例，提高結石清除效率。

【關鍵詞】 輸尿管結石；灌注；攔截網籃；輸尿管鏡手術

Application experience of artificial perfusion combined with interception basket in ureteral calculi lithotripsy Zhang Yalong， Lei Guanghui， Xiang Bin， Yang Weijia， Zhao Jie， Deng Meirong， Gao Haijie. Department of Urology， Xi’an XD Group Hospital （The Third Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine）， Xi’an 710000， China

Corresponding auther， Gao Haijie， E-mail： 303291437@qq.com

【Abstract】 Objective To evaluate clinical efficacy of artificial perfusion combined with interception basket in ureteral calculi lithotripsy. Methods Clinical data of 151 patients with ureteral calculi who underwent surgical treatment were retrospectively analyzed. They were divided into the observation group （artificial perfusion combined with interception basket） and control group （conventional perfusion pump）. The operation time， intraoperative blood loss， proportion of stone escape， stone re-intervention and complications were observed in two groups. Results There were no significant differences in operation time， intraoperative blood loss and incidence of complications between two groups （all P > 0.05）. The proportion of stone escape and stone re-intervention in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （both P < 0.05）. Conclusion Artificial low-pressure perfusion combined with interception basket in ureteral stone lithotripsy can reduce the proportion of stone escape and residual stone re-intervention and improve the stone clearance efficiency.

【Key words】 Ureteral calculus； Low-pressure perfusion； Interception basket； Ureteroscopic surgery

輸尿管結石作為泌尿外科常見多發疾病，在整體人群當中患病比例較高。除極小的結石可自行排出體外，大多數的輸尿管結石病例仍需要臨床外科手術積極干預。隨著醫療技術的迅速發展，人民群眾對手術效果及手術無創性的要求日益提高以及快速康復理念的普及，輸尿管鏡碎石術在輸尿管結石處理方式方面發揮著極大的作用。然而，對于泌尿外科臨床醫師而言，輸尿管結石術中結石上移甚至逃逸、部分患者術后殘留結石仍需再次處理的問題仍無法避免，如何提高結石清除效率一直以來是泌尿外科臨床醫師努力及研究的重點。本研究觀察人工灌注聯合使用攔截網籃在輸尿管結石手術當中的療效，為廣大泌尿外科醫師在處理輸尿管結石的決策及處理方式提供部分臨床經驗和參考建議。

對象與方法

一、研究對象

選擇2019年1月至2022年3月在我院行輸尿管結石手術治療的151例臨床病例資料。患者年齡18～77歲，男81例、女70例，左側輸尿管結石93例、右側輸尿管結石58例，均為中下段結石；結石大小0.7～1.8 cm，腎積水輕-中度。使用G*Power軟件計算得到功效為0.91，能有效檢測輸尿管結石手術治療效果的差異性。納入標準：①年齡>18周歲；②術前均經泌尿系B超/CT等影像學檢查明確存在輸尿管結石；③術后隨訪時間≥3個月；排除標準：①術前影像學提示結石以下存在梗阻；②出凝血功能障礙者；③妊娠或哺乳期婦女；④嚴重的心腦肺基礎疾病難以耐受手術者；⑤未控制的尿路感染；⑥截石位嚴重困難者；⑦復雜性輸尿管結石。根據手術方式的不同分為2組，人工灌注聯合攔截網籃組（觀察組）、使用常規灌注泵組（對照組）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均已簽署知情同意書。

二、手術方式

1. 人工灌注聯合攔截網籃

患者在全身麻醉下，取改良頭低腳高截石位（患側腿架位置略低于健側），Wolf輸尿管硬鏡，在導絲引導下置入輸尿管鏡，輸液器管路連接輸尿管鏡及50 mL注射器人工注水，在保證視野的情況下實時調整注水壓力及暫停注水，查見結石后于結石邊緣置入Cook攔截網籃在結石上方進行封堵攔截（圖1），用鈥激光光纖沿結石表面粉末化碎石（低能高頻模式，能量0.6～1.0 J 頻率15～

20 Hz），將結石擊碎至直徑<3 mm顆粒，碎石完畢后檢查沒有較大結石碎塊殘留，略大的結石顆粒用輸尿管鏡鉗夾出，結石粉末用攔截網籃分次套取拉出輸尿管，術后留置F5～F6輸尿管支架管。

2. 灌注泵灌注

麻醉方式、手術體位、輸尿管硬鏡、鈥激光設備及參數、碎石方法及步驟均同觀察組。灌注方法采取沈陽沈大內窺鏡有限公司QB-1型腔鏡灌注泵沖洗，壓力參數設置為150～200 mL/min，術中根據視野情況調整輸尿管鏡進水口開關閥門。術后同樣留置F5～F6輸尿管支架管。

3. 觀察指標

記錄2組患者的手術時長、術中出血量、結石逃逸比例、結石再次干預情況（輔助體外碎石或再次手術）、并發癥情況等指標。其中結石逃逸定義為術中如結石主體尚未完全擊碎而結石出現明顯位移影響繼續碎石操作，或有較大的結石碎塊出現位移。再次干預的定義為術后3個月復查仍有殘留直徑0.5～0.6 cm結石難以排出或結石碎渣形成石街需要處理。

三、統計學方法

用SPSS 25.0和Python 3.1軟件對數據進行統計分析，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗、校正χ 2檢驗或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、觀察組與對照組輸尿管結石患者的一般資料比較

2組患者在年齡、性別構成、BMI、結石直徑、合并基礎疾病（高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）者比例比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

二、觀察組與對照組輸尿管結石患者的手術指標比較

2組手術時間、出血量比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）；觀察組結石逃逸比例、結石需要再次干預比例均低于對照組（P均< 0.05）。見表2。術后3個月隨訪復查時，觀察組僅有1例結石殘留于腎盞，直徑約0.6 cm，給予輔助體外沖擊波碎石及藥物排石；對照組8例需再次干預，1例再次行手術碎石，5例輔助體外沖擊波碎石及藥物排石，2例單純行藥物排石。

三、觀察組與對照組輸尿管結石患者的手術相關并發癥發生情況比較

觀察組中10例患者出現手術相關并發癥，其中1例同時出現發熱和血尿；對照組中11例患者出現手術相關并發癥。2組各種手術并發癥發生率及并發癥總發生率比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。見表3。

討 論

尿路結石作為泌尿外科常見病及多發病，在泌尿外科疾病診療范疇內占比較高，而輸尿管結石在尿路結石中的占比甚至可達到1/3～1/2［1］。輸尿管結石在全球范圍內的發病比例亦在不斷升高，發病率約為4%～15%［2］。這一較高的發病率使得泌尿外科醫師必須花費大量的人力、精力來解決這一問題。對于結石的處理方式，一般多根據結石部位、體積大小作為選擇處理方式的主要依據。近年來，輸尿管鏡碎石手術在輸尿管結石的處理上發揮了極大的作用［3-4］。其適應證廣，不僅可處理體積較大、同時經藥物保守治療或體外沖擊波碎石治療后效果不佳的結石，而且患者創傷小、術后恢復快，然而結石上移甚至逃逸、結石清除不完全、部分患者術后殘留結石仍需要再次干預等問題卻仍然存在。一直以來，如何能更徹底地清除結石是泌尿外科醫師探索和努力的方向。有研究顯示，結石的體積、術中的灌注壓力、術前腎積水程度是輸尿管結石上移甚至逃逸的獨立危險因素，而使用封堵器或者攔截器則是結石逃逸的保護因素［5-6］。本研究的開展也正是基于此結論。

目前常用的灌注方式有灌注泵灌注、人工灌注及吊袋灌注。本研究中，觀察組使用人工灌注方式：輸液器管路一端連接輸尿管鏡，另一端連接50 mL注射器，在確保手術視野的前提下能更好地隨時調整灌注沖洗速度，減少術中灌注液用量，從而降低灌注壓力。在進入輸尿管腔時，注水灌注，而在進入腔內后則減小灌注速度及降低壓力，甚至如果視野清晰，可以短暫停止注水灌注，同時當出現結石輕微上移跡象時，可以通過暫時停止灌注以及抽吸使結石部分下移，這一作用也大大降低了結石逃逸的比例［7］。灌注泵灌注是在設定恒定的灌注壓力的前提下，術者通過調節輸尿管鏡進水閥門來調整灌注速度，腎盂、腎盞受到的持續壓力較高，且時間越長尿液外滲的風險更高［8］。較高的腎盂內壓力則會造成持續的腎盂靜脈和淋巴反流，增加圍術期感染的概率［9］。雖然本研究中2組并發癥發生率相近，但在實際臨床工作中，尿路結石的患者采取灌注泵灌注相對于人工灌注，術后腰部酸脹感發生比例略高。

除使用人工灌注方式降低注水壓力以外，觀察組還使用攔截網籃在結石上方進行封堵，該操作可降低結石逃逸比例［10］。手術過程中，先將攔截網籃從結石側方與輸尿管壁之間的縫隙置于結石上方，若結石較大，緊貼輸尿管壁，則先使用較低能量模式下的鈥激光光纖將結石側方邊緣部分擊碎，創造出縫隙，再將攔截網籃置于結石上方封堵。結果顯示，相對于灌注泵灌注，人工灌注聯合攔截網籃的術中結石上移及逃逸比例降低。部分學者研究發現，在輸尿管鏡碎石時，結石發生逃逸的比例可達到20%～30%［5， 7］。本研究中，對照組發生結石上移以及逃逸的比例為18%，與前述報道接近，而觀察組發生結石逃逸的比例為5%，該比例低于對照組，觀察組在擊碎結石后還通過收縮攔截網籃，套取較小的結石碎末拉出輸尿管腔，提升結石清除效果，結果表明人工灌注聯合攔截網籃在結石清除方面具有明顯優勢。觀察組發生結石上移的原因可能是攔截網籃完全張開后與擴張的輸尿管腔內徑存在差異，發生結石上移及逃逸的4例患者中，其結石上方輸尿管擴張明顯，攔截網籃完全張開后與輸尿管壁間仍存在部分間隙，導致碎石過程中部分碎石碎塊逃逸。該現象也對后續的結石處理提出了思考及改進的方向。

本研究在術后3個月隨訪時發現，觀察組僅有1例結石殘留于腎盞，對照組8例需再次干預，觀察組結石需要再次干預比例低于對照組。結果提示，人工灌注聯合攔截網籃可有效降低術后殘留結石再次干預的比例。而這與人工注水過程中產生較小的壓力差有關，人工注水時注射器的注水速度更加容易控制、對結石的沖擊力較小，同時上方配合攔截網籃攔截，降低了結石上移的可能性［11-12］。此外，由于大多數結石合并腎盂積水、腎盂內存在一定壓力，人工注水時結石上下方可能產生一定的壓力差［13］。這一壓力差更有助于結石借助重力作用下移，防止結石上移及促進結石碎渣排出體外［14］。

本研究中，觀察組的手術時間略長于對照組，但組間比較差異無統計學意義。觀察組手術時間略長的部分主要來源于術中置入攔截網籃及使用攔截網籃套取結石碎末而產生的時間差異，這一時間差異對于整體手術時長而言并無明顯區別，但是能帶來更高的結石清除效率。有學者認為，人工灌注較灌注泵手術時間長，且增加了注水的人力耗費［15］。甚至有的學者認為人工灌注影響手術清晰度、增加手術難度，從而延長手術時間及增加術中出血量［16］。對此筆者認為，兩者雖然手術時間略有差異，但比較差異并無統計學意義，而兩者術中出血量比較差異也是無統計學意義。因此，筆者更加傾向于人工注水聯合使用攔截網籃帶來的獲益，而對于增加的注水的人力耗費相比于更好的結石清除效率也是值得的。觀察組與對照組的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，也證實輸尿管鏡碎石術這一手術方式的安全性。觀察組中出現了1例輸尿管黏膜損傷，主要原因是在利用攔截網籃套取結石碎末時因一次套取過多，向外牽拉時造成局部黏膜嵌頓出血損傷，該情況也提示雖然利用攔截網籃碎石后可提高結石清除效率，但切忌套取時貪多而造成醫源性的輸尿管損傷。

綜上所述，人工灌注聯合使用攔截網籃這一方式在輸尿管鏡碎石術中具有明顯的臨床效果，其具有更低的結石逃逸比例及殘留結石再次干預比例。本研究僅為單中心研究，后續期望有更多的同仁學者針對這一問題進行深入探討，從而為輸尿管結石的完美處理提供更有價值的臨床參考建議。

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（收稿日期：2023-10-23）

（本文編輯：林燕薇）