食管胃底靜脈曲張破裂出血經硬化劑治療后食管狹窄合并賁門癌一例

江素鑫?王懷宇?蒲猛?劉承利?韓勇

【摘要】 賁門癌合并肝硬化、脾功能亢進、門靜脈高壓的患者因肝功能較差，往往存在化學治療等全身用藥禁忌，外科手術成為這類賁門腫瘤患者的治療首選方案。手術適應證的評估、手術方案的優化和圍手術期管理策略成了這類手術安全、成功實施的關鍵。該文報道1例65歲男性患者同期實施腹腔鏡巨脾切除、賁門周圍血管離斷聯合左開胸賁門癌根治術，術后恢復滿意，2周可半流飲食，術后隨訪1年余，患者一般情況良好，能正常飲食，白細胞、紅細胞、血小板減少已糾正，肝功能正常，門靜脈超聲未見血栓形成。該例提示對于賁門惡性腫瘤合并肝硬化、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張及食管狹窄的復雜病情的患者，該手術方式提供了新的治療思路，可以成為一種安全、有效的手術治療選擇。

【關鍵詞】 肝硬化；脾功能亢進；食管狹窄；賁門癌；食管胃底靜脈曲張

Esophageal stricture complicated with cardia cancer after endoscopic injection sclerotherapy for esophago-gas-tric fundal varices rupture bleeding： a case report Jiang Suxin△， Wang Huaiyu， Pu Meng， Liu Chengli， Han Yong. △Graduate School of China Medical University， Shenyang 110122， China

Corresponding author， Han Yong， E-mail： hanyong_td@163.com

【Abstract】 Cardia cancer patients complicated with cirrhosis，hypersplenism，and portal hypertension constantly have contraindications to systemic drugs such as chemotherapy due to poor liver function， and surgery has become the preferred treatment for patients with such cardia tumors. Evaluation of surgical indications， optimization of surgical regimen， and perioperative management strategy are key factors for safe and successful implementation of these surgeries. Here， we reported a 65-year-old male patient undergoing? laparoscopic splenectomy plus pericardiac vascularization combined with radical resection of cardiac carcinoma. Satisfactory clinical efficacy was obtained. He could eat semi-liquid diet at 2 weeks after surgery. During over 1-year follow-up， the patient was generally in good condition， could eat normal diet， and the white blood cell， red blood cell and platelet were restored normal. Liver function was normal， and no thrombosis was seen on portal ultrasound. This case prompts that for cardia cancer patients complicated with cirrhosis， hypersplenism， esophago-gas-tric fundal varices， esophageal stricture， this surgical regimen provides novel therapeutic ideas， which can be utilized as a safe and effective treatment option.

【Key words】 Cirrhosis； Hypersplenism； Esophageal stricture； Cardia cancer； Eesophago-gas-tric fundal varices

近幾十年來，賁門癌的發病率有著驚人的增長，外科手術是其首選治療方式［1］。肝硬化也是我國常見的慢性疾病之一，其并發癥如脾功能亢進、門靜脈高壓等使患者出現復雜的病理生理變化，治療往往也需要外科干預。經硬化劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，術后極易加重患者的食管狹窄，嚴重影響患者生活質量［2-3］。對于此類復雜病情的患者，手術難度較大，術式選擇尤為重要。該文報道了一例肝硬化及食管胃底靜脈曲張并發賁門癌等復雜病情的患者，行腹腔鏡巨脾切除+賁門周圍血管離斷聯合賁門癌根治術治療的診療過程，以期為此類患者的治療提供新的外科思路和經驗。

病例資料

一、主訴及現病史

患者男，65歲。因“反復吞咽困難10月”于2022年5月19日入院。曾因“嘔血”于2018年診斷為肝硬化失代償期（酒精性）、門靜脈高壓、門脈側支循環形成、食管靜脈曲張破裂，行內鏡下食管靜脈曲張破裂出血組織硬化劑注射治療。于2021年3月、5月反復出現吞咽困難，均診斷為“硬化劑治療后導致的食管狹窄”，分別行球囊擴張治療、食管支架置入術，治療后癥狀稍緩解。2022年1月吞咽困難再次加重，胃鏡提示距門齒36 cm處管腔環形狹窄，考慮球囊擴張和支架植入效果欠佳，遂行食管狹窄切開術。但于2022年4月吞咽困難癥狀復發，再次行內鏡下食管狹窄切開術，并發現胃食管交界后壁新生物（圖1A），追蹤既往檢查并未發現，活檢病理為中分化腺癌（圖1B）。最終診斷：賁門癌、肝硬化失代償期、門靜脈高壓、食管靜脈曲張、巨脾、食管狹窄。

二、入院實驗室及輔助檢查

血常規示白細胞1.80×109/L、紅細胞4.04×1012/L、血小板79×109/L。凝血四項示凝血酶原時間15.3 s、國際標準化比值1.39、凝血酶原時間比率1.39，活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原正常。血清總蛋白、白蛋白、鐵蛋白降低。血氨、肝功能儲備正常。上腹CT示肝硬化、門靜脈高壓并側支循環形成，脾大、食管下段管壁增厚（圖2）。

三、術前準備

應用 Child-Pugh評分系統評價肝臟功能：A級患者肝功能儲備較好，對腹部手術的耐受性較強；B級稍差，則必須審慎選擇術式，限制手術范圍。利用白蛋白、凝血酶原時間、ALT、AST、膽紅素等評價肝功能儲備。該患者Child-Pugh評分為B級，營養狀況及全身重要器官評估無明確手術禁忌證。

四、手術方案制定

對于可切除食管胃交界部癌，根據最新版中國臨床腫瘤學會的食管癌診療指南，Ⅰ級推薦手術治療，該患者肝功能較差，存在化學治療等全身用藥禁忌，手術治療無疑對改善患者預后具有重要意義。賁門癌常規采用左開胸手術，但門靜脈高壓后形成的食管下段胃底靜脈曲張使賁門周圍解剖出現變異，導致術中出血風險極大；而患者前期的硬化劑治療更是讓下段食管管壁僵硬并與周圍組織形成致密粘連，需要經開胸手術進行完整、安全的游離。因為患者合并巨脾，所以術中經胸游離胃極其困難。利用腹腔鏡微創及術野清晰特點，可先行腹腔鏡下切除巨脾和處理賁門周圍血管，然后轉開胸進行賁門根治術。同期行胸腹聯合手術極大地減少該患者的出血風險及手術創傷。最終決定同期行腹腔鏡巨脾切除+賁門周圍血管離斷聯合賁門癌根治術。

五、手術經過

腹腔部分：患者取仰臥位，常規消毒鋪單，腔鏡下探查后于左半結腸上緣離斷胃結腸韌帶、脾結腸韌帶，顯露脾下極。沿胰體部上緣打開后腹膜，分離出脾動脈，夾閉脾動脈后脾臟變小變軟。分離并顯露脾蒂下緣，使用直線切割閉合器逐一離斷血管及韌帶，將脾臟完整切除，置于標本袋中暫放置于盆腔。于胰頸部上緣分離出胃左靜脈及胃左動脈，見胃左靜脈明顯擴張，直徑約1.5 cm，分別沿根部夾閉后予以離斷。近肝側離斷肝胃韌帶，向頭側游離，直至顯露兩側膈肌腳，完整游離近端胃及食道下段3 cm。沖洗腹腔，檢查腹腔無活動性出血，左膈下留置腹腔引流管一根，脾臟標本置于脾窩。然后由胸外科繼續行經胸賁門癌根治術。腹腔手術術中出血約2 000 mL，其中脾臟積血約1 400 mL，術中輸異體紅細胞6 U，血漿400 mL。

胸腔部分：患者改右側臥位，左胸部皮膚消毒鋪單，取左側后外側切口長約15 cm逐層切開經第7肋間進胸。于后縱隔游離食管，可見下段食管增粗、增厚，質韌，周圍可見迂曲、機化的靜脈叢，對側心包致密粘連。游離食管至主動脈弓下水平。切開膈肌，取出脾臟標本，應用圓形吻合器于主動脈弓下行食管-胃端側吻合，安置好胃管、經鼻十二指腸營養管，應用直線切割縫合器切除賁門腫瘤及部分胃、食管，檢查腹腔止血、沖洗后，縫合膈肌，檢查胸腔無活動性出血，放置胸腔引流管，逐層關胸。胸腔手術術中出血約200 mL，術中輸異體紅細胞2 U，血漿400 mL（圖1C）。

六、術后處理及轉歸

術后禁飲、禁食5～6 d，依照循序漸進原則，從少量清水至流食，最后至半流食。術后患者取半臥位，可持右側臥位促進胃排空，嚴禁平臥進食。保持呼吸道通暢，有效排痰。密切監測引流管引流情況，是否有出血及異物滲出。嚴密監測血小板變化，必要時服用抗血小板藥物。患者術后病理診斷為中分化腺癌，術后第14日已能進流食。隨訪1年余，患者一般情況良好，能正常進食，白細胞、紅細胞、血小板減少已糾正，肝功能正常，門靜脈超聲未見血栓形成。胃鏡提示吻合口處愈合較好（圖1D）。

討 論

肝硬化繼發門靜脈高壓脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張在我國為常見疾病。硬化劑治療的上消化道出血及食管胃底靜脈曲張較易出現食管狹窄，通常采用球囊擴張術、支架植入術、食管切開術等，但存在多次實施仍失敗的案例［4-5］。門靜脈高壓后形成的食管下段胃底靜脈曲張使賁門周圍解剖出現改變，術中出血風險極大［6］。

在我國，食管賁門腫瘤具有發病率高、病死率高等特點，根治性手術是提高患者生存率的有效手段［7］。肝硬化失代償期的患者往往肝功能較差，白細胞降低，存在化療等全身用藥禁忌，根治性手術成為肝硬化失代償期患者合并食管賁門腫瘤的主要治療方案。然而門靜脈高壓患者特殊的病理生理學改變導致手術本身就具有很大的風險，對于適應證的評估、手術方式的選擇和并發癥的嚴格預防，是保證圍手術期安全的關鍵［8］。相關文獻提及食管賁門癌合并肝硬化同期行脾切除手術，一次手術治愈兩種疾病，可以防治肝硬化所致的消化道出血和脾功能亢進所致全血細胞較少［9］。對于伴有肝硬化門靜脈高壓食管賁門癌的外科治療，通過正確選擇手術適應證、實施優化方案，可以有效降低術后并發癥，提高患者術后生活質量。李啟駒等［10］報道了同期行腫瘤切除和門奇斷流，其中25例一并切除脾，一次手術解決三個問題，但未使用腹腔鏡，未提及創口大小，僅述及針對2例采用右胸三切口。 李向陽等［11］提及以往在癌腫切除的同時行食管下端靜脈叢斷流和脾切除術，會增加出血風險，延長麻醉用藥時間，增加肝臟負擔。故該文章納入的手術中對脾功能亢進患者進行脾動脈結扎處理，術后白細胞、紅細胞、血小板也得到明顯的改善。脾切除術后，患者血小板會明顯升高，過多使用止血制劑，很容易促使脾動脈血栓形成。術中徹底止血，少用或不用止血制劑。門靜脈血栓多見于肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術后的患者，故應加強血小板檢測并及時處理異常血小板，避免門靜脈系統血栓形成［12］。然而腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術可減少肝硬化門靜脈高壓癥患者術中出血量，從而降低了這些風險［13］。

相比于傳統開腹手術，腹腔鏡脾切除和賁門周圍血管離斷術得到廣泛認可和應用［14］。其操作更加精細、創傷小、肝功能恢復更快［15］。賁門癌根治術入路為經左胸入路，術中經胸部打開膈肌處理游離胃，但因為患者合并巨脾，所以經胸游離胃極其困難，但門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張并硬化劑治療后的下段食管，需要經開胸手術進行完整、安全的游離，并通過完整切除食管增厚部分達到腫瘤和食管狹窄的雙根治，開放的左胸切口能夠將切除的巨大脾臟經胸腔取出，避免了腹部大切口取脾臟的創傷。

綜上所述，對于這類復雜的患者，根治性手術治療早期食管癌，既減少腫瘤負荷，又避免術后輔助治療對該肝硬化患者的肝臟損害。筆者采用這一術式的優點在于將原本的三個常規術式有機地結合在一起、取長補短，既根治腫瘤又兼顧了微創治療上消化道出血、脾功能亢進和食管狹窄。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-09-25）

（本文編輯：楊江瑜）