波塞冬1組患者重復周期應用早卵泡期長效長方案和拮抗劑方案的療效比較及自身對照研究

明子琳，李婉晴，唐志霞，洪名云

(安徽醫科大學附屬婦幼保健院,安徽醫科大學第五臨床醫學院,合肥 230000)

卵巢低反應(poor ovarian response,POR)指卵巢對促性腺激素(Gn)刺激反應不良,主要表現為卵巢刺激周期發育卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、獲卵數少和臨床妊娠率低[1]。據報道,控制性促排卵(COH)方案中POR的發生率為9%～24%[2],POR影響體外受精(IVF)患者的預后。臨床實踐中POR人群存在較大異質性,處理策略需要個體化,不同類型患者如何進行管理值得臨床醫生探討。為了改善低預后患者妊娠結局,幫助臨床制定合理的管理策略,2016年波塞冬小組制定了低預后人群的分組標準。按照波塞冬標準,將年齡<35歲、卵巢基礎竇卵泡數(AFC)≥5枚、抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 ng/ml、COH獲卵數≤9枚的患者定為波塞冬1組[3]。波塞冬1組患者的卵巢儲備功能正常,在常規COH方案中卻發生非預期卵巢低反應(unexpected poor ovarian response,uPOR),導致卵母細胞數量減少、IVF預后不良。文獻報道,常規COH方案中波塞冬1組人群發生率為31.81%[4]。波塞冬1組患者重復周期如何通過優化COH方案來提高卵巢反應性、改善患者預后是臨床醫生面臨的問題。本研究對采用早卵泡期長效長方案或拮抗劑方案IVF/ICSI周期助孕失敗的波塞冬1組患者重復周期COH的結果進行回顧隊列研究分析,同時對前后兩個周期中均采用相同COH方案的結果進行自身對照分析,旨為波塞冬1組患者重復周期制定COH策略提供指導。

資料與方法

一、研究對象

收集2018年6月至2022年6月于安徽省婦幼保健院生殖中心行早卵泡期長效長方案或拮抗劑方案IVF/ICSI周期失敗的波塞冬1組不孕患者的臨床資料。

納入標準：(1)符合波塞冬1組標準[3]：年齡<35歲;AFC≥5枚,AMH≥1.2 ng/ml;常規COH方案獲卵數≤9個;(2)再次COH采用早卵泡期長效長方案或拮抗劑方案;(3)兩個周期間隔在3月至1年內。

排除標準：(1)多囊卵巢綜合征;(2)輸卵管積水未處理者、重度宮腔粘連、重度子宮內膜異位癥及腺肌癥、自身免疫性疾病等;(3)男方行附睪或睪丸穿刺術者及重度少弱畸精子癥;(4)夫婦任何一方染色體異常患者。

共納入286例患者(286周期)。根據再次COH方案不同將患者分為兩組：拮抗劑方案組167例(167周期);早卵泡期長效長方案組(簡稱早長方案組)119例(119周期)。同時將其中前后兩個周期均采用相同COH方案的124例患者分為兩組：雙早長方案組70例(70周期),雙拮抗劑方案組54例(54周期)。

二、研究方法

1.COH方案—拮抗劑方案：月經周期第2～3天陰道B超檢查無直徑>8 mm卵泡時,開始給予重組人卵泡刺激素(rFSH;果納芬,默克雪蘭諾,瑞士)或尿促卵泡素(麗申寶,珠海麗珠)150～300 U/d,促性腺激素(Gn)使用4～5 d后根據卵泡生長及血清生殖激素水平調整Gn劑量和劑型。血黃體生成素(LH)水平<1.2 U/L或卵泡生長出現慢反應時,及時添加尿促性素(HMG,珠海麗珠)或重組人促黃體激素α(樂芮,默克雪蘭諾,瑞士)75～150 U/d。當卵泡直徑≥14 mm或血清雌二醇(E2)水平≥1 100 pmol/L,開始注射醋酸西曲瑞克(思則凱,默克雪蘭諾,瑞士)0.25 mg/d,至注射人絨毛膜促性腺激素(HCG,珠海麗珠)日止。當至少2個卵泡直徑達18 mm或3個卵泡直徑達17 mm時,給予HCG 6 000～10 000 U注射,扳機后36 h左右取卵。按照本中心實驗室常規進行IVF/ICSI授精、胚胎培養及評分[5]。不符合新鮮周期移植條件的患者將其可用胚胎玻璃化冷凍,擇期行凍融胚胎移植(FET);符合新鮮周期移植條件的患者于取卵日口服地屈孕酮片(雅培,荷蘭)10 mg tid及陰道給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同,默克雪蘭諾,瑞士)90 mg進行黃體支持。重復周期拮抗劑方案的優化措施：Gn啟動量在第一周期基礎增加75～100 U。

2.COH方案—早卵泡期長效長方案：在前一月經周期第2～3天注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a;達菲林,益普生,法國,或抑那通,武田藥品,日本)3.75 mg后,28～35 d后檢查血FSH、LH、E2水平及子宮內膜厚度,達到降調標準即啟動Gn,采用果納芬或麗申寶150～300 U,同時添加HMG或樂芮75 U。Gn使用4～5 d后根據卵泡生長及激素水平調整藥物。扳機標準及后續治療同拮抗劑方案。重復周期早卵泡期長效方案的優化措施：Gn啟動日開始添加HMG或樂芮75 U;啟動Gn時機除達到上述降調標準外,同時AFC直徑須達到4～5 mm;Gn啟動量在第一周期基礎上增加37.5～75 U。

3.妊娠診斷：移植后12～14 d,抽血檢查HCG>5 U/L為HCG陽性;移植30 d后B超檢查,宮內可見妊娠囊者診斷為臨床妊娠;宮內妊娠12周前流產診斷為早期流產。

4.主要觀察指標：觀察首次及再次COH周期的臨床及實驗室結果,主要指標包括：Gn總量及天數、LH用量;HCG日E2、LH、孕酮(P)水平及子宮內膜厚度;uPOR再次發生率、中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率、周期取消率(取消原因包括未獲卵及無可用胚胎);獲卵數、正常受精率、D3可用胚胎數、D3優質胚胎數及優質胚胎率;鮮胚移植臨床妊娠率、累計妊娠率及鮮胚移植周期早期流產率等。

計算公式：正常受精率=正常受精胚胎數/成熟獲卵數×100%;優質胚胎率=優質胚胎數/正常受精胚胎數×100%;臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%;累積妊娠率=(新鮮周期妊娠例數+解凍周期妊娠例數)/(本周期胚胎已用完例數+胚胎未用完但已妊娠的周期例數)×100%。

三、統計學分析

結 果

一、患者基礎資料及IVF/ICSI結局比較

1.基礎資料比較：再次COH周期早長方案組與拮抗劑方案組患者間年齡、不孕年限、體質量指數(BMI)、基礎FSH和LH水平、AMH水平及AFC比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 再次COH周期早長方案組與拮抗劑方案組患者基礎資料比較(-±s)

2.助孕結局比較：早長方案組無可移植胚胎患者6例,截止統計日未達到繼續妊娠尚有剩余冷凍胚胎的患者5例;鮮胚移植63例中臨床妊娠34例,早期流產2例。拮抗劑方案組未獲卵患者2例,無可移植胚胎患者7例,截止統計日未達到繼續妊娠尚有剩余冷凍胚胎患者4例;鮮胚移植40例中臨床妊娠16例,早期流產1例。

早長方案組Gn總量、Gn天數、HCG日E2水平、獲卵數、可用胚胎數及優質胚胎數均顯著高于拮抗劑方案組(P<0.05),HCG日LH水平顯著低于拮抗劑方案組(P<0.05);早長方案組鮮胚移植臨床妊娠率及累計妊娠率均有升高趨勢,但無統計學差異(P>0.05);兩組患者間周期取消率、中重度OHSS發生率、HCG日P水平、HCG日內膜厚度、uPOR再發率、正常受精率、優質胚胎率、鮮胚種植率及早期流產率比較均無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 再次COH周期早長方案組與拮抗劑方案組患者IVF/ICSI結局比較[(-±s),%]

二、雙早長方案組患者首次與再次COH實驗室指標及妊娠結局自身對照比較

70例患者前后兩次COH均采用了早長方案(雙早長方案)。雙早長方案組中,首次早長方案組無可移植胚胎患者11例,鮮胚移植34例中臨床妊娠6例、早期流產5例、晚期流產1例;再次早長方案組無可移植胚胎4例,鮮胚移植44例中臨床妊娠26例、早期流產2例。

再次早長方案組Gn啟動量、LH添加量、HCG日E2水平、獲卵數、正常受精率、可用胚胎數、優質胚胎數、優質胚胎率、鮮胚移植胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著高于首次早長方案組(P<0.05),早期流產率顯著低于首次早長方案組(P<0.05);兩組間周期取消率及中重度OHSS發生率比較均無統計學差異(P>0.05)(表3)。

表3 雙早長方案組患者首次與再次COH實驗室指標及妊娠結局自身對照比較[(-±s),%]

三、雙拮抗劑方案組患者首次與再次COH實驗室指標及妊娠結局自身對照比較

54例患者前后兩次COH均采用了拮抗劑方案(雙拮抗劑方案)。雙拮抗劑方案組患者中,首次拮抗劑方案無可移植胚胎5例、未獲卵1例,鮮胚移植19例中臨床妊娠1例、早期流產1例;再次拮抗劑方案組患者中無可移植胚胎2例,鮮胚移植18例中臨床妊娠10例、早期流產1例。

再次拮抗劑方案組Gn啟動量及LH添加量、獲卵數、正常受精率、可用胚胎數、優質胚胎數、優質胚胎率、鮮胚移植胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著高于首次拮抗劑方案組(P<0.05);兩組間周期取消率及中重度OHSS發生率比較均無統計學差異(P>0.05)(表4)。

表4 雙拮抗劑方案組患者首次與再次COH實驗室指標及妊娠結局自身對照比較[(-±s),%]

續表

討 論

控制性促排卵(COH)是IVF過程中非常重要的環節之一,COH中相當一部分人因發生卵巢低反應(POR)降低了IVF成功率,助孕失敗及重復治療增加了患者心理上和經濟上的負擔。POR與年齡、卵巢儲備功能及卵巢反應性等諸多因素相關,臨床表現呈多樣化、復雜化。2016年波塞冬小組將POR的定義修改為低預后,根據影響IVF預后的相關因素將低預后人群精確地分為4組,其中年齡<35歲、卵巢儲備功能正常及常規COH方案獲卵數≤9枚的人群定為波塞冬1組人群。該類人群的臨床特征為正常卵巢儲備功能的非預期卵巢低反應(uPOR)。臨床發現,采用常規COH方案波塞冬1組的發生率約占1/3,且uPOR再發風險仍然很高,需要引起高度重視。與博洛尼亞標準不同之處在于,波塞冬標準強調讓每個患者獲得至少一個整倍體胚胎進行移植所需的卵母細胞數量[6-7],因此對于波塞冬1組患者,重復周期COH目標是獲得足量的優質卵母細胞,提高受精率及優質胚胎數以改善IVF預后。

臨床診療中我們首先要分析POR的原因。uPOR原因較復雜,目前認為可能與以下多種原因相關[8-10]：(1)Gn啟動時機不合適,卵泡發育不同步;(2)FSH啟動劑量不足,特別是超重或肥胖患者易發生;(3)降調節過深,未及時添加LH成分或LH不足;(4)FSH或LH受體的多態性,導致患者對外源性Gn抵抗及敏感性下降等。波塞冬1組人群uPOR再次發生率較高,本研究中為56.3%(161/286),與代瑋等[11]研究結果相仿,提示遺傳因素可能是uPOR發生的重要因素。多項研究提示LHβ亞基或LH-CG受體(LHCGR)的多態性影響卵巢對Gn敏感性,導致POR發生[12-14]。有研究表明,LHCGR(p.Asn400Ser)純合突變可增加空卵泡綜合征及不孕的風險,LHCGR(p.Ala449Thr)純合突變導致LH反應低下及LH抵抗,外源性補充LH有助于改善突變所致的LH抵抗[15-16]。Shi等[17]研究發現,FSHB rs6169基因多態性影響降調節后FSH水平以及卵巢對外源性FSH刺激的敏感性;CC基因型患者的卵巢刺激天數顯著低于攜帶CT和TT基因型的患者,而降調節后的FSH水平高于攜帶CT和TT基因型的患者,且卵巢刺激所需的FSH劑量隨T等位基因的數量增加。以上研究提示我們,對uPOR患者行FSH或LH受體基因多態性篩查可能為臨床制定個體促排卵方案、確定初始Gn劑量及促排卵過程中Gn用量調整提供有價值的信息,但目前臨床上尚在探索階段,未廣泛應用。

除了以上所述,還有其他與POR相關的風險因素。劉堯芳等[4]研究發現,AMH<2.77 ng/ml、AFC<14枚及 HCG日E2<9 540.33 pmol/L為波塞冬1組發生的風險因素,重復COH應提高警惕。Noli等[18]研究發現,飲食中血糖負荷和碳水化合物攝入增加與uPOR發生的風險顯著相關。總之,對于年輕的POR患者,很多潛在原因目前仍然不能完全確定,所以重復周期選擇COH方案前需要對可能的原因進行全面評估。

波塞冬1組重復周期COH方案的選擇及優化是臨床治療的關鍵。我國卵巢低反應專家共識[19]及輔助生殖促排卵藥物治療專家共識[20]均建議可先嘗試常規COH方案。2020年歐洲人類生殖與胚胎學學會發布的卵巢刺激指南中針對POR人群,長方案和拮抗劑兩種方案為同等推薦[21]。王薇等[22]認為,對長方案助孕失敗的POR患者來說,重復IVF周期采用拮抗劑方案可以改善胚胎質量及IVF結局。近年來早卵泡期長效長方案(早長方案)因卵泡同步化較好及子宮內膜容受性更佳的優勢被廣泛用于低反應人群[23]。謝重駒等[24]研究發現,在波塞冬1組患者中,早長方案比拮抗劑方案有更高的卵泡輸出率。Li等[25]研究發現,在波塞冬1組患者應用早長方案比黃體中期短效長方案和拮抗劑方案有更高的獲卵數、可移植胚胎數、臨床妊娠率、活產率及更低的移植周期取消率。本研究結果顯示,波塞冬1組患者采用早長方案和拮抗劑方案在周期取消率及中重度OHSS發生率上均無統計學差異(P>0.05);早長方案組鮮胚臨床妊娠率、種植率及累積妊娠率有升高趨勢,但與拮抗劑方案組相比均無統計學差異(P>0.05);早長方案組Gn總量、Gn天數、HCG日E2水平、獲卵數、可用胚胎數及優質胚胎數均顯著高于拮抗劑方案組(P<0.05)。我們認為,從安全性和累積妊娠率結果考慮,早長方案和拮抗劑方案均可作為波塞冬1組患者重復周期的備選方案;從獲卵數及鮮胚移植臨床妊娠率結果考慮,早長方案更優于拮抗劑方案;從經濟成本考慮,拮抗劑方案優于早長方案。

早長方案和拮抗劑方案均存在各自的劣勢,波塞冬1組患者在應用時需要根據患者的具體情況進一步優化來提高卵巢反應性。早長方案往往存在降調節過深、LH水平不足,重復周期優化的策略包括：(1)啟動日開始補充LH制劑;(2)要考慮該類患者可能存在FSH或LH受體基因多態性,適當增加Gn啟動量。本研究結果也顯示,重復周期早長方案經過優化調整后獲卵數、可用胚胎數及優質胚胎數、鮮胚臨床妊娠率及種植率均顯著高于首次早長方案(P<0.05)。拮抗劑方案存在以下不足之處：(1)因未降調節卵泡同步化差;(2)拮抗劑方案子宮內膜容受性不及早長方案。拮抗劑方案的優化策略包括：(1)Gn啟動前一周期預治療改善卵泡發育同步化[26];(2)加大Gn啟動量;(3)及時添加LH制劑;(4)嚴格把握鮮胚移植指征等。本研究結果表明,經過優化處理后再次拮抗劑方案組的獲卵數、可用胚胎數、優質胚胎數、種植率及鮮胚臨床妊娠率均顯著高于首次拮抗劑方案組(P<0.05)。近年來有學者發現,GnRH-a結合HCG雙扳機可改善POR患者卵母細胞質量,提高優質胚胎數[27]。提示雙扳機也可以作為拮抗劑方案的優化策略之一。

波塞冬1組患者首次鮮胚移植周期的高流產率也是其低預后的重要原因之一。本研究發現,在雙早長方案組中,首次早長方案組早期流產率顯著高于再次早長方案組(P<0.05);在雙拮抗劑方案組中,首次拮抗劑方案組早期流產率亦高于再次拮抗劑方案組,但未顯示統計學差異(P>0.05),可能與樣本量少有關。分析具體原因發現,首次早長方案組5例早期流產患者中有2例扳機日LH水平較低、2例移植胚胎質量較差(1例胚胎染色體異常;1例移植1枚D3胚胎提前融合,細胞質不均,呈顆粒狀,色深)、1例原因不明,但胚胎未行染色體檢測;首次拮抗劑方案組中1例早期流產患者體質量指數超重。學者們認為,uPOR患者鮮胚移植周期高流產率的原因,可能與肥胖、LH不足或LH受體基因多態性等因素影響到卵母細胞和胚胎質量及子宮內膜容受性有關[28-29]。我們的結果也提示,在降低波塞冬1組患者早期流產率方面,重復周期增加LH劑量起非常關鍵的作用;另外超重或肥胖患者助孕前適當降低BMI可能也是非常有益的。同時,免疫因素及影響子宮內膜容受性相關因素也是值得我們關注和進一步探討。

輔助生殖技術追求的目標是讓患者在最短的時間內獲得單個健康新生兒,因此降低鮮胚移植周期取消率是臨床上要關注的問題,尤其是以鮮胚移植為優勢的早長方案。本研究結果顯示,首次早長方案組取消鮮胚移植患者36例,其中無可移植胚胎11例、孕酮升高9例、內膜因素10例、個人因素取消移植6例;再次早長方案組取消鮮胚移植的患者26例,其中無可移植胚胎4例、孕酮升高5例、OHSS高危傾向5例、內膜因素7例、個人因素取消移植5例。文獻報道,波塞冬1組患者周期取消率高可能與以下原因有關[30-31]：uPOR導致獲卵數量少;卵母細胞成熟度低、顆粒細胞減少及透明帶異常使非正常受精幾率增加,胚胎質量下降,導致無可移植胚胎;低LH狀態下使17羥化酶活性降低,導致孕酮轉化為E2速度減慢,孕酮水平升高[32]。在重復周期中臨床上可以采取一些優化措施,減少因胚胎因素及孕酮升高導致的周期取消率;重復周期早長方案因OHSS傾向會導致周期取消率增多,因此臨床上應做好防控,盡可能提高鮮胚移植率。拮抗劑方案因影響子宮內膜容受性,我中心對拮抗劑方案鮮胚移植指征把握較嚴格,故周期取消率較高。如何提高鮮胚移植率仍是我們今后工作中需要不斷深入探討的問題。

綜上所述,早卵泡期長效長方案(早長方案)和拮抗劑方案均可作為波塞冬1組患者重復周期可選擇的方案;從獲卵數及鮮胚臨床妊娠率結果考慮,早長方案優于拮抗劑方案;從經濟成本考慮;拮抗劑方案優于早長方案。臨床應用中要針對兩個方案的優劣勢來采取優化措施來改善COH的反應性及卵母細胞質量和數量等問題,從而改善IVF/ICSI預后。