106例跨性別女性臨床特征和激素治療情況

何佳欣，王宇婷，劉娟，高綠芬，宿凌*

(1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣州 510630;2.廣東食品藥品職業(yè)學(xué)院,廣州 510520;3.暨南大學(xué)藥學(xué)院,廣州 511443)

2018年6月,“性別認(rèn)同障礙”在國(guó)際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中從“精神衛(wèi)生”章節(jié)移到“生殖健康”章節(jié),世界衛(wèi)生組織將其定義為“一個(gè)人的性別認(rèn)同、角色和表達(dá)與被指派的性別不同”[1]。跨性別是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己的社會(huì)性別認(rèn)同不同于出生時(shí)被指派的生理性別,包含男跨女、女跨男、無性別和雙性別[2]。跨性別女性是指出生時(shí)生理性別為男性 而性別認(rèn)同為女性,存在可能因性別問題而感到不安的性別焦慮,由男性轉(zhuǎn)變?yōu)榕缘目缧詣e者[3-4]。

目前國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)中國(guó)跨性別女性臨床表現(xiàn)及激素治療情況的相關(guān)研究,而了解跨性別女性的臨床特征和激素治療情況,探索合理的臨床治療方案,對(duì)提高跨性別女性的身心健康和生活質(zhì)量意義重大。本研究基于我院接診的跨性別女性的臨床資料,分析中國(guó)跨性別女性的臨床特征和激素治療的一般情況,以期促進(jìn)臨床對(duì)跨性別女性的基本臨床特征和目前激素治療情況的了解。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究采用回顧性分析方法,選擇我院門診自2019年1月至2023年2月接診的109例次跨性別女性作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合易性癥(男跨女)的診斷標(biāo)準(zhǔn),即符合以下要點(diǎn)[5]：(1)轉(zhuǎn)換性別身份的強(qiáng)烈渴望至少持續(xù)2年,且不應(yīng)是其他嚴(yán)重精神障礙如精神分裂癥的繼發(fā)癥狀;(2)患者出生生理性別是男性,但是性別認(rèn)同為女性,渴望通過激素或者手術(shù)等治療方法改變生理結(jié)構(gòu),由男性轉(zhuǎn)變?yōu)榕浴?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)：基本信息嚴(yán)重缺失等。排除了3例。

經(jīng)篩選后最終納入106例患者。患者就診年齡16～32歲。

二、觀察指標(biāo)

跨性別女性的臨床特征以及激素治療方案和結(jié)局,包括性別不認(rèn)同年齡、女性化表現(xiàn)、抗拒男性化表現(xiàn)、性別焦慮的表現(xiàn)及后果、激素確認(rèn)治療用藥等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示。

結(jié) 果

一、患者一般資料

本研究中,106例跨性別女性的中位就診年齡在21.0(19.0,23.0)歲,中位體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為22.8(18.8,24.1)kg/m2。

二、患者臨床特征

1.性別不認(rèn)同年齡：本院門診病歷中有96例描述了跨性別女性的性別不認(rèn)同年齡,其中,3～6歲及7～12歲這兩個(gè)年齡段占比較高(分別為39.6%和35.9%),綜合起來3～12歲年齡段占比為75.5%,超過3/4,是跨性別女性性別不認(rèn)同的主要年齡段。13歲以上年齡段性別不認(rèn)同占比逐漸下降,其中,18歲以上年齡段只有1.9%(表1)。結(jié)果表明,跨性別女性大多在兒時(shí)就會(huì)有性別不認(rèn)同意識(shí)。

2.女性化表現(xiàn)：跨性別女性的女性化表現(xiàn)主要體現(xiàn)在女性化著裝、女性化行為和女性化外貌等3個(gè)方面。

表1 跨性別女性的性別不認(rèn)同年齡

本院門診病歷中有75例跨性別女性描述了著裝情況,其中有61例著裝女性化,占比81.3%;女性化行為方面,門診病歷有描述的22例均有女性化行為;女性化外貌方面,門診病歷有描述的71例中,有59例有女性化外貌,占比83.1%。結(jié)果表明,多數(shù)跨性別女性都有女性化表現(xiàn)。

3.抗拒男性化表現(xiàn)：跨性別女性抗拒男性化表現(xiàn)主要體現(xiàn)在厭惡男性身體、男性聲音、男性喉結(jié)、男性外生殖器、男性生理反應(yīng)、男性毛發(fā)和胡子等。

本院門診病歷中有55例跨性別女性描述了厭惡男性身體情況,其中有54例表示厭惡男性身體,占比98.2%;厭惡男性聲音方面,門診病歷中有23例表示厭惡男性聲音;厭惡男性喉結(jié)方面,門診病歷有描述的18例中,17例表示厭惡男性喉結(jié),占比94.4%;厭惡男性外生殖器方面,門診病歷有描述的53例中,50例表示厭惡男性外生殖器,占比94.3%;厭惡男性生理反應(yīng)方面,門診病歷有描述的10例中,8例表示厭惡男性生理反應(yīng),占比80.0%;厭惡男性毛發(fā)和胡子方面,門診病歷有描述的19例中,18例表示厭惡男性毛發(fā)和胡子,占比94.7%。結(jié)果表明,大多數(shù)跨性別女性兼具各種抗拒男性化表現(xiàn)。

4.性別焦慮的表現(xiàn)及后果：跨性別女性性別焦慮的表現(xiàn)及后果主要體現(xiàn)在睡眠障礙、自殺傾向、自殺行為、非自殺性自傷和繼發(fā)或共病精神心理疾病。

本院門診病歷中有64例跨性別女性描述了睡眠情況,其中47例表示有睡眠障礙,17例沒有睡眠障礙,比例約為2.8∶1;自殺傾向方面,門診病歷有描述的68例中,51例表示有自殺傾向,17例沒有自殺傾向,比例為3∶1;自殺行為方面,門診病歷有描述的62例中,13例有自殺行為,49例沒有自殺行為,比例約為1∶3.8;非自殺性自傷方面,門診病歷有描述的60例中,23例有非自殺性自傷,37例無非自殺性自傷,比例約為1∶1.6。跨性別女性中有較大比例出現(xiàn)過自殺或自傷想法,但有自殺行為的比例不高。

繼發(fā)或共病精神心理疾病方面,門診病歷中有相關(guān)描述的49例病例中,抑郁癥27例、抑郁癥和強(qiáng)迫性神經(jīng)癥4例、抑郁癥和焦慮癥3例、抑郁癥和精神分裂癥1例、雙相情感障礙11例、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥1例、躁郁癥1例、心境障礙1例。抑郁癥是跨性別女性的常見心理疾病,在病歷有相關(guān)描述的49例精神類疾病中有35例抑郁癥,占比高達(dá)71.4%。

門診病歷中有47例描述了是否獲得家人理解情況,其中22例獲得家人理解、17例未獲得家人理解、8例家人態(tài)度中立。家人理解、不理解、中立的比例約為2.8∶2.1∶1。家人理解的比例不高,可能會(huì)加劇跨性別女性的性別焦慮。

三、治療方案及效果

跨性別女性的激素確認(rèn)治療主要用藥包括雌激素、抗雄激素。雌激素主要包括戊酸雌二醇片、雌二醇凝膠、雌二醇注射劑;抗雄激素主要包括螺內(nèi)酯片、醋酸環(huán)丙孕酮。

106例跨性別女性中,有53人接受過激素確認(rèn)治療,主要方案為雌激素聯(lián)合抗雄激素。其中,接受雌二醇(片劑、凝膠、注射劑)+醋酸環(huán)丙孕酮聯(lián)合治療方案的43例(81.13%),最為常見;其他方案(患者自行用藥,非我院治療方案)包括戊酸雌二醇片+醋酸環(huán)丙孕酮+黃體酮方案、戊酸雌二醇片+醋酸環(huán)丙孕酮+黃體酮+炔雌醇片方案、單獨(dú)使用戊酸雌二醇片方案等。

我們篩選了接受雌二醇+醋酸環(huán)丙孕酮聯(lián)合治療的43例跨性別女性,進(jìn)行了乳腺超聲檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,對(duì)乳房厚度、性激素水平、肝功能、腎功能、凝血功能、血脂水平等進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并對(duì)用藥過程中出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行觀察。

1.用藥基本情況：接受雌二醇+醋酸環(huán)丙孕酮聯(lián)合治療的43例跨性別女性中,醋酸環(huán)丙孕酮的中位劑量12.5(12.5,25.0)mg/d、雌激素的中位劑量2.0(1.5,3.0)mg/d,中位用藥時(shí)長(zhǎng)6.5(2.1,12.8)個(gè)月。

2.乳房發(fā)育情況：43例跨性別女性中,中位左乳房厚度11.4(9.0,13.0)mm,中位右乳房厚度11.0(8.0,12.0)mm。

3.血清性激素水平：43例跨性別女性的血清雌二醇(E2)水平低于國(guó)際推薦的跨性別女性的參考值,但血清睪酮(T)水平在國(guó)際推薦的跨性別女性參考范圍內(nèi);43例跨性別女性中有3例泌乳素(PRL)水平高于26.7 ng/ml(我院順性別女性正常值上限),均為無癥狀的高泌乳素血癥(表2)。

表2 43例跨性別女性激素確認(rèn)治療后激素指標(biāo)水平[M(P25,P75)]

4.肝功能、腎功能、凝血功能及血脂水平：43例跨性別女性激素確認(rèn)治療后的中位肝功能、腎功能、凝血功能及血脂水平均在參考值范圍(表3)。

5.藥品不良反應(yīng)：43例跨性別女性中,有10例出現(xiàn)藥品不良反應(yīng),其中3例用藥后出現(xiàn)乳房脹痛、4例出現(xiàn)精索靜脈曲張、1例出現(xiàn)了肝功能異常[ALT 163 U/L(正常值9～50 U/L),AST 79 U/L(正常值15～40 U/L)]、1例乏力、1例右乳房出現(xiàn)一個(gè)低回聲結(jié)節(jié)(BI-RADS 3類)。激素治療的總體安全性較好。

四、治療效果影響因素

跨性別女性激素確認(rèn)治療效果會(huì)受到用藥組合、用藥劑量、用藥時(shí)長(zhǎng)、用藥依從性、個(gè)體差異等方面的影響。激素確認(rèn)治療應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥,一般2～3年后女性化特征最大化,如脂肪重新分布、乳房發(fā)育、睪丸體積減少、軀體毛發(fā)生長(zhǎng)變慢、皮膚變好等。用藥選擇和劑量還需要根據(jù)個(gè)體差異、激素水平、用藥安全等定期監(jiān)測(cè)和調(diào)整。

表3 43例跨性別女性肝功能、腎功能、凝血功能及血脂水平[M(P25,P75)]

討 論

關(guān)于跨性別是基因決定的還是環(huán)境決定的,目前國(guó)內(nèi)外尚無定論。我院門診就診的大部分跨性別女性在兒時(shí)就會(huì)有性別不認(rèn)同意識(shí),并且具有女性化表現(xiàn)和排斥男性化表現(xiàn)。包括女性化著裝、女性化外貌及女性行為,厭惡男性化特征、生理反應(yīng)和男性身份,因?yàn)檎J(rèn)同性別與生理性別之間的不一致而焦慮。這種焦慮可表現(xiàn)為抑郁、焦慮、躁狂、強(qiáng)迫等精神心理或情緒問題,也可能同時(shí)造成睡眠障礙、自殺自殘、輟學(xué)/休學(xué)、失業(yè)等身心健康或社會(huì)功能問題。與順性別人群相比,跨性別人群性別焦慮導(dǎo)致患抑郁癥的比例較高。這些因性別焦慮所導(dǎo)致的精神心理問題,傳統(tǒng)的精神類藥物治療效果欠佳,而性激素因改變第二性征,從而匹配其認(rèn)同性別,緩解性別焦慮。當(dāng)然,我們對(duì)跨性別女性臨床處理時(shí),其各種原發(fā)癥狀并不需要精神科的特別治療,但共病的精神心理疾病,應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的治療,包括藥物、物理、心理治療和家庭、社會(huì)支持等。

對(duì)于已確診易性癥且明確希望改變性別的跨性別女性,合理的激素治療可以幫助其緩解性別焦慮、改善心理健康[6-9]。

跨性別女性激素確認(rèn)治療主要用藥包括雌激素、抗雄激素。雌激素可通過口服、透皮和腸外途徑給藥。口服戊酸雌二醇片(2.0～6.0 mg/d)常作為一線用藥。雌二醇貼劑(0.025～0.2 mg/d)和雌二醇凝膠(1.5 mg/d)為經(jīng)皮給藥的主要?jiǎng)┬汀Ｎ焖岽贫坚槃?每2周5～30 mg)或環(huán)戊丙酸雌二醇針劑(每周2～10 mg)為腸外給藥的主要?jiǎng)┬汀为?dú)使用雌激素治療會(huì)抑制雄激素的產(chǎn)生,但可能需要超生理水平的雌激素劑量,這會(huì)帶來劑量相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。單獨(dú)給予生理劑量的雌激素很難將跨性別女性的睪酮水平抑制在順性別女性的生理水平范圍內(nèi),通常需要輔助抗雄激素治療[10-12]。臨床常用的兩種口服抗雄激素為螺內(nèi)酯和醋酸環(huán)丙孕酮。螺內(nèi)酯是一種保鉀利尿劑,對(duì)雄激素受體具有拮抗作用,據(jù)報(bào)道可降低睪酮水平[13-14]。醋酸環(huán)丙孕酮是一種人工合成的孕激素,起中樞作用,抑制促性腺激素,減少睪酮的產(chǎn)生,口服劑量為10～50 mg/d。此外,還有研究報(bào)告跨性別女性使用孕激素后乳房和/或乳暈發(fā)育、性欲和情緒得到改善[15-16]。

目前國(guó)際指南推薦的跨性別女性激素治療目標(biāo)為血清雌二醇100～200 pg/ml(367.1～734.3 pmol/L)、睪酮≤50 ng/dl(1.7 nmol/L)[5-6]。我們的研究中,接受雌二醇(片劑、凝膠、注射劑)+醋酸環(huán)丙孕酮組合療法的跨性別女性的中位血清雌二醇水平低于國(guó)際指南推薦水平,這可能與我們研究中跨性別女性使用的雌二醇的劑量偏低有關(guān),而中位睪酮水平在國(guó)際指南推薦的范圍內(nèi)。關(guān)于跨性別女性雌二醇給藥劑量、劑型與血清雌二醇水平、臨床療效之間的關(guān)系,國(guó)內(nèi)外仍無明確答案,仍有待開展大樣本、多中心的臨床研究。

在用藥安全性方面,有研究表明跨性別女性激素治療可能會(huì)導(dǎo)致其高泌乳素風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。本研究中跨性別女性有3例出現(xiàn)無癥狀高泌乳素血癥,提醒跨性別女性激素治療期間應(yīng)定期進(jìn)行激素六項(xiàng)檢測(cè),警惕高泌乳素血癥導(dǎo)致的垂體微腺瘤。此外,我們的研究中發(fā)現(xiàn)1例肝功能異常、1例乳腺結(jié)節(jié)病例,提醒跨性別女性應(yīng)定期做好乳腺超聲、肝功能等相關(guān)監(jiān)測(cè),必要時(shí)檢測(cè)顱腦磁共振成像(MRI)。在醫(yī)生指導(dǎo)下,跨性別女性激素治療的不良反應(yīng)總體發(fā)生率低,安全性較好。但在跨性別女性群體中,仍存在激素濫用誤用的情況,因此,需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員關(guān)注這個(gè)特殊的群體,在保證療效的同時(shí),關(guān)注用藥安全。

另外,因大部分跨性別女性存在性別焦慮或共病精神心理疾病,建議激素治療期間,精神心理科定期復(fù)診。

我院106例跨性別女性就診科室主要涉及心理科、整形科和婦科,由于各科室對(duì)跨性別女性的問診和治療各不相同,故各項(xiàng)臨床表現(xiàn)缺失值較多,但問診有描述的臨床表現(xiàn)體現(xiàn)了高度的一致性。激素確認(rèn)治療主要是婦科開具處方,但不能排除患者從其他醫(yī)院或渠道購(gòu)買使用其他激素藥物的可能。