中藥聯合阿司匹林治療復發性流產的療效及安全性的Meta分析

李豆豆，胡小芳

(1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院,鄭州 450099;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,鄭州 450000)

復發性流產(recurrent spontaneous abortion,RSA)是妊娠并發癥之一,不同地區對流產妊娠周數、次數、是否連續以及是否包含生化妊娠有不同的定義[1]。復發性流產診治專家共識[2]中將與同一配偶連續發生2次及以上在妊娠28周之前的妊娠丟失定義為RSA,包括生化妊娠。研究顯示,自然流產連續3次以上的患者,再次妊娠后胚胎丟失率可達到40%[3]。RSA病因復雜且缺乏特異性臨床表現,繁多的病因篩查和缺乏有效的治療導致臨床上對RSA診治有很多不確定性和盲目性[4],療效欠佳。RSA在中醫屬于“墮胎”范疇,中醫治療“墮胎”已有數千年的歷史,積累了大量的臨床經驗,目前,中西醫結合治療RSA已經得到越來越多人的認同[5]。“墮胎”主要發病機制是沖任損傷,胎元不固或胎元不健,不能成形,故而屢孕屢墮。因此在治療“墮胎”的過程中多采用補腎健脾、益氣養血,調理沖任,預培其損[6],并取得了一定臨床療效。近年來,采用中藥聯合阿司匹林治療RSA的研究逐漸增多,然而現有的中藥聯合阿司匹林治療RSA的臨床研究多為單中心、小樣本且缺乏更全面的循證醫學證據。

本研究是根據2011版由考克蘭(Cochrane)協作組發表的指南及流程標準[7],通過對中藥聯合阿司匹林治療RSA的妊娠率、抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody,ACA)轉陰率、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體(D-dimer,D-D)水平、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)、孕酮(progesterone,P)、雌二醇(estradial,E2)水平等多方面的效果進行Meta分析,從而更準確客觀地評價使用中藥聯合阿司匹林治療RSA的臨床療效,以期為臨床應用提供更多依據。

資料與方法

一、文獻檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science等中外文數據庫中所有關于中藥聯合阿司匹林治療RSA的隨機對照試驗(Randomized controlled trial,RCT),從建庫開始檢索至2023年3月。

中文數據庫以(“中醫”OR“方藥”OR“中草藥”OR“中西醫”OR“中藥”)AND(“復發性流產”OR “反復性流產”OR“習慣性流產”OR“自然流產”OR“滑胎”)AND(“阿司匹林”OR“水楊酸”OR“腸溶阿司匹林”)為主題詞或關鍵詞進行檢索。英文數據庫以(“aspirin”OR“acetylsalicylic acid”)AND(“chinese patent medicine” OR “Herb” OR “TCM” OR “chinese material medicine” OR “chinese proprietary medicine” OR “chinese medicine” OR “traditional chinese medicine” OR “chinese herbal medicine” OR “tradition chinese and western medicine”)AND(“habitual abortion” OR “habitual abortions” OR “recurrent abortion” OR “miscarriage recurrrent” OR “recurrent miscarriage” OR “recurrent miscarriages” OR “abortion recurrent” OR “recurrent abortions” OR “recurrent early pregnancy loss” OR “RSA” OR “spontaneous abortion” OR “number abortion”) 為主題詞和關鍵詞進行檢索。

二、文獻納入與排除標準

納入標準：(1)研究方式為RCT;(2)受試者為排除遺傳、內分泌、感染、解剖學等因素,配偶精液檢查結果正常,且符合復發性流產診治專家共識[2]中RSA診斷標準的RSA患者。年齡在20～40歲之間,種族和地區不限。(3)干預措施：對照組使用阿司匹林加用其他保胎類藥物(排除除阿司匹林以外的抗凝藥物)或單使用阿司匹林或單使用中藥,治療組是在對照組的基礎上使用阿司匹林聯合中藥(古方、自擬方、中成藥),但不限制給藥方式和給藥時間;(4)結局指標至少包含以下一項：妊娠率(妊娠滿12周人數或妊娠超過既往妊娠月數2周的人數/各組總人數×100%)、ACA轉陰率、凝血指標(活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體、凝血酶原時間、凝血酶時間)、血激素水平(人絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇),以及將試驗中不良事件患者的發生比例作為安全性結局指標。

排除標準：(1)綜述類文獻、動物實驗類文獻、經驗總結類文獻、理論研究類文獻、案例報告、評論、致編輯的信及無關文獻;(2)重復文獻;(3)關鍵數據不完整或模糊不清文獻;(4)非RCT;(5)使用阿司匹林以外的抗凝藥物;(6)不包含任何一項結局指標。

三、文獻篩選及數據提取

由2名研究者獨立以檢索策略為依據,尋找目標文獻,使用Note Express軟件構建文獻管理數據庫。第一遍彼此獨立閱讀文獻標題、摘要及全文,篩選出符合納入標準及排除標準的文獻。提取的具體內容如下：第一作者、發表時間、隨機方法、療程,平均流產次數、年齡、樣本量、干預措施、結局指標和不良反應。篩選文獻與數據提取結果如有分歧,由第3位研究者協助判斷。若RCT報告不充分,缺乏必要的數據,則通過電話或郵件與作者聯系,盡可能補充。

四、方法學質量評價

根據Cochrane評價手冊[8],對納入的所有文獻進行評價,對研究質量及偏倚風險展開評估。具體包括以下7個方面：隨機序列的產生;分配方案是否隱藏;對受試者和干預提供者是否施盲;結果評定者是否施盲;結果數據是否完整;是否選擇報告結果;其他偏倚來源。評價結果包括低分險、高風險,風險不清楚三種。使用Review Manager軟件(Version 5.4.1)(RevMan 5.4.1)合成文獻質量評價表。

五、統計學分析

運用RevMan 5.4.1軟件進行統計分析。二分類資料使用相對危險度(RR)為療效分析統計量描述,連續性變量采用均數差(MD)為療效分析統計量,度量衡單位不同或均數相差較大的連續性變量采用標準化均數差(SMD),各效應量均以95%置信區間(95%CI)表示。對于被納入的研究進行異質性檢驗,當I2≤50%、P<0.05時,以固定效應模型來分析;如果I2>50%、P>0.05時,則通過隨機效應模型進行分析,表明所納入的研究中有不能忽略的異質性,這時需要對造成異質性的可能原因進行分析。如果不能確定異質性的來源,則進行描述性分析[9]。當Meta分析的研究納入的文獻數目≥10個時,利用漏斗圖判斷是否存在發表偏倚,如果存在,需要對發表偏倚的來源進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、文獻檢索結果

依據檢索策略檢出相關文獻,共獲得中文文獻468篇(其中63篇在中國知網、126篇在萬方、157篇在維普、122篇在中國生物醫學文獻數據庫)和16篇英文文獻(2篇在PubMed、14篇在Web of Science)。

將所有文獻導入NoteExpress軟件,經過查重后,中文剩余275篇,英文剩余14篇;閱讀題目及摘要后刪除不符文獻,獲得中文文獻45篇,英文文獻0篇;對剩余的文獻進行下載和全文閱讀,并按照納入和排除的標準對文獻進行了篩選,最后納入了19篇文獻[10-28]。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

二、納入研究的基本資料和偏倚風險評價結果

納入研究19項,共1 265受試者,其中治療組634例,對照組631例。一般資料見表1。

13項研究[10-17,19-21,23,26]采用了隨機數字表法進行分組屬于低風險,6項研究[18,22,24-25,27-28]出現隨機字樣屬于中風險;19項研究均未提及分配方案是否隱藏、研究對象及主要研究者是否盲法、結果評定者是否施盲,均屬于中風險;3項研究[14,16,21]納入研究結果數據不完整屬于高風險,16項研究[10-13,15,17-20,22-28]納入研究結果數據完整屬于低風險;19項研究均報告了預設結局指標屬于低風險;19項研究均未提及其他偏倚屬于中風險。故整體而言,大部分研究質量不高,存在一定的偏倚風險(圖2、圖3)。

圖2 納入研究的整體風險評估圖

圖3 納入研究的具體風險偏倚評估圖

三、治療效果的Meta分析

1.妊娠率：納入的文獻中共有12個研究[10,13-14,16-23,25]納入了妊娠率作為結局指標,共699例患者。經過異質性檢驗發現納入研究之間沒有異質性(I2=0%,P=0.67),所以使用固定效應模型。兩組治療效果比較,治療組患者的妊娠率顯著高于對照組[RR=1.40,95%CI(1.26,1.55),合并效應檢驗Z=6.43,P<0.05](圖4)。

2.抗心磷脂抗體(ACA)轉陰率：納入文獻中共有7項研究[14-15,19-20,23,27-28]納入ACA轉陰率作為結局指標,共414例患者。經過異質性檢驗發現納入研究之間沒有異質性(I2=0%,P=0.91),所以使用固定效應模型。兩組治療效果比較,治療組患者的ACA轉陰率顯著高于對照組[RR=1.44,95%CI(1.27,1.63),合并效應檢驗Z=5.58,P<0.05](圖5)。

3.活化部分凝活酶時間(APTT)：納入文獻中共有7項研究[10,14,16,17,21-22,24]報道了APTT,共466例患者。異質性檢驗發現每個研究之間存在異質性(I2=92%,P<0.05),所以使用隨機效應模型。兩組治療效果比較,治療組患者APTT水平顯著高于對照組[MD=2.07,95%CI(0.35,3.79),P<0.05](圖6)。

4.凝活酶原時間(PT)：納入文獻中共有6項研究[10,14,16-17,21,24]報道了PT,共406例患者。異質性檢驗發現每個研究之間存在異質性(I2=99%,P<0.05),所以使用隨機效應模型。兩組治療效果比較,治療組患者PT水平的改善并不優于對照組[MD=-0.06,95%CI(-0.87,0.74),P>0.05](圖7)。

圖4 妊娠率森林圖

圖5 ACA轉陰率森林圖

圖6 APTT水平森林圖

圖7 PT水平森林圖

5.纖維蛋白原(FIB)：納入文獻中共有9項研究[10,12,14,16-17,21-22,24-25]報道了FIB水平,共623例患者。異質性檢驗發現每個研究之間存在異質性(I2=97%,P<0.05),所以使用隨機效應模型。兩組治療效果比較,治療組患者FIB水平顯著低于對照組[MD=-0.57,95%CI(-0.88,-0.25),P<0.05](圖8)。

圖8 FIB水平森林圖

6.凝血酶時間(TT)：納入文獻中共有7項研究[10,11,14,16-17,21,25]報道了TT,共462例患者。異質性檢驗發現每個研究之間存在明顯異質性(I2=95%,P<0.05),所以使用隨機效應模型。兩組治療效果比較,治療組TT水平的改善并不優于對照組[SMD=0.36,95%CI(-0.59,1.31),P>0.05](圖9)。

圖9 TT水平森林圖

7.D-二聚體(D-D)：納入文獻中共有12項研究[10-12,14,16-18,20-22,24-25]報道了D-D水平,共786例患者。異質性檢驗發現每個研究之間存在異質性(I2=95%,P<0.05),所以采用隨機效應模型。兩組治療效果比較,治療組患者D-D水平顯著低于對照組[SMD=-1.39,95%CI(-2.12,-0.66),P<0.05](圖10)。

圖10 D-D水平森林圖

8.人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平：納入文獻中共有6項研究[11-13,15,20,27]報道了HCG水平,共472例患者。異質性檢驗發現每個研究之間存在異質性(I2=98%,P<0.05),所以使用隨機效應模型。兩組治療效果比較,治療組患者HCG水平顯著高于對照組[SMD=3.75,95%CI(2.14,5.36),P<0.05](圖11)。

圖11 HCG水平森林圖

9.孕酮水平：納入文獻中共有8項研究[11-13,15,20,25-27]報道了孕酮水平,共600例患者。異質性檢驗發現每個研究之間存在異質性(I2=94%,P<0.05),所以使用隨機效應模型。兩組治療效果比較,治療組患者孕酮水平顯著高于對照組[SMD=1.53,95%CI(0.75,2.31),P<0.05](圖12)。

圖12 孕酮水平森林圖

10.雌二醇(E2)水平：納入文獻中共有5項研究[13,15,20,25,27]報道了E2水平,共357例患者。異質性檢驗發現每個研究之間存在異質性(I2=95%,P<0.05),所以使用隨機效應模型。兩組治療效果比較,治療組患者E2水平顯著高于對照組[SMD=2.21,95%CI(0.92,3.49),P<0.05](圖13)。

圖13 E2水平森林圖

四、安全性分析

本次納入的19項研究中,有8項研究[10,14,16,19,20-21,23-24]進行了安全性分析,其中4項研究報道了不良事件。李暉等[10]報道了治療組發生不良事件3例(出血2例,胃腸道不良反應1例),對照組發生不良事件12例(胃腸道反應6例,皮疹1例,出血5例);崔楠[14]報道了治療組1例不良事件(為輕度腹瀉,可耐受),對照組出現3例不良事件(為食欲減退,惡心癥狀,均可耐受,無需特殊處理);徐海燕[19]報道了對照組妊娠期間頻繁惡心嘔吐,考慮妊娠反應較為明顯,與治療藥物不存在相關性;周靜等[24]報道了治療組3例不良事件(1例惡心,1例疲倦,1例過敏),對照組7例不良事件(2例腹痛,2例頭疼,2例疲倦,1例過敏)。其余4項研究均報道治療過程中未見到不良事件發生。

安全性分析結果說明中藥聯合阿司匹林治療RSA具有良好的安全性。

五、敏感性分析

本研究將全部結局指標轉化為效應模型后,對其進行Meta分析,結果表明所有結果均未出現本質性變化,且合并效應量有統計學意義(P<0.05)。

對所有結局指標分別進行敏感性分析,將納入研究按照順序逐個排除,然后重復進行 Meta分析,結果表明,妊娠率、ACA轉陰率、FIB、D-二聚體、激素(HCG、P、E2)水平等指標都沒有發生本質性變化,所以,在上述納入研究中,并沒有對 Meta分析結果造成太大的干擾;與此同時,上述研究結果具有良好的穩定性。

TT水平研究,剔除折娜[25]的研究后,組間差異從無統計學意義(P>0.05)變成有統計學意義(P<0.05),考慮其實驗室指標參考單位和其他研究不同,故可能增加了其敏感性;剔除折娜[25]的研究后仍然異質性較高(I2=85%),隨機效應模型分析結果顯示治療組TT水平的改善優于對照組[SMD=0.90,95%CI(0.36,1.44),P<0.05](圖14)。

APTT水平研究,剔除孫艷艷[16]或崔楠[14]的研究后,差異從有統計學意義(P<0.05)變成無統計學意義(P>0.05,說明Meta分析結果容易因研究數量變化而發生顯著改變,缺乏穩健性。

圖14 剔除折娜[25]研究之后的TT水平森林圖

六、發表偏倚分析

納入文獻中涉及RSA患者妊娠率指標、D-二聚體指標的研究個數≥10個,因此針對其發表偏倚情況采用RevMan5.4.1軟件進行分析。從漏斗圖可以看出,兩個指標的漏斗圖兩側分布不對稱(圖15,圖16),表明可能存在發表偏倚,這可能與納入的文獻中有低質量的文章和/或有樣本量小的研究有關,或這其中有未發表的陰性研究結果,也可能存在夸大中藥聯合阿司匹林治療RSA提高妊娠率及改善患者微循環的療效等。

圖15 妊娠率漏斗圖

圖16 D-二聚體水平漏斗圖

七、異質性來源分析

根據納入病例的年份、患者年齡范圍、給藥時間、納入標準進行亞組分析,結果發現APTT水平、PT水平、FIB水平、D-D水平、HCG水平、E2水平的納入標準存在差異是影響異質性產生的原因;P水平研究的給藥時間存在差異是影響異質性產生的原因;TT水平研究中患者納入年齡存在差異是影響異質性產生的原因(表2)。

表2 異質性來源分析

討 論

中醫治療具有顯著特色,但是缺乏大量的雙盲臨床試驗研究。中醫治療應用廣泛,但缺少治療機制研究,西醫治療機制清楚,但有很多不良反應,臨床應用引起很大爭議[29]。各專家共識及臨床指南提供了關于RSA的診治及參考,規范了部分用藥參考,縮小了不良妊娠病因篩查范圍,降低了臨床診治的困難,從而降低再妊娠不良結局的發生率,但是經過各種治療后再妊娠流產的發生率依舊很高,究其根本還是沒有特效的治療方案[30]。這種情況下,很多人將治療方案轉向了中西醫結合。中醫學理論,腎為先天之本,主生殖、藏精。歷代醫家多認為,RSA的發生是以虛為本,主要是因為氣血虛弱、脾虛、血瘀、血熱、肝郁等多種因素交互作用,造成了胎元不固,從而導致流產[31]。通過統計文獻中使用的中藥頻次,發現出現最多的有17味藥,分別是菟絲子18次,續斷、熟地、丹參各13次,白術、黃芪、甘草各12次,桑寄生11次,白芍、當歸、川芎各9次,黨參8次,杜仲、山茱萸各7次,阿膠6次,赤芍、山藥各5次。文獻中的組方大部分都是從壽胎丸中衍生出來的。

Meta分析結果顯示,無論是提高妊娠率、孕期激素水平,還是提高ACA轉陰率,中藥聯合阿司匹林組均優于對照組,且在一定程度上降低孕婦的高凝狀態,降低易栓癥的發生,從而減少胎兒發育不良,同時中藥聯合阿司匹林治療RSA的安全性也高于對照組。納入的19項研究中,有些研究的干預措施不同于其他研究,由于樣本量少、實驗室指標的參考值不同等原因,難免會引入臨床異質性從而對Meta分析結果造成干擾。通過敏感性分析,剔除了個別干預措施不同、小樣本的研究并變換效應模型后,Meta分析結果顯示在妊娠率、ACA轉陰率方面,中藥聯合阿司匹林效果仍然優于對照組。因此,以上結果提示本研究的合并估計是較為可靠的,即中醫聯合阿司匹林很可能具有提高RSA患者再次妊娠后的臨床妊娠率、孕期激素水平和ACA轉陰率的效果。

目前雖已有很多針對中藥聯合阿司匹林治療RSA的臨床研究,但是尚無研究對此進行療效和安全性的系統評價。本此Meta分析主要針對中藥聯合阿司匹林對治療RSA的臨床療效及安全性進行評價,分析結果提示中藥聯合阿司匹林在提升妊娠率、ACA轉陰率有一定療效,且安全性較好,與現有臨床研究結果相似。

本次研究的局限性在于：所納入的19篇文獻方法學質量較差,所有研究明確提及隨機化方法的文獻僅13篇,其余均未對隨機序列的產生方式規范報道,且沒有任何一項研究提及實施分配隱藏,這可能在選擇性偏倚方面存在風險;其次,妊娠率的提高是評價治療RSA效果的重要結局指標,而本研究漏斗圖兩側分布不對稱,表明可能存在發表偏倚,研究存在一定的局限;第三,納入研究中,藥物干預、治療時間、服藥方式等各有不同,這些可能會引起臨床異質性,影響試驗結局從而干擾研究結果;最后,隨訪時間較短,納入研究中最長的隨訪時間僅到分娩結束,無法得知中藥聯合阿司匹林的遠期效應。

綜上所述,本次Meta分析結果提示,鑒于當前現代醫學針對RSA的治療存在明顯不足,故中藥聯合阿司匹林可能提高妊娠率、孕期激素水平、ACA轉陰率,降低孕婦的高凝狀態、降低易栓癥的發生,從而減少胎兒發育不良具有一定的效果。暫未發現這種聯合治療方案有肝腎功損害等嚴重不良反應的發生,臨床可斟酌使用。全面高質量的研究仍待進一步開展。