子宮黏膜下肌瘤行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后嚴(yán)重感染成功處理1例

孫見微，杜喆，牛備戰(zhàn)，孫智晶

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100730)

一、病例資料

患者,女,49歲,因“經(jīng)量增多2年,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后1月,發(fā)熱16天”于2023年6月19日入院。

患者近2年經(jīng)量增多伴貧血,外院彩超提示子宮黏膜下肌瘤直徑6+cm,診斷“子宮黏膜下肌瘤、子宮腺肌病”。患者口服米非司酮,每日25 mg共4個(gè)月。因考慮藥物副作用,此后隔日1次,共治療1年,停藥后癥狀恢復(fù)。2023年5月17日外院盆腔磁共振成像(MRI)提示：子宮大小13.9 cm×9.6 cm×12.1 cm,肌層增厚,宮腔內(nèi)團(tuán)塊狀混合等T1、T2低信號(hào)影,最大截面9.3 cm×6.3 cm。因其強(qiáng)烈保留子宮意愿,于5月18日在外院行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),過程順利。栓塞術(shù)后2周自覺陰道脫出組織物,無發(fā)熱、出血、腹痛等不適。外院宮腔鏡檢查：頸管被贅生物充滿,宮腔內(nèi)見巨大肌瘤,肌瘤底部寬大,充滿宮腔,右側(cè)壁及部分前壁見壞死組織,肌瘤下緣脫入陰道內(nèi),左側(cè)壁及后壁內(nèi)膜菲薄。因切除困難,僅將脫入陰道內(nèi)病灶切除,次日出院,病理結(jié)果為子宮肌瘤。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39℃,伴下腹痛、腹脹及陰道少量出血,排氣尚可,無呼吸道及泌尿系感染癥狀。自行口服藥物抗炎1周效果不佳,就診外院,血常規(guī)提示：白細(xì)胞(WBC)22.91×109/L、中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)94.7%,、血紅蛋白(HGB)108 g/L、C反應(yīng)蛋白(CRP) 44.80 mg/L、降鈣素原(PCT) 5.51 ng/ml(CRP參考值范圍：<3.00 mg/L心血管低風(fēng)險(xiǎn),>8.00 mg/L提示急性炎癥;PCT參考值范圍：0～0.5 ng/ml)。陰道分泌物培養(yǎng)未提示異常。盆腔超聲提示：子宮肌層低回聲結(jié)節(jié)(考慮肌瘤,最大位于子宮后壁,大小10.6 cm×9.4 cm×7.3 cm)。予以亞胺培南、中藥等治療3 d后腹痛加劇,范圍擴(kuò)大至全腹,伴惡心嘔吐,排氣減少、腹脹,陰道血性分泌物增多、異味。6月16日就診我院,查體全腹壓痛及反跳痛明顯,子宮增大如孕12周大小,活動(dòng)欠佳,壓痛明顯;雙側(cè)附件區(qū)增厚明顯,活動(dòng)欠佳,壓痛明顯。查CRP 110.50 mg/L。婦科彩超提示子宮增大明顯,內(nèi)見氣體樣強(qiáng)回聲;腹盆計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)示小腸梗阻改變,盆腹腔內(nèi)多發(fā)包裹性積液,病變與右下腹盆腔及子宮右側(cè)壁分界不清(圖1)。考慮盆腹腔感染、繼發(fā)腸梗阻。應(yīng)用亞胺培南1.0 g q8h靜脈輸注抗炎同時(shí),禁食禁水、抑酸、補(bǔ)鐵、補(bǔ)液等治療,并口服石蠟油、開塞露灌腸等通便治療。治療3 d后,復(fù)查血常規(guī)：WBC 17.56×109/L、NEUT% 93.4%、HGB 90 g/L、血小板(PLT)259×109/L;CRP 217.10 mg/L、PCT 0.81 ng/ml、CA125 135.0 U/ml。多學(xué)科會(huì)診意見：(1)考慮盆腔嚴(yán)重感染。亞胺培南抗炎1周,體溫?zé)o明顯下降趨勢(shì),血常規(guī)及感染指標(biāo)較前進(jìn)一步升高。如若繼續(xù)保守治療,有感染性休克、菌血癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等危及生命風(fēng)險(xiǎn),失去手術(shù)機(jī)會(huì)。擬剖腹探查術(shù)+雙側(cè)輸尿管D-J管置入,保護(hù)輸尿管,行全子宮、雙附件切除;(2)抗生素升級(jí)為亞胺培南1.0 g q8h+萬古霉素 1.0 g q12h抗炎,并定期監(jiān)測(cè)萬古霉素血藥濃度;(3)患者有腸梗阻表現(xiàn),考慮盆腹腔感染累及腸道,無法完全排除腸瘺可能,術(shù)中外科同時(shí)上臺(tái)評(píng)估腸管;(4)考慮手術(shù)困難、時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)前充分備血,術(shù)后及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。入院診斷：盆腹腔重度感染、盆腹腔多發(fā)膿腫、栓塞治療后、子宮黏膜下肌瘤部分切除術(shù)后、卵巢巧克力囊腫、貧血、腸梗阻。

子宮壁增厚,宮腔內(nèi)見大量稍高密度影及氣體影。圖1 術(shù)前盆腹腔增強(qiáng)CT影像

于6月20日全麻下行剖腹探查+盆腹腔膿腫清除+全子宮+雙附件切除+盆腹腔粘連松解+雙側(cè)輸尿管D-J管置入術(shù)。術(shù)中見腹膜增厚腸管水腫粘連成團(tuán),腸管與腹膜間隙多發(fā)膿腫,腸管與子宮粘連成團(tuán),無法分辨解剖(圖2A～C);分離粘連中流出大量惡臭膿液。恢復(fù)盆腔解剖,見子宮增大如孕12周大小,切除子宮及雙附件。外科醫(yī)生上臺(tái)探查腹腔腸管水腫嚴(yán)重,清理腸間隙間膿腫。因感染嚴(yán)重,腹膜增厚水腫嚴(yán)重,間斷縫合關(guān)閉腹膜、筋膜,減張線縫合腹部切口,絲線縫皮。臺(tái)下切開子宮,可見感染嚴(yán)重并惡臭,宮腔內(nèi)可見壞死黏膜下肌瘤大小約6 cm(圖2D、2E)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。

術(shù)后病理示：(子宮、雙附件)宮頸、子宮內(nèi)膜及雙側(cè)輸卵管系膜可見大量急性及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn),部分伴膿腫形成;肌壁間可見多量藍(lán)染無定形物,部分區(qū)域廣泛玻璃樣變性,符合栓塞治療后改變;左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,右卵巢未見特殊。

A：腹膜增厚水腫,可見腹腔內(nèi)積膿;B：腸管粘連成團(tuán),間隙積膿;C：子宮增大,病灶即將穿透宮壁;D：黏膜下肌瘤已壞死、宮腔積膿;E：壞死的黏膜下肌瘤。圖2 術(shù)中所見及切除子宮圖像

ICU予以留置胃管、腸外營(yíng)養(yǎng),抗炎、抗凝、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,呼吸功能鍛煉,監(jiān)測(cè)出入量、引流、感染指標(biāo)等變化。術(shù)后第2天患者體溫恢復(fù)正常,術(shù)后第3天轉(zhuǎn)回我科。

抗生素應(yīng)用：因術(shù)中盆腔積液細(xì)菌涂片結(jié)果為革蘭陰性球桿菌大量、革蘭陽(yáng)性球菌大量、革蘭陽(yáng)性棒桿菌偶見、革蘭陰性桿菌大量,考慮患者盆腹腔嚴(yán)重感染,腸道受累及,暫不能排除腸瘺。結(jié)合傷口愈合情況,感染科多次會(huì)診,抗生素由舒普深3.0 g q8h+萬古霉素1.0 g q12h,調(diào)整為頭孢他啶2.0 g q8h+萬古霉素1.0 g q12h+甲硝唑0.5 g q8h加強(qiáng)抗炎。患者炎癥指標(biāo)及血象持續(xù)改善,體溫恢復(fù)正常,傷口較前明顯好轉(zhuǎn)后,調(diào)整抗生素為頭孢吡肟2 g q8h+甲硝唑0.5 g q8h。血象及體溫持續(xù)正常,盆腹腔CT提示原有感染病灶大部分消失后,抗生素降級(jí)為頭孢他啶2.0 g q8h+甲硝唑0.5 g q8h。當(dāng)傷口趨于愈合,改成口服左氧氟沙星0.5 g qd。

腸道功能恢復(fù)：患者術(shù)前腸梗阻,術(shù)中見腸道水腫增厚。術(shù)后多次基本外科、消化內(nèi)科會(huì)診,歷經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)、清流飲食、少渣飲食、半流食緩慢過渡,腸道功能恢復(fù)正常。

傷口愈合不良處理：術(shù)后第5天傷口出現(xiàn)發(fā)紅、滲出,術(shù)后第9天拆線后傷口裂開深達(dá)筋膜、有膿性滲液,傷口分泌物培養(yǎng)為奇異變形桿菌。感染科、整形外科定期會(huì)診,在原有抗生素基礎(chǔ)上,每日多次換藥,傷口滲出減少、變淺后蝶形膠布拉合,傷口進(jìn)一步變淺、良性肉芽生長(zhǎng)后放置負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD),此后傷口拉鏈縫合器對(duì)合傷口至完全愈合(圖3)。

術(shù)后病理示：(子宮、雙附件)宮頸、子宮內(nèi)膜及雙側(cè)輸卵管系膜可見大量急性及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn),部分伴膿腫形成;肌壁間可見多量藍(lán)染無定形物,部分區(qū)域廣泛玻璃樣變性,符合栓塞治療后改變;左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,右卵巢未見特殊。

A：術(shù)后傷口;B：拆除絲線,傷口裂開;C：規(guī)律換藥后,傷口變淺;D：傷口進(jìn)一步變淺后置VSD;E：VSD1周后取出;F：拉鏈縫合器對(duì)合傷口;G：拉鏈縫合器1周后取下;H：術(shù)后2個(gè)半月傷口。圖3 術(shù)后傷口愈合不良及處理

二、病例警示

1.子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤以及子宮腺肌病適應(yīng)證：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)治療子宮肌瘤及子宮腺肌病已有20多年歷史,其通過阻斷對(duì)病灶的血供,造成病灶缺血缺氧后發(fā)生壞死、溶解、吸收,從而使病灶縮小或消失。其不僅能保留子宮及生育,而且與現(xiàn)有的藥物治療、子宮肌瘤剔除、子宮切除、海扶治療相比,有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[1-2]。

國(guó)內(nèi)外指南普遍認(rèn)為癥狀性子宮肌瘤及子宮腺肌病是UAE的適應(yīng)證。對(duì)于要求改善癥狀為主、有保留子宮意愿,并且藥物治療依從性差、各種原因無法手術(shù)的患者,可選擇UAE。但關(guān)于黏膜下子宮肌瘤是否適合UAE,有共識(shí)指出對(duì)于直徑大于5 cm的子宮黏膜下肌瘤需謹(jǐn)慎,有術(shù)后肌瘤脫落形成嵌頓的風(fēng)險(xiǎn),需要宮腔鏡或者擴(kuò)宮清除殘余組織[3]。因此,子宮黏膜下肌瘤經(jīng)UAE后接受宮腔鏡操作的機(jī)會(huì)增加,而宮腔鏡操作能否清除缺血壞死的瘤體,一定程度上決定了UAE的效果及引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外研究并未將黏膜下肌瘤歸于UAE的絕對(duì)禁忌證,也未證明黏膜下肌瘤大小與不良臨床結(jié)局及并發(fā)癥有直接關(guān)聯(lián)。

UAE術(shù)后子宮內(nèi)感染率估計(jì)為0.9%～2.5%,黏膜下肌瘤的UAE術(shù)后感染發(fā)生率可能更高(3.4%)[4]。UAE后2～3 d至12個(gè)月,隨著血供被阻斷,黏膜下肌瘤出現(xiàn)壞死、液化,脫離過程中伴隨著小腹疼痛、分泌物增多、血性分泌物以及組織碎屑經(jīng)陰道排出。如果肌瘤無法完全排出,殘瘤積聚宮腔,宮腔與外界相通,宮頸屏障破壞,陰道菌群上行,極易引起盆腔或全身感染,甚至敗血癥危及生命。所以肌瘤無法排出是引起UAE術(shù)后感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。其次,子宮肌瘤及腺肌病患者有經(jīng)量增多引起隱匿性子宮內(nèi)膜炎可能,尤其是黏膜下肌瘤栓塞后因肌瘤壞死或壞死排出而加重感染[3]。此外,患者既往盆腔感染、輸卵管積水、宮頸機(jī)能不全、糖尿病、貧血、肥胖、呼吸系統(tǒng)疾病及免疫抑制等問題增加了UAE術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[4-7]。對(duì)于存在感染因素的患者,有研究建議UAE術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素[8],但缺乏證據(jù)基礎(chǔ)。

本例患者于外院行UAE時(shí)黏膜下子宮肌瘤直徑已達(dá)9+cm,同時(shí)合并子宮腺肌病,子宮增大,癥狀明顯。從治療角度出發(fā),既要保留子宮,又要控制癥狀、消滅瘤體,難度很大。如果先應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)縮小肌瘤及子宮,再行宮腔鏡或腹腔鏡剔除肌瘤,效果及安全性可能更好。然而對(duì)于圍絕經(jīng)期女性,這些都不如子宮切除效果徹底。除介入科外,同時(shí)需要婦科醫(yī)生做出治療適應(yīng)證的決策,也就是UAE術(shù)前共同評(píng)估,如宮頸條件是否允許瘤體排出,以及宮腔鏡操作是否能夠完全排瘤、存在感染該如何處理等,從而選擇合適的患者。對(duì)于大的肌瘤,要充分考慮UAE后繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),并充分做好治療預(yù)案,包括術(shù)后宣教若有陰道分泌物增多、出血、組織排出需及時(shí)就診干預(yù)等。若出現(xiàn)分泌物異味、下腹痛甚至發(fā)熱,提示感染可能。應(yīng)在分泌物培養(yǎng)同時(shí),積極經(jīng)驗(yàn)用藥,包括抗革蘭氏陰性菌及厭氧菌抗生素的口服或靜脈用藥。若病灶無法排出,感染加劇,需要做好切除子宮準(zhǔn)備。對(duì)于本例患者,關(guān)于各種治療方案利弊需要充分告知,讓患者充分知情并選擇。顯然,直徑9+cm的黏膜下肌瘤完全占據(jù)了宮腔,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出已有報(bào)道的UAE范圍,并不適合UAE。加上圍絕經(jīng)期女性宮頸條件差,未充分?jǐn)U張,難以排瘤。出現(xiàn)陰道排瘤后,宮腔鏡發(fā)現(xiàn)無法取出腔內(nèi)殘瘤組織,壞死組織殘留加上宮腔操作,陰道菌群極易上行進(jìn)入宮腔,造成宮腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。而且,UAE術(shù)后內(nèi)膜缺血、菲薄,增加了宮腔鏡檢查并發(fā)癥如子宮穿孔、內(nèi)膜炎等風(fēng)險(xiǎn)。患者宮腔鏡術(shù)后并未繼續(xù)住院觀察,失去了早期發(fā)現(xiàn)感染并及時(shí)干預(yù)的機(jī)會(huì)。經(jīng)歷了1周左右藥物治療后至我院,患者已出現(xiàn)了嚴(yán)重的盆腹腔感染甚至腸梗阻,最終必須切除子宮及雙附件以去除感染源頭。

2.感染形成膿腫后的處理及手術(shù)時(shí)機(jī)：UAE術(shù)后由于子宮內(nèi)膜感染壞死導(dǎo)致抗生素?zé)o法有效進(jìn)入,使感染不易治療[5]。當(dāng)UAE術(shù)后排瘤繼發(fā)感染,如果經(jīng)足量強(qiáng)力抗感染治療仍無好轉(zhuǎn),需全子宮切除術(shù)[6]。已有UAE術(shù)后因盆腔感染而引發(fā)的小腸梗阻、致死性敗血癥等罕見病例的報(bào)道[7-8]。鑒于黏膜下肌瘤UAE后存在潛在感染的風(fēng)險(xiǎn),一旦有感染征兆,應(yīng)更積極、早期抗炎治療,及時(shí)行感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)感染灶,避免宮腔積膿、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。本例患者在宮腔鏡術(shù)后發(fā)生感染的1周內(nèi),自行口服抗生素治療不到位,更沒有及時(shí)就診,癥狀加重時(shí)已有明顯盆腹腔感染、感染性休克、敗血癥、腸瘺等征象。經(jīng)多科協(xié)作,完善評(píng)估和準(zhǔn)備,在強(qiáng)力抗炎3 d無效的情況下,果斷選擇剖腹探查,行盆腹腔膿腫清除+全子宮+雙附件切除,才得以去除感染灶,扭轉(zhuǎn)了感染進(jìn)一步加重的局勢(shì),為患者康復(fù)創(chuàng)造了決定性的轉(zhuǎn)機(jī)。

3.腸道管理：本例患者術(shù)前腸梗阻癥狀明顯,術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管水腫,與周圍組織粘連成團(tuán),間隙存在大量積膿。此時(shí)切忌冒進(jìn)分離,否則容易造成腸壁破損,加重腸道感染甚至壞死。因感染嚴(yán)重且經(jīng)歷手術(shù),務(wù)必保留胃腸減壓管,飲食需要緩慢過渡,耐心觀察排氣、排便等跡象,并觀察有無惡心嘔吐、腹痛及腹脹情況,警惕腸瘺風(fēng)險(xiǎn)。患者于術(shù)后第4天開始排氣排便,伴隨輕度小腹疼痛。術(shù)后第6天拔除胃管,從清流飲食+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑逐漸過渡到流食、半流食,期間一直口服調(diào)節(jié)腸道菌群藥物。飲食過渡期需根據(jù)患者耐受情況逐漸增加進(jìn)食量。當(dāng)排除腸瘺風(fēng)險(xiǎn)后,監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)回落,影像學(xué)提示盆腔感染灶消失后,抗生素逐漸降級(jí)。

4.傷口管理：患者盆腹腔感染嚴(yán)重,術(shù)中腹膜均有增厚水腫,術(shù)后已考慮到傷口存在愈合不良高風(fēng)險(xiǎn)。所以術(shù)后每日換藥,關(guān)注傷口變化。當(dāng)傷口愈合不良發(fā)生時(shí),充分引流。及時(shí)取分泌物培養(yǎng),調(diào)整抗生素使用。同時(shí)多學(xué)科定期會(huì)診,共同協(xié)作促進(jìn)傷口愈合。

通過本例子宮黏膜下肌瘤UAE術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥警示,對(duì)于子宮肌瘤這種常見問題的處理原則和個(gè)體化方式選擇仍不容輕視。對(duì)于月經(jīng)量多的患者,應(yīng)注意排查有無黏膜下肌瘤。在肌瘤體積不大的情況下,經(jīng)宮腔鏡去除0-Ⅱ型的黏膜下肌瘤應(yīng)為首選方式,而過大的黏膜下肌瘤,應(yīng)結(jié)合其與肌層的位置關(guān)系,經(jīng)腔鏡或開腹切除瘤體仍是首選的方式。UAE應(yīng)定位于無明確可切除病灶,以難治性出血為表現(xiàn)的患者。對(duì)于直徑過大的黏膜下肌瘤行UAE治療存在明顯風(fēng)險(xiǎn),由于肌瘤壞死后無法順利排出,繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。術(shù)前最好由介入科及婦科等共同評(píng)估,多角度判斷衡量是否適合UAE,充分評(píng)估術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn);治療后也應(yīng)密切監(jiān)測(cè),爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)并積極、有效治療繼發(fā)的感染。若感染無法控制,要果斷、及時(shí)切除子宮,避免感染擴(kuò)散、腸瘺、休克等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。力挽狂瀾固然令人振奮,但明智預(yù)判風(fēng)險(xiǎn),引導(dǎo)患者理智選擇最優(yōu)方案更值得追求。