外傷出血后，是不是都要注射“破傷風針”

作者：李紅波，劉曉霞

單位：1 廣西醫科大學第三附屬醫院急診科，南寧 530031；2 廣西壯族自治區人民醫院藥學部，南寧 530021

生活中常會遇到一些“破”事兒，如腳踩到鐵釘、被動物抓咬傷、刀割傷、頭撞到桌角流血、不小心磕傷導致傷口較深且污染嚴重等。當出現這些外傷時，如被鐵釘扎傷后，總會擔心傷口會不會感染，會不會得破傷風，受傷流血后要不要注射“破傷風針”？接下來讓我們一起來了解一下破傷風的那些事兒。

■ 什么是破傷風

破傷風梭狀芽孢桿菌（破傷風桿菌）感染機體所導致的急性感染性疾病稱為破傷風。破傷風桿菌產生的一種外毒素（破傷風痙攣毒素）為破傷風的致病因子，主要侵襲神經系統中的運動神經元。破傷風以牙關緊閉、全身肌肉強直性痙攣為臨床特征，可引起全身骨骼肌強直性收縮和陣發性痙攣，頜部肌肉痙攣可導致張嘴困難，故也稱為“牙關緊閉癥”。重癥患者可并發喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，病死率高達30%～50%，在無醫療干預的情況下病死率接近100%［1］。破傷風桿菌在自然界中分布廣泛，可存在于土壤、塵灰、動物和人類腸道/糞便、皮膚表皮、生銹工具（如釘子、針頭和鐵絲網）等。破傷風感染的重要條件為傷口形成厭氧微環境，如傷口窄而深（如刺傷）且伴有泥土或異物等污染；如大面積創傷、燒傷、壞死組織多，局部組織缺血的同時伴有需氧菌或兼性厭氧菌混合感染。破傷風的潛伏期通常為3～21 天，但潛伏期長短與傷口類型有關，傷口污染越重，越易形成厭氧微環境，越易引起感染。破傷風潛伏期短則1 天，長可達數月。潛伏期越短，表示患者的病情越重；反之則病情相對較輕。

■ 破傷風的主動和被動免疫

人類對破傷風桿菌無自然免疫力，需要進行主動或被動免疫來預防。破傷風的主動免疫是指接種破傷風疫苗，目的是避免破傷風感染，并通過預防接種提高破傷風疫苗的覆蓋率，以確保所有人群終生具有預防破傷風的能力。破傷風主動免疫制劑為含破傷風類毒素疫苗（tetanus toxoid-containing vaccine，TTCV），也就是我們常說的破傷風疫苗，包括吸附破傷風疫苗（tetanus vaccine，adsorbed，TT）、吸附白喉破傷風聯合疫苗（diphtheria and tetanus combined vaccine，adsorbed，DT）、吸附無細胞百日咳、白喉、破傷風聯合疫苗（diphtheria，tetanus and acellular pertussis combined vaccine，adsorbed，DTaP，簡稱“百白破疫苗”）等［2］。一旦完成基礎免疫（3 針或3 針以上），免疫保護持續時間可長達5～10 年，甚至更長。

破傷風的被動免疫主要是指將外源性抗體注入體內，使機體立即獲得免疫力，用于破傷風的短期應急預防，如外傷流血后的應急預防。破傷風被動免疫制劑包含破傷風抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）、馬破傷風免疫球蛋白［equine anti-tetanus F（ab'）2，F（ab'）2］和破傷風人免疫球蛋白（human tetanus immunoglobulin，HTIG）［2］。通常所說的“破傷風針”是指TAT，其免疫作用維持時間較短，約為7～10 天。TAT 系由破傷風類毒素免疫馬所得的血漿，經胃酶消化后純化制成的抗毒素球蛋白制劑，對人體來講是一種異性蛋白，具有抗原性，會引起過敏反應。據相關文獻統計［3］，TAT 過敏率最高可達30%，致死率約為1/10 000，故在注射前必須先皮試。

但歸根結底，被動免疫只能起到短暫、臨時的保護作用，保護效果差，無法獲得完全的保護效果，而接種破傷風疫苗才能真正地起到長期保護效果。

■ 如何判斷是否需要注射“破傷風針”

預防破傷風并不是不可能，那么要怎樣做才能正確預防呢？破傷風的主要預防措施包括正確處理傷口、主動免疫和被動免疫，受傷后應盡快就醫處理傷口。受傷后是否需要注射“破傷風針”可分為3 種情況：①什么針都不需要注射。②只需要注射破傷風疫苗。③既要注射“破傷風針”又要注射“破傷風疫苗”。

（1）什么針都不需要注射的情況：①11 歲以下兒童根據目前國家免疫規劃，出生后第3、4、5 月齡連續接種3 針百白破疫苗，1 歲半～2 歲時再次加強1 針疫苗，到6 歲時再加強1 針疫苗。這樣進行常規免疫后，機體內破傷風抗體水平可維持5～10 年（即抗體水平至少能持續到11 歲）。因此，在全程免疫且最后1 次注射后的5 年內（即11 歲以內）的兒童無論出現什么傷口，經規范處理后，都無需再注射任何種類的“破傷風針”或破傷風疫苗。②若成年人已注射3 針（第0、1 個月和7 個月）基礎免疫的破傷風疫苗，在其受傷的5 年內不需要再做任何破傷風的預防。

（2）只需要注射破傷風疫苗的情況：①超過最后1 次注射后5 年的高風險傷口或超過全程免疫最后1 次注射后10 年的所有傷口只需加強1 針破傷風疫苗。②同時符合以下情況的人群，即低風險傷口和既往未接種過或記不清楚是否接種過破傷風疫苗的人群，受傷后要在第0、1 個月和7 個月各注射1 針（即3 針）破傷風疫苗，不需要再注射“破傷風針”或馬破傷風免疫球蛋白，可保護5～10 年。

（3）既要注射“破傷風針”又要注射破傷風疫苗的情況：同時符合以下情況的人群，即高風險傷口和既往未接種過或記不清楚是否接種過破傷風疫苗的人群，受傷后要在第0、1 個月和7 個月各注射1 針（即3 針）破傷風疫苗，同時也需要盡早注射“破傷風針”或馬破傷風免疫球蛋白。由于高風險傷口感染破傷風的風險較大，主動免疫注射破傷風疫苗起效需要1 周，因此要加用被動免疫注射“破傷風針”或馬破傷風免疫球蛋白立即發揮暫時保護的作用［4］。

■ 藥師小貼士

由于地域因素或疫苗知識欠缺等，國內部分醫療機構仍存在破傷風疫苗使用不規范、“破傷風針”濫用等現象，給人們的健康帶來了嚴重威脅。在日常生活中，當出現外傷流血后，可初步判斷自己的傷口屬于哪種類型，及時就醫，并向醫生提供自己破傷風疫苗的接種情況。由醫生處理傷口，并判斷是否注射“破傷風針”。破傷風的預防關鍵在于要按照正確的途徑進行預防，正確認識并了解破傷風的預防方法，可以避免掉進“外傷出血后一定要注射破傷風針”的誤區。