基于玄府理論探討蒼附導痰湯治療痰濁閉阻型冠心病胸痛的臨床研究

賈夢麗，婁政馳，張蕊，馬國靖，王合壘，程剛，閆喜鳳，王晨琳

（1.新鄉醫學院第三附屬醫院，河南 新鄉 453000，2.延津縣中醫院，河南 新鄉 453200）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是臨床常見的心血管系統疾病，也是世界范圍內的主要死亡原因之一。2017年，冠心病在全球范圍內造成近1 800萬人死亡，預計到2030年，這一數字將上升到2 340萬［1］。研究發現，動脈粥樣硬化會導致進行性冠狀動脈狹窄以及心肌缺血、壞死，并最終導致急性心血管綜合征（ACS）的累積風險［2］。冠心病引起冠狀血管狹窄、血流不通暢常引發胸痛，因此胸痛是冠心病的典型癥狀［3］，常表現為心前區突發的絞痛或壓榨痛，疼痛由心前區可放射至上肢。胸痛多由過勞或情志異常誘發，由于含高脂肪、糖的不良飲食習慣，ACS的發病率顯著增加。目前臨床上對冠心病的干預多為藥物治療和介入治療，但是藥物會引起胃腸道不適、肝腎功能損傷，介入治療可能會引起心包填塞甚至死亡［4］。相關研究證明，中醫藥治療冠心病療效確切，同時可以減少對機體的傷害［5］。根據CHD分類及表現，與中醫胸痹心痛、心痹、真心痛等病名診斷相對應。胸痹者，以胸痛為主要表現，多由郁怒傷肝、肝郁氣滯導致愈久化火、煉液成痰，致痹阻心脈，發為胸痹心痛。玄府是指遍布人體各處的孔竅及通道，是氣機升降出入的門戶［6］。又因為痰濁盤踞、胸陽失展、氣機痹阻、脈絡阻滯是痰濁閉阻型胸痹病因病機，故“通玄”是胸痹的療法之一［7-8］。蒼附導痰湯是由二陳湯化裁而來，本研究探究蒼附導痰湯治療痰濁閉阻型冠心病胸痛的臨床療效，以及兩組患治療前后N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）、肌鈣蛋白（cTnI）、血壓、中醫癥狀評分（胸悶、心悸、氣短）、胸痛發作次數及持續時間的變化情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年5月—2022年5月新鄉醫學院第三附屬醫院收治的痰濁閉阻型冠心病胸痛患者153例，根據拋硬幣隨機分組法將患者隨機分為對照組75例和觀察組78例。兩組患者年齡、性別、病程、胸痹輕重分級等一般資料比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。本研究方案經新鄉醫學院第三附屬醫院倫理委員會審批，所有流程符合赫爾辛基宣言關于臨床研究的道德準則，倫理審批號：XFI-20210507。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

參考《中醫內科學》［9］中的痰濁閉阻型胸痹診斷標準。主癥：胸悶重而心微痛，痰多氣短；兼癥：肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天易發作或加重，伴倦怠乏力，納呆便溏，咳吐痰涎；舌、脈象：舌體胖大而邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。主癥1項加兼癥2項，結合舌、脈象便可診斷。

1.2.2 西醫診斷標準

參考《冠心病的診斷與治療》［10］中冠心病的診斷標準。有心悸、胸痛、乏力等癥狀；冠狀動脈CTA發現冠狀動脈狹窄。

1.3 納入標準

①符合上述痰濁閉阻型胸痹中醫和西醫診斷標準；②無惡性腫瘤等重大疾病；③臨床資料完整；④患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①對涉及中藥過敏；②患有精神病，無行為能力；③肝、腎功能異常；④不能配合研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予常規藥物干預。硝酸異山梨酯片（江蘇長江藥業有限公司，批號：22200725，國藥準字H32023408）10 mg/次，3次/d，口服；阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，批號：22211031，國藥準字J20130078）100 mg/次，1次/d，口服；硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業股份有限公司，批號：22220213，國藥準字H20000542）75 mg/次，1次/d，口服，療程為2周。

1.5.2 觀察組

在對照組的基礎上給予蒼附導痰湯口服。組方：蒼術12 g，香附12 g，制天南星9 g，陳皮10 g，半夏10 g，茯苓15 g，枳實10 g，黃芪15 g，丹參10 g，神曲10 g，甘草片8 g。胸痛重者加丹參15 g，延胡索15 g；納呆便溏加山楂10 g；倦怠乏力加黃芪10 g。由本院中藥藥房煎煮，每日1劑，早晚分服，療程為2周。

1.6 觀察指標

1.6.1 N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）與肌鈣蛋白（cTnI）

于治療前后采用添加促凝劑的試管采集患者肘靜脈血4 mL，用全自動熒光免疫分析儀（型號：Ⅵ-DAS30，法國梅里埃公司）檢測NT-proBNP和cTnI。

1.6.2 血壓

采用全自動血壓計測量兩組患者治療前后的血壓。

1.6.3 中醫癥狀評分

參考《中醫內科學》［9］選擇心悸、胸痛、氣短作為觀察指標。每個條目按照無（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）分別計分，評分越高代表癥狀越嚴重。

1.6.4 癥狀改善情況

比較兩組治療前后胸痛發作次數及持續時間。

1.6.5 不良反應

干預2周后，觀察比較兩組患者大便秘結、口干舌燥、惡心嘔吐的發生情況。

1.7 臨床療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［11］擬定的胸痹療效標準。①治愈：中醫臨床癥狀、體征消失，中醫癥狀評分減少 ≥ 95%；②顯效：中醫臨床癥狀、體征改善，中醫癥狀評分減少 ≥ 70%；③有效：中醫臨床癥狀、體征好轉，中醫癥狀評分減少 ≥ 30%；④無效：中醫臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，中醫癥狀評分減少 ＜ 30%。

1.8 統計學方法

采用SPSS 20.0統計包、Excel 2021進行統計學分析，計量資料使用均數±標準差（±s）描述，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。P＜ 0.05代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率（94.87%）高于對照組（84%），差異具有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后NT-proBNP、cTnI、血壓比較

治療后，兩組患者NT-proBNP、cTnI、收縮壓、舒張壓均降低（P＜ 0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后NF-proBNP、cTnI、血壓比較（±s）

表3 兩組患者治療前后NF-proBNP、cTnI、血壓比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，#P ＜ 0.01。

組別觀察組對照組t值P值例數78 75 NT-proBNP/（ng/L）治療前952.93±40.18 956.47±36.52 0.569 0.284治療后78.14±6.04*#81.56±5.37*3.696 0.000治療后812.36±35.67*#879.51±33.28*12.028 0.000 cTnI/（ng/mL）治療前2.09±0.46 2.13±0.37 0.591 0.277治療后0.74±0.08*#0.89±0.11*9.673 0.000收縮壓/mm Hg治療前141.25±10.37 140.89±12.86 0.190 0.424治療后126.37±8.54*#132.29±9.47*4.063 0.000舒張壓/mm Hg治療前87.48±7.01 88.63±6.37 1.060 0.145

2.3 兩組患者治療前后中醫癥狀評分比較

治療前兩組患者心悸、胸痛、氣短中醫癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。治療后，兩組患者心悸、胸痛、氣短中醫癥狀評分降低（P＜ 0.05），且觀察組低于對照組（P＜ 0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫癥狀評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后中醫癥狀評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，#P ＜ 0.01。

組別觀察組對照組t值P值例數78 75心悸胸痛氣短治療后4.22±0.15*#4.54±0.27*9.107 0.000治療前3.56±0.71 3.65±0.92 0.678 0.249治療后2.64±0.28*#3.28±0.56*8.992 0.000治療前4.71±0.67 4.63±0.77 0.860 0.195治療后3.48±0.18*#4.16±0.33*15.904 0.000治療前5.07±0.27 5.11±0.28 0.899 0.184

2.4 兩組患者治療前后胸痛發作次數及持續時間比較

治療后，兩組患者的胸痛發作次數及持續時間均減少（P＜ 0.05），且觀察組低于對照組（P＜ 0.01）。見表5。

表5 兩組患者治療前后胸痛發作次數及持續時間比較（±s）

表5 兩組患者治療前后胸痛發作次數及持續時間比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，#P ＜ 0.01。

組別觀察組對照組t值P值例數78 75發作次數/次治療前4.31±1.94 4.51±1.84 0.653 0.257治療后2.11±1.06*#3.05±1.17*5.211 0.000持續時間/min治療前13.61±2.78 13.25±3.14 0.751 0.226治療后3.17±1.29*#7.31±1.48*18.465 0.000

2.5 兩組患者不良反應發生率比較

干預2周后，兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應發生率比較［例（%）］

3 討論

“玄府”一詞最早見于《素問·水熱穴論》，載：“所謂玄府者，汗孔也”。玄府同“腠理”“氣門”“鬼門”一致，皆指的是皮膚的毛孔［12-13］。漢唐醫家張仲景以《黃帝內經》為基礎，在臨床大量運用玄府理論，擴大了玄府理論的適應證，同時期出現了大量開通玄府的經方，為玄府理論提供了可靠的循證依據［14］。劉完素在《素問玄機原病式》中對“玄府”進行了全新定義，言：“皮膚之汗孔者，謂泄汗之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門戶也。一名腠理，謂氣液之隧道紋理也。一名鬼門，謂幽冥之門也。一名玄府，謂玄微之府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于萬物，悉皆有之，乃出入升降道路門戶也。”劉完素創造性地將玄府內涵從狹義的汗孔擴展到遍布機體各處的氣機運動門戶，體現出中醫學從微觀角度認識生命的理論思想［15-16］，同時創新了診斷方法，豐富了治療手段。劉完素玄府學說的核心是以宣通為用，以閉塞為病［17］。冠心病胸痛是中醫學所稱的胸痹，早在漢代，張仲景在《金匱要略》中就有描述：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，并指出胸痹的治療應以宣痹通陽為主［18-19］。“陽微”即上焦陽氣不足，上焦陽虛則衛氣營血津液轉輸障礙，化為痰瘀等有形之邪痹阻心脈，導致“陰脈”［13］。后世張錫純所著的《醫學衷中參西錄》提出：“人之營衛皆在太陽部位，衛主皮毛，皮毛之內有白膜一層名為腠理，腠理之內遍布微絲血管即營也。”提示玄府歸屬于營衛，玄府病則營衛病，營衛病則心病。從玄府觀胸痹，玄府遍及臟腑，為心絡之門戶，心之玄府閉塞則氣血津液運行失調誘發心系疾病。

感受外邪、飲食不節、情志不舒、久病體虛易發為胸痹。胸痹初期可由外感濕邪，濕為陰邪，易阻氣機、傷陽氣，久而久之濕凝為痰，阻于玄府，誘發胸痹［20］，治宜通陽泄濁，豁痰宣痹。本研究選用蒼附導痰湯加減對胸痹患者進行干預。蒼附導痰湯由二陳湯化裁而來，首見于《葉氏女科證治》，用于治療“形盛多痰，氣虛，至數月而經始行”“形肥痰盛經閉”“肥人氣虛生痰多下白帶”，用于胸痹具有化痰散結、解郁祛濕之效。方中蒼術、半夏、天南星為君，蒼術燥濕祛風，《本草綱目》中記載蒼術可“治濕痰留飲”；半夏辛散溫燥，入脾、胃、肺經，善祛脾胃痰濕；天南星味苦、辛，性溫，歸肺、肝、脾經，可燥濕化痰，祛風散結。半夏、天南星皆為有毒之物，須制用。三藥共行，長于祛濕化痰而不致溫燥，化痰通玄。香附、陳皮、枳實為臣，香附性辛，味苦甘，歸肝、脾兩經，善疏肝理氣，《本草綱目》中稱之為“氣病之總司，女科之主帥”；陳皮性苦、辛、溫，歸肺、脾兩經，既可調理脾肺氣機升降，又可燥濕理氣化痰濁；枳實性苦、辛、酸，歸脾、胃經，善破氣消積、行氣消痰。三藥共用，長于行氣以通玄。君臣配伍，行氣以消痰，消痰助氣行。茯苓、神曲、黃芪、丹參為佐，茯苓性甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經，長于利水滲濕，健脾寧心；神曲味甘、辛、溫，歸脾、胃兩經，主治飲食停滯，消化不良，和枳實配伍善消痞；黃芪性甘、溫，歸脾、肺經，強于補氣行滯，固表使玄府固收，開闔有司；丹參性苦、寒，歸心、肝經，能瀉能清，和黃芪配伍可益氣行血而不傷陰。甘草為使，調和諸藥，緩和藥性。諸藥合用，共奏行氣化濁，燥濕消痰之效。

本研究結果顯示，干預2周后兩組患者的NTproBNP、cTnI、收縮壓、舒張壓均降低，且觀察組低于對照組，提示蒼附導痰湯有利于微循環，可改善心肌缺血引發的癥狀及心功能，該結果和以往研究結果相似［21］。此外，觀察組胸悶、心悸、氣短中醫癥狀評分低于對照組，說明蒼附導痰湯能夠改善冠心病胸痛的癥狀，該結果和相關研究類似［22］。本研究結果顯示，觀察組患者胸痛發作次數及持續時間均少于對照組，觀察組治療總有效率高于對照組，證明蒼附導痰湯可有效緩解患者的不適癥狀，起到治療作用。該研究結果和謝雪姣等［23］學者的研究結果類似。

綜上所述，基于玄府理論的蒼附導痰湯對于冠心病胸痛患者療效較好，可改善相關癥狀和心功能。玄府理論對于治療心系疾病具有良好的效果，在治療心系疾病過程中以玄府理論為指導，從“通玄”角度出發改善“陽微陰弦”，體現中醫學整體觀和辨證論治的特色。