動態(tài)增強MRI定量參數(shù)對淚腺IgG4相關性病變的診斷及鑒別診斷價值

李靖, 云雨婷, 王紫儀, 付琳, 馬建民, 楊本濤

淚腺IgG4相關性病變(Immune globulin G4-related lacrimal disease,IgG4-RLD)以血清IgG4濃度升高和淚腺組織IgG4陽性漿細胞比例增加為特征,主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)長期無痛性眼瞼腫脹和/或眼球突出,類似淚腺炎性假瘤、淋巴瘤[1-3],但三者的治療方法和預后有較大差異[4-6],所以三者的鑒別診斷顯得頗為關鍵。盡管已有研究表明,T2WI信號強度、DWI信號強度、ADC值、動態(tài)增強曲線類型即時間信號強度曲線(time-intensity curve,TIC)等在一定程度上有助于三者的鑒別[3-7];然而,由于三種病變的復雜性、多樣性及異質(zhì)性,上述影像指標的臨床應用仍具有較大挑戰(zhàn)性[8-11],亟需尋找新的定量影像標志物幫助鑒別診斷。近年來,動態(tài)增強MRI(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI)定量參數(shù)在眼眶淋巴瘤與眼眶炎性假瘤的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用[12-16],但是,未見有關DCE-MRI定量參數(shù)在淚腺IgG4-RLD診斷及其鑒別診斷中的研究報道,本研究旨在探討DCE-MRI定量參數(shù)在鑒別淚腺IgG4-RLD與淚腺炎性假瘤、淋巴瘤中的價值。

材料與方法

1.研究對象

回顧性搜集2010年9月至2021年12月符合淚腺IgG4-RLD、淋巴瘤以及炎性假瘤診斷標準的患者。病例納入標準:①病例資料完整;②MRI檢查淚腺區(qū)存在明顯腫塊;③符合淚腺IgG4-RLD、淋巴瘤、炎性假瘤診斷標準。病例排除標準:①有眼眶或顱底其他腫瘤病史及手術病史;②缺少部分臨床資料;③圖像偽影重,影響診斷、分析。

淚腺IgG4-RLD診斷標準[17]:①影像學檢查提示淚腺腫塊;②淚腺腫塊IgG4陽性漿細胞/IgG陽性漿細胞≥40%或淚腺腫塊IgG4陽性漿細胞>50/高倍視野;③血清IgG4濃度≥1.35 g/L;①+②+③為明確IgG4-RLD診斷;①+②為IgG4-RLD可能性很大;①+③為IgG4-RLD可能。淚腺炎性假瘤診斷標準:病理學提示淚腺炎性假瘤且淚腺腫塊IgG4陽性漿細胞/IgG陽性漿細胞<40%或淚腺腫塊IgG4陽性漿細胞<50/高倍視野[17]。淚腺淋巴瘤診斷標準:病理學證實為淚腺淋巴瘤。

本研究最終納入21例IgG4-RLD(男8例,女13例,年齡11～72歲)、12例淋巴瘤(男4例,女8例,年齡28～75歲)和16例炎性假瘤(男1例,女15例,年齡18～64歲)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準,取得患者知情同意。

2.檢查方法

MRI檢查采用GE 3.0T超導MRI及標準八通道頭部線圈。橫軸面FSE T1WI序列掃描參數(shù):層厚2 mm,TR 687 ms,TE 10 ms,矩陣512×512,視野18 cm×18 cm;橫軸面FSE T2WI序列掃描參數(shù):層厚2 mm,TR 3000 ms,TE 90 ms,矩陣512×512,視野18 cm×18 cm。MRI增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-TDPA,德國拜耳,釓濃度為469 mg/mL),劑量0.1 mmol/kg,注射流率3 mL/s,對比劑注射完成后注入生理鹽水20 mL,流率2 mL/s,采用增強掃描橫軸面T1WI序列,掃描參數(shù):層厚2 mm,TR 716 ms,TE 10 ms,矩陣512×512,視野18 cm×18 cm。DCE-MRI:采用肝臟容積加速采集(3D liver acquisition with volume acceleration,3D-LAVA),TR 3.9 ms,TE 1.8 ms,層厚3.2 mm,層間距為0,視野18 cm×18 cm,矩陣256×160,激勵次數(shù)1;每一個時相掃描時間為9 s,間歇時間0 s,共36個時相;注射對比劑時,開始第一個時相掃描。

3.圖像分析

將所有圖像原始數(shù)據(jù)上傳至GE AW 4.6后處理工作站,利用IQ軟件定量模型重建容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(volume transfer constant,Ktrans)圖、速率常數(shù)(rate constant,Kep)圖、血管外細胞外間隙容積比(extravascular extracellular volume fraction,Ve)圖,結合橫軸面T1WI、T2WI、增強T1WI、DCE-MRI等序列對病變進行定位;以增強T1WI上強化最明顯區(qū)作為感興趣區(qū)(region of interest,ROI),選取ROI時盡量避開病灶的邊緣、囊變、壞死及出血等;ROI多為類圓形,面積為(11±1) mm2。若雙側(cè)淚腺區(qū)均有腫塊時,擬選取腫塊較大側(cè)作為研究對象。測量DCE-MRI定量參數(shù)Ktrans、Kep、Ve值各兩次,取其平均值作為最終值。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0和Med Cal c軟件進行統(tǒng)計學分析。采用方差分析、LSD檢驗、秩和檢驗比較三組DCE-MRI定量參數(shù)(Ktrans、Kep、Ve)的差異。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評估參數(shù)Ktrans、Kep、Ve及三參數(shù)聯(lián)合對IgG4-RLD的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.三組間DCE-MRI定量參數(shù)比較

淚腺IgG4-RLD(圖1)、炎性假瘤(圖2)、淋巴瘤(圖3)的Ve值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩兩比較結果顯示,淚腺IgG4-RLD與淋巴瘤(P<0.01)、淚腺淋巴瘤與炎性假瘤的Ve值差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002),而淚腺IgG4-RLD與炎性假瘤的Ve值差異無統(tǒng)計學意義(P=0.397,表1)。淚腺IgG4-RLD、炎性假瘤、淋巴瘤的Ktrans、Kep差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05,表1)。

表1 三組病變DCE-MRI定量參數(shù)比較

圖1 淚腺IgG4-RLD患者,女,51歲,雙上瞼腫脹3年。a)T2WI示左側(cè)淚腺腫塊呈等低信號;b)Ve圖,Ve值為0.892。圖2 淚腺炎性假瘤患者,女,60歲,右眼上瞼腫脹2年。a)T2WI示右側(cè)淚腺腫塊呈等低信號;b)Ve圖,Ve值為1.00。 圖3 淚腺淋巴瘤患者,女,35歲,雙眼上瞼腫脹1年。a)T2WI示左側(cè)淚腺區(qū)腫塊呈等低信號;b)Ve圖,Ve值為0.687。

2.DCE-MRI定量參數(shù)對淚腺IgG4-RLD的診斷

效能ROC曲線分析結果顯示,Ktrans診斷淚腺IgG4-RLD的曲線下面積(area under curve,AUC)為0.545(Z=0.535,P=0.5924),Kep診斷淚腺IgG4-RLD的AUC為0.540(Z=0.475,P=0.6351),Ve診斷淚腺IgG4-RLD的AUC為0.545(Z=0.551,P=0.5816),三參數(shù)聯(lián)合診斷淚腺IgG4-RLD的AUC為0.62(Z=1.483,P=0.1381,表2)。

表2 DCE-MRI定量參數(shù)診斷IgG4-RLD的效能

討 論

IgG4-RLD以血清IgG4濃度明顯升高和IgG4陽性漿細胞/IgG陽性漿細胞≥40%或IgG4陽性漿細胞>50/高倍視野為重要特征[1],臨床上常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)長期無痛性眼瞼腫脹和/或眼球突出,無眼干等表現(xiàn)[1,10,18-19]。淚腺IgG4-RLD常規(guī)影像學表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)淚腺彌漫性腫脹,甚至形成軟組織腫塊,腫塊邊界尚清,信號尚均勻,T1WI多呈稍低信號,T2WI多呈低信號,DWI多呈高信號,ADC值明顯減低[20-22];增強掃描多呈結節(jié)狀中度強化,亦有文獻報道為輕度強化或明顯強化[13,15,23-24]。一般來說,常規(guī)MRI主要提供病灶形態(tài)學信息,缺乏強化變化過程和血流灌注情況的客觀、全面評估;而DCE-MRI可以很好地反映病灶血流動力學變化的特點,其采用高壓注射器靜脈注射對比劑后對選定層面進行動態(tài)增強掃描,從而獲得該病灶的TIC及根據(jù)定量模型計算出定量參數(shù),最終獲得病灶的灌注及毛細血管通透性改變等相關信息,用于揭示病灶的微環(huán)境和生物學特征變化信息,從而為疾病的精準、客觀診斷提供影像學依據(jù)[13,15]。既往研究表明IgG4-RLD的TIC多表現(xiàn)為持續(xù)上升型和速升緩降型,但淋巴瘤、炎性假瘤的TIC亦可表現(xiàn)為持續(xù)上升型和速升緩降型[7,12-13,15,24],故需尋找新的定量影像標志物幫助診斷。近年來,DCE-MRI定量參數(shù)已在眼眶淋巴瘤和眼眶炎性假瘤的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用,但未見DCE-MRI定量參數(shù)應用于IgG4-RLD的有關報道。

本研究結果表明淚腺淋巴瘤與淚腺IgG4-RLD、淚腺炎性假瘤的Ve值差異有統(tǒng)計學意義,Ve0.63為預測淋巴瘤的界值;而淚腺IgG4-RLD與淚腺炎性假瘤的Ve值差異無統(tǒng)計學意義,深度分析兩者集中趨勢(均數(shù))發(fā)現(xiàn)炎性假瘤的Ve值>IgG4-RLD; 另外,本研究結果顯示淚腺IgG4-RLD、淋巴瘤、炎性假瘤的Ktrans、Kep值差異無統(tǒng)計學意義,但進一步分析三組患者Ktrans、Kep值的集中趨勢(均數(shù)),發(fā)現(xiàn)淋巴瘤>IgG4-RLD>炎性假瘤;而上述研究結果正好反映了三者組織病理學的差異[24-27]。通常來說,Ktrans值反映病灶的血供情況,病灶的血供越豐富,Ktrans值越大;Kep值反映病灶的細胞和間質(zhì)比例,細胞和間質(zhì)的比例越大,Kep值越大;Ve值反映對比劑在病灶間隙存留情況,對比劑在病灶間隙存留越多,Ve值越大。三組病變的DCE-MRI定量參數(shù)的差異與對應的組織學特征差異相符[24]:①淋巴瘤多表現(xiàn)為血液供應豐富及毛細血管通透性明顯增高,故對比劑可以快速通過毛細血管滲透至細胞外間隙,所以Ktrans值較高;另外,淋巴瘤的細胞和間質(zhì)比例增加,故對比劑在細胞外間隙存留時間較短,所以Kep值較高;此外,對比劑在淋巴瘤的組織間隙存留較少,所以Ve值較小。②炎性假瘤通常會出現(xiàn)少量新生腫瘤血管及血管通透性略高,故通過毛細血管滲透至細胞外間隙較快,所以Ktrans略高;另外,炎性假瘤的細胞和間質(zhì)比例降低,故對比劑在細胞外間隙存留時間較長,所以Kep略高;此外,對比劑分布在炎性假瘤的組織間隙略少,故其Ve略大。IgG4-RLD與炎性假瘤的Ktrans、Kep值差異可能與病程差異以及這種差異導致的病理學成分不同密切相關。早期以淋巴細胞、漿細胞及炎癥細胞等細胞浸潤為主,隨著病變的逐漸進展和反復發(fā)作,膠原纖維逐漸增加。本研究大多數(shù)炎性假瘤患者病程較長,顯微鏡下見大量纖維組織增生,細胞和新生腫瘤血管相對較少,故其Ktrans和Kep值較低;而IgG4-RLD患者病程較短,顯微鏡下見少量纖維組織增生,細胞和新生腫瘤血管相對較多,故其Ktrans和Kep值較高。另外,本研究中淋巴瘤的Ve值小于IgG4-RLD,而IgG4-RLD的Ve值小于炎性假瘤,結合文獻推測其與病灶周圍水腫和內(nèi)環(huán)境差異有關[25-27]。

雖然動態(tài)定量參數(shù)對IgG4-RLD的診斷效能(AUC)普遍接近0.5,最大的僅有0.62,其P值均>0.05,無統(tǒng)計學差異,究其原因可能與淚腺IgG4-RLD、炎性假瘤及淋巴瘤的組織病理學重疊有關,但上述研究結果有一定臨床參考意義,因為臨床上準確診斷IgG4-RLD及鑒別淋巴瘤與炎性假瘤較為困難,包括血清學檢查也有部分重疊,常規(guī)影像上存在同病異影及異病同影,而上述預測參數(shù)對于臨床診斷有一定傾向性,有助于協(xié)助臨床更好地診斷及鑒別診斷。

本研究存在以下局限性:①本研究為回顧性-橫斷面研究,未進行影像病灶與病理組織病灶一一對照分析;②本研究樣本量較少,結論仍需大樣本研究進一步來驗證;③本研究AUC值并非很高及部分研究結果有臨床意義而無統(tǒng)計學差異,可能與樣本量及淚腺IgG4-RLD、炎性假瘤、淋巴瘤的組織病理學重疊有關。

綜上所述,Ve有助于淚腺淋巴瘤與IgG4-RLD、炎性假瘤的鑒別,為易混淆淚腺病變的良、惡性鑒別診斷提供相關信息;DCE-MRI定量參數(shù)對于淚腺IgG4-RLD的診斷有一定臨床價值。