腰椎間盤突出癥的中西醫治療述評

趙澤龍 魏 戌,2 銀 河,2 張 威 于 杰,2 馮敏山,2 孫 武 高春雨 尹遜路,2 李路廣 肖想玉,3 秦曉寬 齊保玉 楊克新,2 高景華,2 孫 凱,2 朱立國,2

(1 中國中醫科學院望京醫院,北京,100102; 2 中醫正骨技術北京市重點實驗室,北京,100102; 3 山東中醫藥大學,濟南,250355)

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation,LDH)指由于腰椎間盤發生病變后,纖維環或髓核等椎間盤組織超出其正常間隙范圍,對局部神經根產生化學刺激或機械壓迫,從而引起患者出現腰部疼痛、腿和(或)足部出現放射性疼痛、麻木等癥狀和體征[1-3]。LDH是骨科臨床常見的疾患之一,呈現發病率高、復發率高、生命質量低、經濟負擔重等特點。研究報道,LDH發病率為2%～3%,35歲以上的女性約為2.5%,而男性約為4.8%[4]。其復發率為2%～18%[5]。1項隨訪25年的研究表明LDH術后的復發率竟高達29.7%[6]。2021年全球疾病負擔研究顯示,全球6.19億人受腰痛困擾,并且預計到2050年將達到8.43億人。每年全球因其帶來的直接和間接經濟花費高達1 000多億美元[7],給患者、家庭及社會帶來了沉重的負擔。

近年來,國內外專家學者針對該病陸續制(修)訂了相關的診療指南及專家共識,國內主要由中華醫學會骨科學分會[8]、中華醫學會疼痛學分會[9]等發布,國外主要由韓國蔚山大學醫學院[10]、丹麥南丹麥大學[11]、美國北美脊柱學會[12]等發布。盡管系列臨床診療指南和專家共識的發布,從一定程度上規范及提升了該病的診治水平,但該病治療方法豐富,中西醫各有特色,而目前診療指南及專家共識多局限于論述現代醫學治療方法,缺乏中醫循證臨床實踐指南指導。因此,如何針對該病不同類型及不同階段,最大程度發揮中西醫協同治療作用,選擇優選的治療方案是當前治療的關鍵。現將從LDH的病因及病理機制、病理分型及證候類型、疾病評價等方面著手,并系統總結當前LDH的中西醫治療現狀,以期為今后該病階梯化治療思路及中西醫優選治療方案提供參考。

1 LDH的病因及病理機制

引起LDH的因素是多種多樣的,目前已知的病因大致可歸納為內源性因素和外源性因素2大類,內源性因素主要包括遺傳因素、先天發育、代謝異常等,外源性因素主要包括外力損傷、壓力負荷、肥胖、吸煙等。LDH的發病不是單一因素引起的,是多重因素共同作用的結果。其發病機制也是一個多階段多步驟的復雜過程,主要發病機制包括機械應力、炎癥反應、自身免疫反應、細胞外基質代謝等方面。隨著年齡增大,椎間盤Ⅱ型膠原減少而I型膠原增多,髓核以及纖維環的含水量下降,椎間盤彈性下降,從而出現變性[13],加之急性的外力損傷或是慢性的勞損導致機械應力的異常,椎間盤內壓增加,纖維環破裂,髓核突出,最終導致LDH的發生[14]。

2 LDH病理分型及中醫證候類型

LDH的病理變化過程大致可以分為突出前期、突出期、突出后期這3個階段,目前,國內外學者根據臨床實踐提出了LDH不同的分型方法,較為常見的病理分型主要有MacNab的突出型、脫出型[15];Spengler的突出型、脫出型、游離型[16];美國骨科醫師學會和國際腰椎研究學會的退變型、膨出型、突出型、脫出型[17];青島醫學院附院周秉文教授的凸起型、破裂型、游離型[17];北京大學第三附屬醫院楊克勤教授的突出癥、破裂癥、中央巨突并馬尾綜合征、椎間盤退行性變伴有失穩[18];天津醫院馬信龍教授的損傷疝出型、退變突出型、椎體后緣骨軟骨病伴椎間盤突出型、椎間盤囊腫型[19]。盡管LDH的分型具有多樣化,但不論如何分類都以椎間盤膨出(Disc Bulging)、椎間盤突出(Disc Protrusion)、椎間盤脫出(Disc Extrusion)、椎間盤游離(Disc Sequestration)這4種病理形態和概念為主。在中醫證候分型方面,LDH屬于中醫學“腰痛病”“痹癥”范疇,目前對主要的證候分型做歸納的有中藥新藥臨床研究指導原則(寒濕證、濕熱證、腎虛證、瘀血證)[20]、中醫整脊常見病診療指南(血瘀證、寒濕證、風濕證、腎陽虛證、腎陰虛證)[21]、中醫康復臨床實踐指南(血瘀證、寒濕證、濕熱證、肝腎虧虛證)[22]等,證型主要集中在寒濕證、濕熱證、瘀血證、肝腎虧虛證這幾種,可以單獨出現,也可以合并出現。總之,在臨床實踐中,將病理分型及證候類型作為參考對于選擇恰當的治療方法具有重要的臨床價值和指導意義。

3 LDH常用評價量表

問卷和量表是評估LDH患者生命質量和臨床療效的測評工具,廣泛應用于國內外的臨床研究中。常用的主要包括視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales,VAS)[23]、數字分級評分量表(Numeric Rating Scale,NRS)[24]、日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)腰椎功能評分[25-26]、Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index,ODI)[27-28]、改良MacNab標準(Modified MacNab criteria,MacNab)[15]、魁北克腰痛障礙評分(Quebec Back Pain Disability Scale,QBPDS)[29]、羅蘭德莫里斯功能障礙調查表(Roland Morris Disability Questionnaire,RMDQ)[30]、健康調查量表12(The MOS 12-item Short-form Health Survey,SF-12)評分[31]、健康調查簡表(The MOS 36-item Short-form Health Survey,SF-36)評分[32]、中醫證候量表[33-34]等。其中VAS、JOA、ODI是最常用的量表,SF-12評分、SF-36評分是從定量角度來評估患者生命質量情況,能夠較好地反映患者的生命質量。在臨床量表評價中,缺乏具有較好的信度、效度及敏感度且具有中醫藥特色的量表。

4 LDH治療

目前,LDH的治療分為非手術治療和手術治療2大類[35]。大部分LDH患者可以通過非手術治療改善癥狀或者治愈,僅少部分患者經過嚴格正規的保守治療無效后,才選擇采用手術治療。對于無顯著神經損害的病例,指南推薦一般保守治療的時間為6～12周[36]。隨著脊柱外科技術飛速發展及專業設備不斷更新,LDH的手術治療正逐步步入精準化、精細化時代,微創治療是發展的潮流和方向[37]。手術和非手術治療各有優勢和不足,對大多數LDH患者來說,非手術治療應以藥物治療、物理治療、運動治療等方法作為一線治療,但缺乏高等級循證證據。手術治療效果確切,但存在費用高、術后復發、并發癥等問題[38]。目前中醫藥治療LDH的方法眾多,包括中藥內服外用、正骨手法、針刺、艾灸等[39],臨床應用十分廣泛。

4.1 西醫治療

4.1.1 手術治療 手術治療LDH發展至今已近90年,手術治療的目的是解除神經根壓迫,通過手術的方法切除病變椎間盤以防止椎間盤突出進一步加重導致嚴重的功能障礙,而不是治愈腰椎間盤退變和逆轉腰椎間盤突出1項來自89個國家和地區的817位外科醫生調查問卷顯示,46%的受訪者建議在手術前至少進行4～8周的非手術治療,34%的受訪者建議8周或更長時間,20%的受訪者建議在4周以內進行非手術治療[40]。GUGLIOTTA等[41]通過前瞻性隊列研究表明,與非手術治療比較,接受椎間盤切除治療的患者在6周后背痛明顯減輕,手術治療能更快地緩解患者的背痛癥狀。ARTS等[42]通過系統評價對11項研究包括3 232例患者分析發現,椎間盤切除術被發現在顯著減輕腿部疼痛和背部疼痛方面比非手術治療更有效。在另一項觀察性隊列研究中,528例椎間盤切除術患者與191例非手術治療患者比較,椎間盤切除組患者在2年的隨訪中主要結局(身體疼痛、ODI功能障礙指數等)和次要結局(坐骨神經痛、滿意度等)方面有更顯著的改善[43]。因此,在嚴格掌握適應證的情況下,手術治療為解除患者痛苦發揮了不可替代的作用,尤其對于出現馬尾神經癥狀或進行性肌無力的患者,手術治療是更大程度地改善患者癥狀的最佳方法。

隨著脊柱外科技術不斷發展,特別是隨著微創治療理念的普及和深入,LDH的手術方式也不斷更新。LDH的術式主要可分為開放性手術(后路腰椎間盤組織切除術等)、微創手術[經皮激光椎間盤減壓術(Percutaneous Laser Disc Decompression,PLDD)、顯微腰椎間盤切除術、顯微內窺鏡腰椎間盤切除術(Microendoscopic Discectomy,MED)、經皮內鏡腰椎間盤切除術(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD)]、腰椎融合術、腰椎人工椎間盤置換術這4種類型[36]。其中腰椎融合術、腰椎人工椎間盤置換術這2種手術相對應用較少。ZHANG等[44]報道了對9項研究1 527例患者采用經孔內鏡下椎間盤切除術和傳統比較的系統評價結果,研究表明后外側入路經孔內鏡下椎間盤切除術在住院時間方面優于開放式顯微椎間盤切除術,但是在腿痛VAS評分、腰椎ODI評分以及并發癥和復發的發生率差異無統計學意義。另外一項納入18項研究2 273例患者的最新網絡薈萃分析的結果表明,PELD、MED和PLDD是治療LDH安全的手術方式,PELD的總體并發癥發生率最低,椎間盤切除術/顯微椎間盤切除術和PELD分別是術中和術后并發癥發生率最低的2種術式。在改良Clavien-Dindo分類方案中,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型并發癥發生率最低的分別是PELD、MED、PLDD[45]。隨著手術技術日趨成熟,手術治療的成功率不斷提升、再手術及并發癥發生率不斷降低[46],最常見的并發癥包括硬腦膜撕裂(1%～4%)、輸血(2%～3%)、神經損傷(0.4%)[47]。總之,目前治療LDH的術式紛繁復雜,部分學者對手術術式仍存在疑慮和爭議。因此,未來規范手術術式及確定不同術式的適應證仍值得進一步探討[40]。

4.1.2 西藥治療 常規西藥治療包括非甾體抗炎藥、阿片類鎮痛藥、糖皮質激素、營養神經藥、肌肉松弛劑、抗抑郁藥等。2項隨機、雙盲的安慰劑研究均表明,非甾體抗炎藥的鎮痛效果明顯優于安慰劑[48-49],非甾體抗炎藥使用范圍最廣,但存在胃腸道、肝毒性等不良反應。此外,BARON等[50]研究表明阿片類鎮痛藥是一種較好緩解重度腰痛伴有神經病變疼痛的藥物。KO等[51]通過隨機對照試驗表明與加巴噴丁或普瑞巴林比較,口服類固醇皮質激素可有效減輕腰部放射痛。中樞性肌肉松弛劑諸如巴氯芬或環苯扎林等真正的解痙藥物可以對肌肉痙攣產生更直接的影響[52]。另外,由于缺乏足夠的證據,抗抑郁藥、抗驚厥藥等治療LDH的臨床療效尚存在不確定性,因而需要更多的臨床試驗結果來支撐。除了口服西藥治療外,硬膜外糖皮質激素等藥物局部注射也用于LDH的治療[53],其可以在短時間內緩解患者癥狀,但應該嚴格掌握其適應證。

4.1.3 物理治療 物理治療包括低頻、中頻、高頻微波,激光,超聲等多種療法,每種療法都有各自的優勢。UNLU等[54]通過采用低功率激光保守治療急性LDH患者3周并隨訪3個月發現,激光、牽引等保守治療方法在急性LDH的治療中具有重要作用。WANG等[55]采用功能性電刺激治療儀治療腰椎間盤突出癥所致坐骨神經痛患者具有顯著效果,能有效減輕疼痛,減輕患者的臨床癥狀和體征,調節外周活性氧水平,防止心肌組織氧化損傷。MITCHELL等[56]認為物理治療干預可能對椎間盤的生理產生影響,主要是通過水的擴散和分子的轉運。BOYRAZ等[57]認為高強度激光療法,超聲是治療LDH的有效療法。超聲波具有許多熱效應介導的效應,如神經傳導速度和酶活性的增加、骨骼肌收縮力的增加、膠原組織伸長的增加、血流速度的增加、痛閾的降低和肌肉痙攣的緩解[58]。總之,物理療法是一種能有效緩解LDH患者疼痛的方法。

4.1.4 腰椎牽引 牽引主要包括持續牽引和間歇性牽引,是目前常用的方法之一,可能是通過緩解神經根的壓迫、減輕腰椎間盤間隙壓力、調整局部關節紊亂等發揮治療作用的。ISNER-HOROBETI等[59]在一項比較高強度與低強度腰椎牽引治療急性LDH繼發坐骨神經痛療效的隨機雙盲研究中表明,不論哪種力度牽引都能有效減輕患者神經根疼痛及改善生命質量。KULIGOWSKI等[60]通過研究22～35歲的青年腰椎間盤突出或脫出的患者證實牽引能夠顯著降低患者疼痛評分,改善腰椎功能障礙指數,是一種安全有效的治療方法。BILGILISOY等[61]研究發現俯臥位和仰臥位腰椎牽引都能使患者疼痛和腰椎功能障礙指數得到較大改善,但俯臥位的牽引效果優于仰臥位牽引。總之,牽引前要對患者進行評估,對于LDH合并腰椎峽部裂或伴有滑脫者等應該慎重使用,同時,牽引時要注意掌握牽引的角度、力度大小等。

4.2 中醫藥治療

4.2.1 中藥治療 中草藥用于治療腰痛類疾病已有數千年的歷史,中藥治療包括中草藥湯劑、中藥注射劑、中成藥、外用中藥等多種形式,各具特色。中藥湯劑是最傳統的用法之一,包括經典名方和經驗方,如獨活寄生湯[62]、身痛逐瘀湯[63]、壯腰通絡方[64]等,在治療中展現出良好的效果。上海中醫藥大學施杞教授認為LDH病變的核心為盤源性退變,并推薦椎間盤退變初(3～5個月)、中(5～7個月)、晚(7～9個月)3期的治療方藥,初期選用筋痹方、熱痹方,中期選用調身通痹方,晚期選用溫腎通痹方、人參養榮湯、寒痹方[65]。此外,基于中醫傳承輔助平臺(V2.5)對中藥治療LDH的用藥特點及規律進行了歸納總結,發現牛膝、當歸、杜仲、甘草、熟地黃等是用藥頻次最多的藥物,關聯規則分析得出高頻中藥組合為杜仲、當歸、熟地黃、牛膝、白芍、甘草。諸多中藥內服治療LDH及術后的臨床研究和系統評價顯示,原始研究的質量普遍偏低,特別是方法學質量等仍有較大的提升空間[66]。

中成藥及外用中藥使用方面,常用的包括腰痹通膠囊、腰痛寧膠囊等數十種,陳超云等[67]對10項研究1 928例患者進行系統評價發現,使用補腎活血類中成藥能提高LDH患者的臨床療效,改善癥狀。王曉博等[68]通過系統評價對腰痹通膠囊與非甾體抗炎藥進行比較,發現腰痹通膠囊能明顯提高LDH患者的臨床療效、改善相關指標,且不良反應較少。中成藥種類繁多,但仍存在爭議,今后需要對其使用進一步規范,并進行有效性和安全性的再評價。外用中藥包括外敷法、藥熨法、外用膏藥、中藥熏蒸等。陳柏書等[69]對7項研究進行了系統評價表明藥熨法治療LDH具有一定的優勢。張云亮等[70]將身痛逐瘀湯改良制備黑膏藥敷貼,并通過臨床研究表明其能夠改善LDH氣滯血瘀型患者下腰痛功能性障礙,減輕患者疼痛等。總之,中藥在保守治療LDH中發揮了重要作用,但目前臨床研究結論的證據質量等級普遍較低,今后應加強嚴格的科研設計,提升循證的證據[71]。

4.2.2 手法治療 手法治療LDH歷史悠久,流派眾多,其有效性、安全性在諸多臨床研究和循證評價中被證實,具有代表性的包括石氏骨傷科流派、清宮骨傷科流派、南少林骨傷科流派、平樂郭氏骨傷科流派等[72]。手法的療效機制主要與改善脊柱生物力學結構、消除神經根周圍組織炎癥、解除神經卡壓、緩解局部肌肉痙攣等有關。手法操作方式包括扳動類、擺動類、摩擦類、叩擊類和運動關節類等。MCMORLAND等[73]認為在藥物治療3個月無效的情況下,60%的坐骨神經痛患者采用脊柱手法治療能獲得與手術相當的效果。SANTILLI等[74]通過隨機雙盲臨床試驗表明對于急性背痛和LDH伴坐骨神經痛患者,手法治療相較于模擬手法能夠明顯減輕疼痛程度和減少疼痛時間。黃帆等[75]通過雷達圖再評價的方式對目前8種手法治療LDH的系統評價進行分析,研究發現納入的文獻質量參差不齊,文獻質量平均秩數為5.75,其中研究類型、同質性、發表偏倚的評分較高,而發表年份、AMSTAR評分、PRISMA評分較低。因此,基于手法研究的特點,未來手法研究應堅持以形成操作規范、量化研究、安全評估、循證證據評價、作用機制解析、傳承培訓考核等內容為主線,繼續推動手法研究的客觀化、標準化及傳承創新發展。

4.2.3 針灸、針刀治療 針灸是國際上公認的補充替代療法之一,且已被世界衛生組織推薦作為包括肌肉骨骼疼痛在內的43種不同疾病的有效替代療法[76]。李具寶等[77]對173篇針灸治療LDH選穴規律文獻總結發現,足太陽膀胱經、足少陽膽經、足太陰脾經、足陽明胃經、督脈是最常用的經絡,以腰骶部、腿部的腧穴為主,以背部、面部腧穴及阿是穴為輔,包括膈俞、小腸俞、腎俞、環跳、足三里、腰陽關、三陰交、華佗夾脊穴等49個。TANG等[78]對30項研究3 503例患者進行系統評價,表明針刺總有效率優于牽引、非甾體類藥物等治療。韓國一項臨床研究表明,針刺和針刀均能改善LDH患者的疼痛強度和腰部活動范圍,但針刀具有更好的治療效果[79]。此外,在針灸傳統理論的指導下,火針[80]、長蛇灸[81]、熱敏灸[82]、隔姜灸[82]等方法在治療中也發揮重要作用。盡管針灸與其他中醫療法比較,國際認可度更高,但臨床研究質量普遍偏低、療效機制不深入等問題仍制約其推廣應用,今后可以從神經電生理效應、中樞鎮痛等方面進一步深入闡釋其作用機制。

4.3 調護措施

4.3.1 腰圍固定、臥床休息 使用腰圍等腰部護具和臥床休息的主要目的都是對腰部進行制動,減輕腰椎的負荷[83]。特別是對于急性LDH患者,腰部制動可以減輕局部的刺激。ROELOFS等[84]觀察表明家庭護理人員佩戴腰圍可以減少發生下腰痛的天數,而西班牙圣喬治大學的1項研究表明,佩戴柔性腰圍支撐對在流水線工作的工人的腰椎功能和腰背疼痛沒有明顯的改善[85]。臥床休息被認為是LDH恢復措施之一,但1項Cochrange系統評價研究表明對于坐骨神經痛患者,臥床休息在疼痛緩解或功能狀態方面并沒有體現出優勢[86]。但對于嚴重疼痛和急性期的患者,從臨床實踐來看,臥床休息和腰圍固定對于減輕患者的腰痛癥狀具有積極作用,但需要適當把握制動及臥床時間。

4.3.2 功能鍛煉 功能鍛煉可分為主動和被動鍛煉,其主要目的是緩解腰部肌肉緊張痙攣,促進局部物質代謝,增強腰部核心肌群肌肉力量,從而加強腰椎的內外源穩定性。BAKHTIARY等[87]招募了60例22～55歲的L4～5或L5～S1節段突出的LDH患者并進行了4周的腰椎功能鍛煉干預,發現腰椎穩定訓練能夠明顯緩解患者疼痛,提高直腿抬高試驗的角度,增加軀干屈曲活動度和改善患者日常生活活動能力。CLARE等[88]通過系統評價認為McKenzie療法能夠在短期內較大程度地減輕患者疼痛和功能障礙,是改善腰痛常用的運動療法之一。此外,有學者表明傳統的身心訓練和中醫藥傳統特色功法均能改善腰痛,如瑜伽、太極拳、八段錦等。LI等[89]通過系統評價共有9項研究涉及519例患者,八段錦在減輕疼痛、改善ODI等方面具有效。整體來說,目前研究表明功能鍛煉具有一定優勢,但由于樣本量小、潛在的方法缺陷和顯著的異質性,其研究有待于進一步深入。

5 中西醫結合階梯療法

疾病是一個動態發展的演變過程,LDH在不同的階段可以采取不同的治療方法以達到治療目的,中西醫結合在該病診治中具有明顯優勢[90]。當椎間盤處于輕度或者中度突出,且病程較短,患者癥狀及體征較輕,可以采用中藥、西藥、手法、針灸、針刀、功能鍛煉、物理療法等綜合保守治療方法,根據患者具體情況選擇一種或多種治療方法疊加,一般情況下經過系統保守治療能夠有效改善患者的癥狀。當椎間盤處于重度突出或者脫出,病史較長,疼痛劇烈,嚴重活動受限影響生活和工作,經保守治療無效者,可采用手術治療,手術治療必須遵循嚴格的手術指征,在病情允許的情況下遵循先微創后開放的原則,手術方式的選擇要充分考慮綜合患者的病情及主觀意愿。若患者出現嚴重的神經麻痹、癱瘓及二便功能異常時,需要盡快采用手術治療解除壓迫。在圍手術期及術后恢復階段,如患者術后出現腹脹、便秘等,可以采用中藥、針刺等療法,以加速術后恢復進程。在日常康復中,同樣可以采用中西醫協同治療,根據病情具體情況采取多手段的治療方法,以達到康復的目的。總之,LDH的治療方法多種多樣,中西醫結合階梯治療是一種有效的治療策略,由淺入深,層層遞進,多法并用,可以根據不同病情選擇合適的治療方法,以期最大程度提高患者治療效果。

6 總結與展望

近年來,盡管LDH的臨床及基礎研究不斷取得突破,國內外相關學會及時總結發布相關指南或者專家共識,規范了臨床診療流程,提升了該病治療水平。但也仍面臨一些問題:1)中醫藥特色治療方法及經驗缺乏系統總結和挖掘,優勢療法未能形成中醫或中西醫結合的診療指南或專家共識意見以指導臨床實踐;2)針對LDH不同病情階段選取不同治療方法的臨床路徑仍待進一步優化,該病中西醫結合階梯化治療的優選方案有待進一步細化完善;3)該病高級別循證證據的臨床方案較少,原始研究質量參差不齊,也未按照國際標準規范進行報告,導致研究過程和結論模糊以及推薦意見辨識不清等問題,限制了臨床的推廣與應用;4)以椎間盤退行性病變為主要病理基礎的機制研究仍不夠深入,尤其是中藥研究中臨床優勢復方作用靶點不明確,未能完全闡明中醫藥延緩或治療該病的作用機制;5)LDH患者的康復保健及人們日常生活調護知識普及有限,有效的早診早治仍需要進一步加強。

利益沖突聲明:無。