非手術治療巨大型腰椎間盤突出癥的臨床研究現狀

楊博文 馬國梁 陳 忻 孫 凱,2 秦曉寬 許 博 銀 河,2 朱立國,2

(1 中國中醫科學院望京醫院,北京,100102; 2 中醫正骨技術北京市重點實驗室,北京,100102)

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation,LDH)是骨傷科常見的脊柱疾病,臨床表現包括腰痛伴下肢持續劇烈疼痛,可伴有下肢對應肌力減退、感覺異常、馬尾綜合征等。好發于青壯年,全球LDH發病率為2%～3%[1]。目前國際上將突出物超過椎管50%以上的腰椎間盤突出定義為巨大型腰椎間盤突出癥(Giant Lumbar Disc Herniation,GLDH)[2]。GLDH只占腰椎間盤突出中的一小部分,可能會導致更嚴重的疼痛與神經癥狀。針對早期GLDH,目前臨床上普遍認為以經皮椎間孔鏡下髓核摘除術為代表的手術療法為最常用的治療手段,主要適用于由于髓核的突出、脫垂或游離所導致的明顯的下肢放射痛為主的根性刺激、進行性神經損傷或馬尾綜合征等[3]。但手術途徑可能存在神經及硬膜囊損傷、術中出血多、突出物摘除不徹底或遺漏、術后復發、感染等風險,也有不少患者不能耐受手術[4],若患者無明確的手術指征則會增加其術后并發癥與復發的風險。

近年來,隨著磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)技術的發展與普及,多數LDH患者經過保守治療后,突出物的大小可能會隨著臨床癥狀和功能的恢復在很長一段時間內逐漸縮小[5]。GUINTO等[6]在1984年首次發現了腰椎間盤突出重吸收的現象,此后有越來越多的研究報道了椎間盤突出自發性重吸收這一現象[7]。所以若不存在明顯的神經功能損害,可選擇非手術治療。有學者認為對于初發LDH,若僅存在根性癥狀而無明顯的神經損害表現,則應接受至少2個月的保守治療[8]。BENSON等[9]1項為期7年的隨訪研究,也論證了GLDH保守治療的安全性。

1 非藥物治療

本病多起病急、疼痛明顯,患者有強烈的止痛意愿,此時根據急則治其標的原則,當以止痛作為首要原則。首先應囑患者臥床/腰部制動,這樣可以使脫出的髓核與受到卡壓的神經根處于一個相對穩定的狀態,減少對神經根的激惹。在制動的基礎上配合針灸、牽引、理療等非藥物療法,可以在早期較好地緩解患者的疼痛、麻木癥狀。髓核是正常結構,不能說重吸收。復位更對,或改為回納,水腫可以吸收

1.1 針灸治療 針灸是治療本病重要的非藥物手段,可以緩解疼痛、改善患者腰部功能[10]、促進髓核的復位[11]等。其治療本病主要與改善血液循環、松解粘連與減輕壓迫、緩解神經根水腫及改善神經根營養等有關[12]。取穴可選腰痛點、委中、合谷、阿是穴等,配穴以督脈、膀胱經穴位為主[13]。劉華劍等[14]發現,在常規止痛、消炎的基礎上配合針灸治療可以顯著改善LDH患者的疼痛癥狀與血清炎癥因介質的表達,改善其腰椎功能。劉其昌等[15]采用辨證針刺治療30例LDH,總有效率可達96.7%,具有良好的臨床療效。有研究對處于緩解期的后縱韌帶破裂型LDH患者功能運動康復結合烙灸治療,發現烙灸結合運動療法相較單用運動康復療法可以顯著降低患者的復發率,且有41.67%的患者出現了重吸收,顯著高于對照組的16.67%[16]。其可能是通過調節免疫功能,增強細胞的吞噬作用,改善血液循環,降低神經興奮性,消除神經炎癥發揮療效[17]。

1.2 手法與牽引 中醫手法與牽引等也是治療普通LDH的有效手段,而對于GLDH患者,目前有手法治療的臨床報道[11],但扳動類手法可能會加重突出物對神經根的刺激,從而加重神經損傷癥狀,故多數醫家不建議采用重手法治療,可以使用輕柔和緩的手法緩解肌肉痙攣,達到通絡止痛的作用。牽引則可以根據醫師的臨床經驗判斷是否使用,一般不會造成病情的惡化。機械牽引可以減輕腰痛,降低患者腰椎Oswetry功能障礙指數(Oswestry Disability Index,ODI),并改善LDH患者的癥狀[18]。其作用機制主要可能為2方面,一是通過縱向的拉力,使椎間隙增加,可以在一定程度擴大椎間孔,進一步減輕對神經根的壓迫;另一方面牽引可以增大后縱韌帶的張力,加強其對椎體、椎間盤的約束作用,可能有助于椎間盤的復位。有隨機對照試驗表明,持續腰椎牽引既能有效改善LDH患者的臨床癥狀,也能減少椎間盤突出物的體積,且腰椎間盤突出較大的患者牽引效果更好[19]。此外,牽引也可以與其他物理療法相結合,產生更好的臨床療效。

2 藥物治療

2.1 西藥 病理狀態下,突出的髓核會引起腰椎局部炎癥的聚集、神經根水腫與微循環和營養障礙[20]。目前臨床在治療本病時西藥以抗炎、鎮痛、營養神經為主,藥物多選擇非甾體抗炎藥(Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug,NSAID)、脫水藥物、營養神經藥物及類固醇藥物局部注射等。NSAID可以減輕炎癥反應、緩解疼痛,《美國疼痛學會聯合實踐指南》推薦,對大多數腰痛患者可以選擇對乙酰氨基酚及NSAID緩解癥狀[21]。然而有學者表明,急性期GLDH患者的增強MRI顯示突出物邊緣有大量的炎癥反應,這些突出物周圍的炎癥反應可能正是椎間盤重吸收的關鍵因素[22]。所以在臨床上,對于疼痛較輕或者能耐受疼痛的患者,建議不使用或盡量減少消炎藥物的使用。有研究建議可以在初期使用脫水劑、肌松劑、抗焦慮藥以及中藥等控制癥狀,既可以減少患者在早期炎癥風暴時的痛苦,也能更大程度上增加突出物重吸收的可能性,而使用抗炎藥物可能會阻礙GLDH重吸收的發生[23]。

2.2 中藥 根據臨床癥狀,LDH屬于中醫學“痹證”“腰痛”等范疇。一般可分為虛實2大類,外感風寒濕邪或跌撲損傷、急性扭轉所導致氣血阻遏經絡關節,則多為“不通則痛”,若病情遷延日久,疼痛麻木不甚或以酸痛、脹痛為主,則多為腎虛精虧、氣血不足所致“不榮則痛”。對于GLDH患者來說,多為初次發病,由跌撲損傷、搬重物或腰部急性扭轉所致,一般起病急、病程短,治療上應以活血通絡為主,同時結合現代醫學髓核壓迫、神經根水腫等機制,應在活血通絡基礎上配合利水滲濕藥的應用,往往能取得較好的臨床療效,若疾病遷延日久,則應配以溫陽益腎,填精補血之品。

有研究采用“益氣通絡利水化濕法”治療GLDH,以活血通絡名方補陽還五湯與健脾利水之防己黃芪湯為基礎,形成“消髓化核湯”,且經多項臨床研究表明,該方治療GLDH療效確切,且能夠促使腰椎間盤突出組織的重吸收[24-25]。高鋒與文獻名字不同等[26]以絡病理論為基礎,結合補陽還五湯加強方,通過重用黃芪治療LDH患者64例,發現觀察組患者椎間盤重吸收率明顯高于對照組。周猷等[27]采用通絡祛濕中藥復方治療1例GLDH的患者,經治療后患者癥狀顯著改善,突出物發生了明顯的重吸收。也有學者對中藥復方促進腰椎間盤突出重吸收的機制進行了探究,刁志君等[28]通過動物實驗發現益氣活血方可提升炎癥介質在破裂型髓核細胞中的含量,加速細胞外基質的降解,從而有助于重吸收現象的發生。此外,也有學者推測,中醫藥治療GLDH,促進其重吸收的機制可能與改善局部循環、促進自噬、減輕水腫等有關[29]。

3 重吸收的機制

GLDH的保守治療主要有2個目的,一方面是減輕神經根水腫、緩解局部炎癥反應從而改善臨床癥狀,另一方面所采用保守療法應盡可能有利于突出物的重吸收,實現“標本同治”。而要實現對促進重吸收的“精準治療”,首先應明確重吸收這一現象的發生機制,治療上應順其勢而行,才能達到滿意的療效。

椎間盤突出后重吸收現象發生的時間多在1年內[30],而GLDH作為一種特殊的類型,其重吸收發生時間平均為9個月,明顯早于一般的腰椎間盤突出[31]。目前也有不少學者對其作用機制進行了探究,主要包括自發炎癥反應、血管生成、髓核脫水、髓核自行回納等幾種假說。

3.1 自發炎癥與血管生成機制 正常的椎間盤組織中,髓核由纖維環完整地包裹在其中,且椎間盤內沒有血管,髓核與體液沒有直接接觸,而處在一種“免疫特權”狀態[32]。當髓核游離出纖維環與后縱韌帶進入椎管時,免疫系統可能將突出組織識別為“異物”,從而誘發單核細胞等炎癥細胞浸潤,而局部炎癥反應會引發巨噬細胞的聚集,這與自發性重吸收密切相關。一方面巨噬細胞中的溶酶體含有豐富的膠原降解酶,可以直接促進突出物的降解;另一方面,巨噬細胞介導基質金屬蛋白酶(Matrix Metalloproteinase,MMP)的產生,而MMP作為一種蛋白聚糖降解酶,可作為椎間盤重吸收的介質,促進受損組織的降解與重塑,如MMP-9、MMP-7等表達升高有助于GLDH的分解和吸收[23]。

同時,豐富的血運與局部代謝是突出物重吸收的先決條件,所以血管生成也是促進突出物重吸收的關鍵因素之一。正常生理狀態下成人椎間盤幾乎無血管,僅纖維環周圍有來自節段性動脈分支的小血管穿入。而腰椎間盤突出的病理狀態下,由于撕裂的纖維環帶造成的低壓微環境是毛細血管增生的理化因素。尤其是巨大突出時,突出組織周圍常可見有毛細血管浸潤,豐富的血運促進了局部的代謝,使更多的巨噬細胞及其他活性因子聚集在突出物周圍,進而增加了GLDH重吸收的概率[33]。AUTIO等[31]也報道發現,較大的腰椎間盤突出物更容易發生重吸收,這可能與血運接觸面積擴大有關。有學者認為GDLH患者增強MRI若出現“牛眼征”(即毛細血管叢包裹),且其厚度及信號強度越高、越完整,則發生重吸收的概率越高[34]。自發炎癥為重吸收的發生提供“原動力”,而局部血管的增加為炎癥的發生與突出物的吸收提供了“渠道”,二者相輔相成,共同促進突出物的重吸收。

3.2 髓核脫水 髓核內含有大量水分,嬰幼兒時期的髓核含水量為80%～90%,即使到了老年,其含水量也在70%左右。當髓核游離出纖維環后,髓核的高滲透性促使其進一步吸水膨脹,而突出物大小與含水量呈正相關,GLDH的突出物含水量更高[35]。因此脫水消腫藥物如甘露醇等的應用在GLDH的早期治療中非常關鍵,有利于促使突出組織的重吸收,甚至有可能因其體積縮小而發生回納,從而緩解GLDH患者的臨床癥狀[36-37]。

3.3 自行回納 也有學者認為,若突出的髓核未與纖維環分離時,隨著突出髓核周圍水腫的消除,并受到后縱韌帶的張力作用,可能使髓核回納至椎間隙內[38-39]。此時若予腰椎牽引以增加椎間隙的寬度,同時增大后縱韌帶的張力,可促使髓核回納,緩解患者的臨床癥狀。這種回納多發生于突出物位于正中或后外側,外側型突出受后縱韌帶張力較小,回納概率相對較低[40]。

3.4 影響重吸收的因素 根據當前研究,影響GLDH重吸收的因素主要與發病時間、年齡、突出程度、突出節段、影像學特點等因素有關。不少研究都認為年齡越小,發病時間越短、發生重吸收的概率越大[41],有學者發現80%發生重吸收的患者發病時間都在半年內[42]。突出的程度與重吸收的概率呈正相關,游離型、脫出型、突出型、膨出型的重吸收概率逐漸降低,游離型的發生重吸收的概率可達96%(52/54)[43]。LDH多發生于L4～5、L5/S1節段,L4～5發生重吸收的概率顯著高于其他節段[44]。

增強MRI在GLDH重吸收的預測中起到重要作用[45],若增強MRI顯示突出物邊緣表現為環狀信號增強(即“牛眼征”),則其發生重吸收的概率顯著高于其他類型患者。AUTIO等[31]研究表明,增強MRI影像出現環狀信號的厚度對重吸收的積極意義要顯著高于其強度,厚度越厚則越容易發生重吸收。此外,也有不少學研究發現,腰椎出現Modic改變(即終板炎)時,該階段發生突出物重吸收的概率顯著降低,患者保守治療預后可能不佳[46-47]。KAWAGUCHI等[47]發現,當椎體出現終板炎時,突出物周圍新生血管的數量與巨噬細胞浸潤的程度可能更低,這可能是造成重吸收失敗的主要原因。

4 討論

LDH重吸收現象的發現對于其治療策略的選擇具有重要的指導意義,約有66.66%的患者會出現重吸收現象[48],而GLDH發生重吸收的概率比一般類型的突出更高,大部分患者采用合適的非手術療法可取得較好的臨床療效,且有不少研究發現,手術療法與非手術療法在遠期療效方面并無差異[49]。所以若沒有出現Modic改變,無進行性神經損傷癥狀出現,則建議首先考慮非手術療法。根據目前研究,針灸、中藥及牽引均能較好地改善臨床癥狀,促進突出物的重吸收,同時應慎重長期使用NSAID以及類固醇藥物,此類藥物可能妨礙重吸收[23]。

此外,促進突出物重吸收雖然是一個極具潛力的治療方向,但GLDH的治療不能完全寄希望于重吸收的發生,臨床上應綜合評估患者生理及心理狀態,若經長期保守治療后癥狀仍未緩解或出現顯著神經損害時,應及時采用手術解除神經壓迫。

目前對于重吸收的研究還存在一些問題,如重吸收的機制未完全闡明、缺少公認的對重吸收的預測體系、當前各促進重吸收的療法缺少高循證等級的臨床研究證實等。未來我們應聚焦于重吸收機制的探究,尤其是中醫藥干預下的重吸收機制,并圍繞其機制開展重吸收預測體系以及精準治療相關研究。以臨床問題為導向,力求精準識別患者的疾病狀態,針對不同類型的GLDH,建立貫穿全過程的個性化治療策略。同時,在此過程中如何發揮中醫藥的多途徑、多靶點以及中醫綜合干預的優勢也是我們應該努力的方向。

利益沖突聲明:本論文無利益沖突。