“異病同治”在針灸處方當中的應用
——以針刺治療偏頭痛和癲癇為例*

白曉平，楊 沙，2，3，4，沈 燕，2，3，4△

1 天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸研究所，天津 300381； 2 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；3 國家中醫藥管理局腦病針刺療法重點研究室，天津 300381； 4 天津市針灸學重點實驗室，天津 300381

偏頭痛（Migraine）和癲癇（Epilepsy）是臨床常見的、陣發性的、慢性疾病，其在病理生理學、中醫學及治療上有重疊的部分。最近的一項基于人群的流行病學調查顯示［1］，我國偏頭痛的年患病率為9.3%，女性為男性的3 倍。偏頭痛在臨床上常以中、重度搏動樣的單側疼痛為特點，反復發作，持續時間一般為4～72 h，是全球第六大致殘疾病，影響約12%的全球人口。癲癇是反復發作的慢性腦部疾病，其發作形式不一，會突然間毫無緣由的發作，可表現為抽搐、痙攣、昏厥、兩眼發直、凝視等臨床癥狀。2020 年《全球癲癇報告》發布［2］，統計顯示全球有5000 多萬癲癇患者，近80%的患者生活在中低收入國家，約75%的患者沒有得到所需要的治療。世界衛生組織已經把癲癇列入全球重點防治的5 種神經、精神疾病之一。根據ZARCON 的發病率研究顯示［3］，偏頭痛的發生率是研究總體的5%～10%，癲癇的發病率是研究總體的8%～23%；癲癇在普通人群中的發病率為0.5%～1%，在偏頭痛患者中的發病率可達5.9%。這兩種疾病已經嚴重影響人們的正常生活、學習、社交等活動，給社會帶來了巨大的經濟負擔。

研究表明，皮質過度興奮及相似的分子和遺傳底物是導致這兩種疾病發病的主要病理機制［4］。偏頭痛患者最初過度的神經元活動導致皮層擴散性抑制和先兆，隨后三叉神經核的募集導致中樞敏感和疼痛。在癲癇中，神經元的過度活動導致大量的神經元以一種有節奏的方式放電，從而促使癲癇病發作［5］。上述觀點表明，偏頭痛與癲癇存在相似的病理機制，筆者將對此兩種病證的病因、病機及運用針灸治療的方法進行闡述。

1 偏頭痛和癲癇現代醫學病理機制

1.1 病理生理學機制偏頭痛和癲癇之間可能的共同病理生理機制爭論近年來受到了極大的關注。在大多數發作性腦疾病中，存在明顯的細胞/網絡興奮性功能障礙，目前大多數學者認為神經元網絡的超興奮性是偏頭痛和癲癇的共同病理機制。

癲癇是由超興奮和超同步的神經元放電產生的，引起了大量神經元的節律性聚集。當足夠數量的神經元同步去極化并產生動作電位時，就會觸發癲癇發作［6］。其癲癇病灶是大腦的一個區域，由于局部神經元網絡的結構和功能中的各種特定的變化，神經元可以在短時間內從正常狀態轉變為病理狀態，這種狀態一般發生的比較突然并且不可預測［7］。在某些情況下，在癲癇發作前患者可能會出現短暫異常的感覺，并與特定癲癇發作部位的癥狀相關，稱之為癲癇先兆，發作時間比偏頭痛先兆短［8］。實驗研究表明，大腦神經元的過度興奮可誘發皮質擴散性抑制（cortical spreading suppression，CSD）現象，這種現象經常出現在癲癇發作之前［9］。在最初短暫過度興奮后由去極化阻滯誘導的神經元活動的長期持續的抑制，通常是CSD 和偏頭痛的特征，而在不同類型的癲癇活動中也觀察了到去極化阻滯［6］。CSD 是一種電生理學現象，主要發現于神經損傷環境中，導致離子穩態紊亂并導致局部血管反應的改變［5］。1944 年由Leao 發現了CSD 這一現象，并且在動物實驗和人類模型上都進行了廣泛的研究［10］。偏頭痛患者是由CSD 激活三叉神經核（疼痛調節的中樞通路），隨后三叉神經系統通過腦干引起外循環，特別是腦膜血管擴張和炎癥反應導致偏頭痛。有研究證實癲癇與CSD 之間的聯系，神經元同步和場振蕩在CSD 發作和神經元興奮性之前改變，這種同步被認為是由神經元之間的非突觸相互作用引起的。目前，CSD 和癲癇之間的聯系是基于神經元同步先于CSD 和神經元興奮性改變的證據，多數學者認為CSD 是癲癇和偏頭痛重疊的一種病理機制［11］。

1.2 偏頭痛和癲癇都是強遺傳性疾病有先兆的偏頭痛比無先兆的偏頭痛更易遺傳，特發性癲癇比有癥狀的或獲得性癲癇更易遺傳［12］。研究表明，在5種非獲得性局灶性和全身性癲癇類型中，與偏頭痛具有共同的遺傳易感性［13］。家族性偏癱型偏頭痛1（familial hemiplegia migraine1，FHM1）（CACN1A）位于19 號染色體上，編碼電壓依賴性P/Q 鈣通道的α-1 亞單位。不同的突變可以單獨引起偏癱型偏頭痛，伴有復雜的部分性和繼發性全身性發作的偏癱型偏頭痛，以及伴有小腦蚓部萎縮的發作性共濟失調［12］。JIANG 等［14］認為，小鼠內側膝狀體隆起的GABA 能中間神經元的CACNA1A 缺失突變可損害皮層抑制功能，引起全面性癲癇發作。

2 偏頭痛和癲癇的中醫病因病機及針灸治療選穴依據

偏頭痛屬于中醫學“頭痛”“頭風”范疇，因外感六淫或內傷雜病致使頭部脈絡拘急或失養，清竅不利而引起。病機關鍵為邪壅經脈，氣血不暢，經絡拘急或內傷諸疾，氣血逆亂，腦失所養。癲癇屬于中醫學“癇證”“癇”等范疇，是由臟腑功能失調，氣機逆亂，元神失控所致，受痰、瘀、風、火等致病因素影響，發作前常出現頭暈頭痛、精神不振、乏力等。偏頭痛與癲癇病都受先天不足、情志失調、飲食不節、腦竅損傷等因素影響，疾病日久且發作頻繁，易致患者身體虛弱，臟腑失調，氣血、氣機逆亂。

根據《黃帝內經》“謹守病機，各司其屬”的原則，病機同則治同，可明確病機，異病同治。偏頭痛與癲癇均有發作期與間歇期，它們的病因病機存在極大的相似性，故針灸治療選穴也存在相似之處。《黃帝內經》中“見肝之病，知肝傳脾”思想是中醫治未病思想，防治疾病，防止傳變，調節未病之處，使得機體恢復平衡。在間歇期針灸治療頭痛與癇證，即在疾病發生之前使用針灸方法激發經絡之氣，機體正氣的提高，可減少疾病的發作頻率、減輕發作程度。偏頭痛與癇證均為腦部疾病，張仲景在《傷寒論》中強調辨證論治，確定其病位及病性，再根據脈象、癥狀，確定病機，運用針灸調節，最終使機體處于平衡狀態。研究表明，針灸治療偏頭痛和癲癇具有相同的穴位及依據［15-16］。根據中醫整體觀念與經絡歸經理論，常用臟腑辨證和經絡辨證，針灸通過刺激穴位可疏通經絡氣血，調整陰陽，從而達到治病防病的目的，逐漸成為防治偏頭痛和癲癇的主要療法之一。

偏頭痛與癇證病位在腦，腦為奇恒之腑，其主宰生命活動、精神意識活動和感覺運動。患者突遇跌仆墜損，瘀血阻于腦絡，取穴百會、膈俞和內關，病機為瘀血阻滯。從臟腑功能來講，腦部與五臟密切相關。若因情志損傷，取太沖、腎俞、三陰交等，病機為情志不舒，肝郁氣結，郁而化火。若脾胃虛弱者，可選氣海、中脘、足三里等，病機為脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣血久虛，身體虛弱。肝腎虧虛者選肝俞、腎俞、三陰交等穴，病機為先天稟賦不足，肝腎虧虛。頭痛與癇證存在相似的病機轉換，只是臨床表現不同。筆者認為，在治療過程中，符合相同病機的證型，取穴時采用同樣的穴位符合辨證論治中異病同治理論。

3 異病同治在針灸治療偏頭痛與癲癇中的應用

LINDE K 在2016 年的Cochrane 綜述中得出結論，認為針灸與預防性治療偏頭痛的藥物相比，針灸對偏頭痛的預防性治療是安全且有效的［17］。HUANG 等［18］研究表明，針刺穴位可顯著降低大鼠海馬和血漿中NO和cGMP通路成分的表達，從而維持神經元的功能。蒲榮等［19］研究表明，針刺可能是通過抑制大鼠前額葉皮層NF-κB，抑制iNOS、NO的表達，從而抑制大腦炎性反應，減少偏頭痛發作的頻率和次數。CHEN 等［20］認為，針刺可以像神經刺激一樣抑制或消除癲癇樣丘腦神經元的活動，從而調節丘腦皮層的振蕩，最終阻止癲癇的發生。研究顯示，針刺的重復刺激會引起針刺的慢性效應，其可能是通過復雜的轉錄和轉錄后調節參與突觸可塑性、神經遞質代謝甚至神經重建，故針灸治療偏頭痛和癲癇是調節細胞、神經等局部組織運動，從而減少疾病的發生、減輕疾病嚴重程度。

邵晨旭等［15］辨證針刺98 例偏頭痛患者，肝腎陰虛型選太沖、肝俞、三陰交等穴位，風熱頭痛型選外關、風池、太陽等穴位，風寒頭痛型選大椎、風府、列缺等穴位，氣血兩虛型選取血海、膈俞、氣海等穴位，痰濁頭痛型選豐隆、中脘等穴位，總有效率為97.96%。劉曉艷［16］將120 例癲癇患者分為兩組，觀察組60例，針刺百會、至陽、大椎、神門、足三里、三陰交等穴位，對照組60例，服用西藥托吡酯。觀察組總有效率為96.67%，對照組為75.00%。百會居顛頂，聯系腦部，對于調節機體的陰陽平衡起著重要的作用。《針灸大成》中百會主頭風中風、頭痛目眩、風癇等，百病皆治。大椎為督脈與手太陽、陽明、少陽四經之會，陰陽交爭一方偏勝不得其平者，多取大椎以調之。其主治熱病、癲癇、頭痛項強……風疹。三陰交為肝、脾、腎三條陰經的交會穴，凡病屬于肝脾腎三經病證，統能治之，其具有健脾益氣、調補肝腎的功效。以往的臨床與實驗研究存在很大部分的重復穴位，證明在針灸研究方面早已存在異病同治方法，但目前學者很少做這方面的研究。

偏頭痛與癲癇存在共病關系，又有共同的病理生理機制，現代醫學上針對預防及治療偏頭痛與癲癇疾病也存在異病同治的方法，美國食品與藥品監督管理局（FDA）批準托吡酯和丙戊酸鈉可同時治療兩種疾病，此兩種藥物屬于抗癲癇藥物，同時可預防偏頭痛，效果優于同類的其他藥物［21］。雖然藥物能夠治“標”（短暫的緩解其疼痛及癲癇發作），但于長期來講，偏頭痛和癲癇的“本”（偏頭痛與癲癇的復發率仍然很高）并沒解決；與運用西藥相比較，針灸療法防治偏頭痛和癲癇的療效更為確切。托吡酯與丙戊酸鈉具有止痙與止痛作用，有學者認為其不能完全屬于異病同治，只是藥物存在可同時拮抗這兩種疾病的作用，并不是真正意義上的異病同治。異病同治是指不同的疾病，在其發展的過程中，出現了相同的病機，因而采用同一種治療方法。不同疾病，從同一病位出發，治法可相同；不同疾病從同一病機出發，治法亦可相同。異病同治中的“病”有特定的內涵，是指特定的某類疾病或者某系統疾病，在疾病發展過程中的不同階段，其病理生理變化也會不同，但在變化之間常有規律可循。異病同治也強調“以辨病為先，辨證為主”，上述兩種疾病在發展過程中，在某一個階段出現了相同的證型，出現病證交叉的現象，但完全的同證是不存在的，會出現不同的差異，故具體情況具體分析。一種疾病可存在幾種病理過程。病理過程是指不同疾病中存在共同的機能，其代謝和形態結構的變化異常，可以是局部反應為主，也可以是全身反應為主。而偏頭痛和癲癇在疾病發展的某個階段存在共同的病理生理基礎和病理過程，可將此點作為異病同治的關鍵和切入點。現代醫學將人體微觀局部掌握得越來越精確，故對人體整體層面上的關注視角也越來越重要。傳統醫學對人類的貢獻不僅是一針一藥，也是整體觀念和辨證論治的價值觀。

對于以上頭痛和癇證的病因病機、取穴及依據上，其治療原則就是異病同治。傳統醫學治病的法則，并不是看病的異同，主要著眼于其病機的區別。盧玲等［22］通過網絡藥理學和分子對接研究發現，加味柴胡疏肝湯是“從肝論治”治療癲癇的代表方劑之一。馬瑞山等［23］認為，偏頭痛的發病與肝密切相關，表明此兩種疾病具有相同的病機，建議我們在治療兩種疾病時從肝論。大量的實驗及臨床數據表明，針灸療法在治療偏頭痛和癲癇時的選穴上，體現了傳統醫學的異病同治原則，具有很大的臨床價值，其治療偏頭痛和癲癇都具有辨證選穴、經選穴、單純近部選穴這3 種選穴依據。作為中醫特色，異病同治的實質為異病同證同治，即同用一種治法治療具有相同的證型或相同的病位的不同疾病，進而改善局部，調節機體。

4 小結

綜上所述，偏頭痛與癲癇存在共病關系，皮質擴散性抑制以及相似的分子和遺傳底物是導致偏頭痛和癲癇發病的主要病理機制。偏頭痛與癲癇都是發作性疾病，疾病日久且發作頻繁，導致患者身體虛弱；或因先天不足、情志失調、飲食不節、腦竅損傷，導致臟腑功能失調；其病位均在腦絡，都存在發作期與間歇期，可在間歇期進行預防性治療。近年來，“預針刺”治療此兩種疾病成為研究熱點。筆者以針灸治療偏頭痛與癲癇為先導，從異病同治方法中探求疾病發生、發展的本質，探討針灸在治療上述兩種疾病的治療方式、方法。偏頭痛與癲癇的共病治療研究工作還有很多問題需要研究。今后的研究熱點可以從偏頭痛與癲癇共同的中醫病機和現代醫學病理機制的深層視角出發，以“異病同治”的方法論進一步強化針灸臨床治療的精準性，并提高此類研究的普適性。偏頭痛和癲癇的共病關系及同樣的針灸治療方法，在偏頭痛患者的針灸臨床試驗中，可以考慮納入共病癲癇的患者，并將此設計為納入標準，此舉有待進一步研究。