1例免疫缺陷患兒卡介苗接種反應的調查報告

黃穎芝

常熟市疾病預防控制中心,江蘇 蘇州 215500

接種疫苗是有效預防控制和消滅傳染病最經濟有效的手段[1-2],卡介苗(Bacillus Calmette-Guerin vaccine,BCG)可以預防結核性腦膜炎和血行播散性結核,有效控制肺結核流行[3]。按照國家免疫規劃程序,新生兒健康狀況良好的,須在出生后24 h內接種卡介苗[4],但如何發現個別免疫缺陷病人,是預防接種單位所要面臨的難題[5]。常熟市1名患兒在接種卡介苗后出現左上臂接種部位紅腫,繼而進展為瘤狀物并不斷擴大,被上海市復旦大學附屬兒科醫院診斷為“卡介苗有害效應”。家長懷疑與接種卡介苗有關,提出調查診斷申請。常熟市疾控中心接報后,迅速組織專家進行調查,現報告如下。

1 材料與方法

1.1 對象 常熟市1名疑似出現卡介苗接種相關不良反應的患兒。

1.2 方法 詢問患兒家長發病就診經過,收集相關醫院患兒就診與預防接種信息,包括調查產科接種人員資質、預防接種前知情同意書、疫苗出入庫記錄、冷鏈測溫記錄、同批次疫苗接種情況等資料。對預防接種人員進行調查詢問,索要生物制品批簽發合格證明、疫苗說明書等資料。

2 結果

2.1 基本情況 患兒,男,2016年12月22日生,順產,出生時體重3 690 g,Apgar評分10分,家長自述無家族遺傳性疾病史。

2.2 疫苗接種情況 患兒出生當日在出生醫院產科接種1劑卡介苗0.1 mL,接種前確認無接種禁忌,接種實施過程符合規范,留觀30 min無異常。該疫苗使用時在有效期范圍內,儲存和轉運溫度為2℃～8℃。該批次卡介苗全市共接種4 858劑次,除本例外未有類似不良反應報告。接種人員持有卡介苗接種上崗證,該醫療機構具有新生兒預防接種資質。

2.3 臨床診治過程 2017年1月17日(出生26天)～1月25日,患兒因肺炎在常熟市第一人民醫院兒科住院治療;1月30日后,患兒因肺炎反復發作在安徽省多家醫院住院治療1月余,出院后咳嗽仍反復發作;4月17日,患兒因反復咳嗽伴腹瀉收治于蘇州大學附屬兒童醫院重癥監護室,入院診斷:重癥肺炎、房間隔缺損、小兒腸炎、中度脫水;4月19日,突然呼吸急促,面蒼唇紺,脈氧持續下降,予有創呼吸機輔助呼吸,先后予美羅培南、萬古霉素、阿奇霉素等抗感染,卡泊芬凈抗真菌,更昔洛韋抗病毒等治療;5月8日,拔除氣管插管,行支氣管鏡肺泡灌洗治療;5月27日,好轉出院,出院診斷:重癥肺炎、呼吸衰竭、小兒腸炎、卵圓孔未閉、中度脫水、CMV感染、免疫缺陷;5月31日～6月13日,患兒因反復腹瀉再次住院治療,出院診斷:急性腸炎、支氣管炎、房間隔缺損、肝功能損害、鵝口瘡;6月22日,患兒因出生后反復感染,至復旦大學附屬兒科醫院住院治療,查體發現左臂卡介苗接種部位紅腫,直徑約1 cm,表面無破潰,淺表淋巴結未及腫大,予抗感染、化痰等對癥支持治療;6月28日基因檢測顯示,高IgE反復感染綜合征相關基因STAT3存在一處雜合突變,家系驗證結果證實其父母均未攜帶;7月5日,咳嗽好轉出院,出院診斷:免疫缺陷病、卡介苗有害反應、肺炎、巨細胞病毒感染、肝功能損害、口腔念珠菌感染;7月6日,患兒前往上海市公共衛生臨床中心結核科門診就診,左上臂接種卡介苗處可觸及約1 cm左右紅腫結節,表面無破潰,超聲檢查:右側頸部淋巴結腫大,左側腋下淋巴結腫大(11.0 mm×5.4 mm),左上臂卡介苗接種處低回聲區(考慮結核膿腫未液化22.4 mm×18.6 mm),初步診斷為卡介苗有害效應、淋巴結腫大,門診予分枝桿菌菌苗及小牛脾提取物肌注;8月3日～10月19日,患兒因卡介苗接種處破潰多次,在復旦大學附屬兒科醫院及上海公共衛生臨床中心門診接受抗結核治療,左上臂卡介苗接種部位瘤狀物仍不斷擴大,醫囑建議移植干細胞治療;2018年5月,患兒成功進行干細胞移植手術,經對癥治療后卡介苗接種部位結痂愈合;2021年9月,患兒病情穩定,能夠正常上學。

2.4 調查診斷 2017年8月底,常熟市組織專家召開預防接種異常反應調查診斷會,按照疫苗接種相關法律法規,結合患兒發病、診療經過以及基因檢測結果等進行綜合分析,專家組認為:①該兒童所患“卡介苗有害反應、淋巴結腫大”屬于預防接種異常反應,與免疫缺陷相關;②該兒童所患“免疫缺陷病、肺炎、巨細胞病毒感染、肝功能損害、口腔念珠菌感染”與自身免疫缺陷有關,與預防接種無關。

3 討論

本報告中的患兒,出生時經評估未發現卡介苗接種禁忌,遂予以正常接種;未滿月時陸續出現感染,長時間對癥治療效果不佳,考慮自身免疫缺陷可能。接種卡介苗6個月后,患兒左上臂接種部位紅腫明顯,繼而出現破潰,形成瘤狀物并伴左側腋下淋巴結腫大,此時患兒肺部感染及腹瀉病情已明顯好轉,但卡介苗接種的局部反應經抗結核治療后無法控制,家屬考慮到干細胞移植的手術風險和經濟壓力,要求先進行預防接種異常反應診斷。專家組認為,該兒童所患“卡介苗有害反應、淋巴結腫大”屬于預防接種異常反應,根據《江蘇省第一類疫苗預防接種異常反應補償保險實施方案》,保險公司給予其一次性補償,減少了家庭的心理和經濟負擔[6]。

預防接種后的疑似異常反應越來越受到公眾的關注,及時正確處理尤為重要[7]。此案例啟示我們:①及時發現新生兒是否有免疫缺陷是降低接種風險的重要舉措[8],應充分做好產前檢查和新生兒健康評估[9];②接種單位應詳細告知家長疫苗接種后可能產生的不良反應情況,便于家長及時發現,規范診療;③要及時正確處理預防接種異常反應,特別是對于治療難度大、費用較高的案例,要積極開通綠色通道,以免延誤病情,同時應做好江蘇省預防接種異常反應保險補償的告知工作,最大限度減少疾病經濟負擔[10]。