老人變矮小心骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

朱波 孔德良 李勃

歲月蹉跎，心目中曾經(jīng)高大偉岸的長輩逐漸身形矮小。他們脊背佝僂，仿佛背負著歲月的重量，又宛如被時光壓縮。身高變矮并不一定都是正常生理現(xiàn)象，也可能是骨質(zhì)疏松正讓他們的脊椎悄然坍塌！骨質(zhì)疏松是指骨量減少、骨組織顯微結(jié)構退化并引起骨骼脆弱的骨代謝性疾病；而骨質(zhì)疏松性骨折，就是在這種情況下遭受輕微的壓力時就發(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折主要發(fā)生在脊柱、腕部、髖部等處，其中以脊柱最為常見，即骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF），占比約40%。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費高的特點，給患者、家庭和社會造成了沉重負擔。據(jù)報道，全球每3秒鐘就會有一例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生；在50歲及以上人群中，有50%的女性和20%的男性可能遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折，并且這些人中有50%可能再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。OVCF多發(fā)于45歲以上人群，60～70歲人群發(fā)病率最高，并以絕經(jīng)后女性為主。在美國，每年有超過70萬人發(fā)生這類骨折。我國40歲及以上人群，男性和女性椎體骨折的患病率分別為10.5%和9.7%；而在北京地區(qū)，50歲以上女性OVCF發(fā)病率達到15%，80歲以上女性發(fā)病率甚至達到了37%。

骨質(zhì)為什么會變疏松

骨骼一直處在破壞和重塑的動態(tài)平衡狀態(tài)。隨著年齡增加，特別是女性絕經(jīng)后，這種平衡被打破，骨破壞的速度逐漸大于骨重塑的速度，骨密度和骨質(zhì)量就會下降，直觀的表現(xiàn)就是骨小梁變少和骨空隙增大。此外，缺少運動、吸煙、飲食營養(yǎng)不均衡等不健康的生活方式，以及遺傳因素，也可能加速骨質(zhì)疏松。在這些情況下，椎體的脆性增加，在受到軸向擠壓的時候，比如摔倒坐地，甚至用力打噴嚏、彎腰都會出現(xiàn)椎體骨折。

OVCF最容易發(fā)生在胸腰椎移行處，以第12胸椎和第1腰椎最多見，因為這個部位是胸、腰椎生理弧度的應力集中區(qū)域，并缺少骨性支撐。

椎體壓縮性骨折有什么表現(xiàn)

OVCF最直接的表現(xiàn)就是腰背部疼痛，有少數(shù)患者可能無癥狀，但一般會有局部壓痛。疼痛在直立時明顯，臥床休息時減輕或者消失。其次就是身高縮短和駝背，這多是由于患者早期未很好地制動，骨折椎體被繼續(xù)壓縮，出現(xiàn)椎體明顯變扁和后凸畸形所致。有些嚴重的患者可能伴有神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)下肢放射性疼痛、麻木等感覺異常，再嚴重些可伴有麻木、跛行等神經(jīng)功能障礙。

如何診斷

最常用的輔助檢查是X線和磁共振（MRI）。X線常作為第一道篩查手段，可見椎體有“楔形變”或“雙凹征”，部分可表現(xiàn)為“真空征”，同時還可伴有不同程度的骨小梁稀疏和退變。“新鮮”的骨折才有進一步壓縮的風險，因而新舊不同OVCF的治療是截然不同的。但X線僅反映了椎體形態(tài)學的改變，并不能鑒別骨折新舊，此時就需要借助磁共振來判斷。新鮮骨折會出現(xiàn)髓內(nèi)水腫，并導致含水量變化，這時在MRI的脂肪抑制序列能看到異常的高信號。

當然，骨密度檢查也是需要的，這不但有助于評估患者骨質(zhì)疏松的程度，還可以預測骨折風險和評估藥物療效。目前，雙能X線吸收（DXA）檢測是公認的診斷標準，結(jié)果通常用T值（與同種族同性別正常年輕人骨密度比較）表示，T值在1～2.5為骨量低下，小于-2.5則為骨質(zhì)疏松。

保守治療

穩(wěn)定骨折椎體、緩解疼痛和抗骨質(zhì)疏松是OVCF治療的基本原則，并根據(jù)適應證分為保守治療和手術治療。由于OVCF的復發(fā)率極高，提高骨質(zhì)量、預防再骨折非常重要，不論是保守治療還是手術，抗骨質(zhì)疏松應該貫穿始終。可以使用鈣劑、維生素D及活性維生素D等骨健康補充劑，雙膦酸鹽類、降鈣素類、RANKL抑制劑等骨吸收抑制劑，以及強筋健骨類的中藥，等。

保守治療適用于癥狀和體征較輕，壓縮程度不大，無神經(jīng)功能損害，或無法耐受手術的患者。一般需要嚴格臥床4～6周，疼痛明顯者可給予藥物鎮(zhèn)痛，佩戴支具和定期復查，等。由于保守治療需要長期臥床，很容易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，有時候這些并發(fā)癥甚至是致命的。年齡較大和體質(zhì)較差的患者一定要慎重選擇。

手術治療

目前OVCF的首選手術治療方式是微創(chuàng)椎體強化手術，包括椎體成形術（PVP）和經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP），二者手術原理都是將骨水泥注入骨折椎體內(nèi)，以達到迅速緩解疼痛，增強病椎強度，防止椎體進一步塌陷和畸形的目的。二者的主要區(qū)別是，PKP在注入骨水泥前會先使用球囊擴張骨折后形成的骨空隙，球囊的擴張會擴大骨空隙并壓實周邊的松質(zhì)骨，降低骨水泥注入壓力的同時還能減少滲漏率；而且由于球囊有支撐上下椎板的作用，PKP也能更好地恢復椎體高度。但因為使用了球囊，PKP的醫(yī)療費用也比PVP更貴。

總體而言，這種手術的創(chuàng)傷小，痛苦少，療效優(yōu)良，術后24小時即可下地，避免了切開復位內(nèi)固定帶來的手術創(chuàng)傷以及遠期內(nèi)固定失敗的風險，因此目前臨床上開展日益廣泛。