老人變矮小心骨質疏松性椎體壓縮骨折

朱波 孔德良 李勃

歲月蹉跎，心目中曾經高大偉岸的長輩逐漸身形矮小。他們脊背佝僂，仿佛背負著歲月的重量，又宛如被時光壓縮。身高變矮并不一定都是正常生理現象，也可能是骨質疏松正讓他們的脊椎悄然坍塌！骨質疏松是指骨量減少、骨組織顯微結構退化并引起骨骼脆弱的骨代謝性疾病；而骨質疏松性骨折，就是在這種情況下遭受輕微的壓力時就發生的骨折。骨質疏松性骨折主要發生在脊柱、腕部、髖部等處，其中以脊柱最為常見，即骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF），占比約40%。

骨質疏松性椎體壓縮骨折有發病率高、致殘致死率高、醫療花費高的特點，給患者、家庭和社會造成了沉重負擔。據報道，全球每3秒鐘就會有一例骨質疏松性骨折發生；在50歲及以上人群中，有50%的女性和20%的男性可能遭遇初次骨質疏松性骨折，并且這些人中有50%可能再次發生骨質疏松性骨折。OVCF多發于45歲以上人群，60～70歲人群發病率最高，并以絕經后女性為主。在美國，每年有超過70萬人發生這類骨折。我國40歲及以上人群，男性和女性椎體骨折的患病率分別為10.5%和9.7%；而在北京地區，50歲以上女性OVCF發病率達到15%，80歲以上女性發病率甚至達到了37%。

骨質為什么會變疏松

骨骼一直處在破壞和重塑的動態平衡狀態。隨著年齡增加，特別是女性絕經后，這種平衡被打破，骨破壞的速度逐漸大于骨重塑的速度，骨密度和骨質量就會下降，直觀的表現就是骨小梁變少和骨空隙增大。此外，缺少運動、吸煙、飲食營養不均衡等不健康的生活方式，以及遺傳因素，也可能加速骨質疏松。在這些情況下，椎體的脆性增加，在受到軸向擠壓的時候，比如摔倒坐地，甚至用力打噴嚏、彎腰都會出現椎體骨折。

OVCF最容易發生在胸腰椎移行處，以第12胸椎和第1腰椎最多見，因為這個部位是胸、腰椎生理弧度的應力集中區域，并缺少骨性支撐。

椎體壓縮性骨折有什么表現

OVCF最直接的表現就是腰背部疼痛，有少數患者可能無癥狀，但一般會有局部壓痛。疼痛在直立時明顯，臥床休息時減輕或者消失。其次就是身高縮短和駝背，這多是由于患者早期未很好地制動，骨折椎體被繼續壓縮，出現椎體明顯變扁和后凸畸形所致。有些嚴重的患者可能伴有神經根受壓，出現下肢放射性疼痛、麻木等感覺異常，再嚴重些可伴有麻木、跛行等神經功能障礙。

如何診斷

最常用的輔助檢查是X線和磁共振（MRI）。X線常作為第一道篩查手段，可見椎體有“楔形變”或“雙凹征”，部分可表現為“真空征”，同時還可伴有不同程度的骨小梁稀疏和退變。“新鮮”的骨折才有進一步壓縮的風險，因而新舊不同OVCF的治療是截然不同的。但X線僅反映了椎體形態學的改變，并不能鑒別骨折新舊，此時就需要借助磁共振來判斷。新鮮骨折會出現髓內水腫，并導致含水量變化，這時在MRI的脂肪抑制序列能看到異常的高信號。

當然，骨密度檢查也是需要的，這不但有助于評估患者骨質疏松的程度，還可以預測骨折風險和評估藥物療效。目前，雙能X線吸收（DXA）檢測是公認的診斷標準，結果通常用T值（與同種族同性別正常年輕人骨密度比較）表示，T值在1～2.5為骨量低下，小于-2.5則為骨質疏松。

保守治療

穩定骨折椎體、緩解疼痛和抗骨質疏松是OVCF治療的基本原則，并根據適應證分為保守治療和手術治療。由于OVCF的復發率極高，提高骨質量、預防再骨折非常重要，不論是保守治療還是手術，抗骨質疏松應該貫穿始終。可以使用鈣劑、維生素D及活性維生素D等骨健康補充劑，雙膦酸鹽類、降鈣素類、RANKL抑制劑等骨吸收抑制劑，以及強筋健骨類的中藥，等。

保守治療適用于癥狀和體征較輕，壓縮程度不大，無神經功能損害，或無法耐受手術的患者。一般需要嚴格臥床4～6周，疼痛明顯者可給予藥物鎮痛，佩戴支具和定期復查，等。由于保守治療需要長期臥床，很容易出現褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發癥，有時候這些并發癥甚至是致命的。年齡較大和體質較差的患者一定要慎重選擇。

手術治療

目前OVCF的首選手術治療方式是微創椎體強化手術，包括椎體成形術（PVP）和經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP），二者手術原理都是將骨水泥注入骨折椎體內，以達到迅速緩解疼痛，增強病椎強度，防止椎體進一步塌陷和畸形的目的。二者的主要區別是，PKP在注入骨水泥前會先使用球囊擴張骨折后形成的骨空隙，球囊的擴張會擴大骨空隙并壓實周邊的松質骨，降低骨水泥注入壓力的同時還能減少滲漏率；而且由于球囊有支撐上下椎板的作用，PKP也能更好地恢復椎體高度。但因為使用了球囊，PKP的醫療費用也比PVP更貴。

總體而言，這種手術的創傷小，痛苦少，療效優良，術后24小時即可下地，避免了切開復位內固定帶來的手術創傷以及遠期內固定失敗的風險，因此目前臨床上開展日益廣泛。