黃纓教授運用柴胡桂枝湯治療絕經前后諸證經驗*

胡仕紅 黃 纓

黃纓教授從事中醫婦科臨床工作30余年,師從劉云鵬、朱南孫、司徒儀、周安方等多位中醫名家,是全國名老中醫劉云鵬的學術繼承人,并對月經病、盆腔炎性疾病、更年期綜合征等婦科疾病有著細致深入的研究。

絕經前后諸證是指女性在絕經期前后出現烘熱面赤,進而汗出,精神倦怠,煩躁易怒,頭暈目眩,耳鳴心悸,失眠健忘,腰酸背痛,手足心熱,或伴月經周期經期紊亂等與絕經有關的癥狀[1]。西醫病名為“絕經綜合征”,以卵巢功能衰退,雌激素下降, 機體功能紊亂為主的疾病,多見于女性更年期綜合征、手術切除雙側卵巢、放射或藥物損傷卵巢功能者。中醫古籍醫書未對此病做專篇記載,類似于“百合病、臟燥、老婦血崩”等病證[1]。據世界衛生組織統計, 女性發生自然絕經的年齡通常在45～55歲, 中國目前約有1.3億圍絕經期婦女, 隨著老齡化進程的加快,預計到2030年將達2.8億, 而全球則將增長到12億[2]。隨著老齡化社會的到來,絕經后女性人群的比例也隨之呈現逐年上升趨勢。西醫治療手段以性激素治療為主,但長期應用性激素存在治療周期長,藥物不良反應大等弊端,增加患者子宮內膜癌、乳腺癌、異常子宮出血、心腦血管疾病等風險[3]。黃纓教授采用和解少陽樞機、平調營衛氣血之法,運用柴胡桂枝湯治療此病取得了較顯著的療效,現分享如下。

1 病因病機

《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長。二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……五七,陽明脈衰,面始焦,發始墮。六七,三陽脈衰于上,面皆焦,發始白。七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。正如其所言,女性七七之年任脈、沖脈虛弱,人體機能正處于自然衰退的過程,而此時人體也往往出現陰陽失衡狀態,表現出烘熱汗出,失眠多夢,急躁易怒等癥狀。對于絕經前后諸證的病機,眾多醫家多以“腎虛”立論,治療多按照“虛則補之”的治法,或滋補腎陰,或溫煦腎陽,或補益腎之陰陽。但往往患者病情復雜,病機多樣,常常寒熱錯雜、虛實互見、癥狀多變,臨證時僅憑“腎虛”治療難以取得良好而穩定持久的療效。黃師憑借多年的臨床實踐,提出了自己獨特的見解,即雖有“腎虛”為疾病的基礎,但病機的關鍵卻是“少陽樞機不利,營衛氣血不和”,因此治療應以和解少陽樞機、平調營衛氣血為主。

1.1 少陽樞機不利《素問·陰陽離合論》曰:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”,少陽為樞,一為經絡言,足少陽膽經與手少陽三焦經。膽經沿頭身兩側行走,其分支經絡及其所涉及的部位包括頭面部、耳、胸脅,而絡肝屬于膽經。經別進入脅部,分布胸腔,與心有聯系。手少陽三焦經沿著上肢中部、肩頸和頭面部位分布。二為臟腑言,少陽由三焦腑和膽腑構成,對于三焦腑,分為上焦、中焦、與下焦,是水谷的通道。三焦是水火氣機的通道,氣化的場所,元氣的別使,內寄相火。少陽相火,如日初出,不亢不烈,溫煦長養,其作用部位在全身。對于膽腑,李東垣認為“膽者,少陽春升之氣。春氣升者萬氣安,故膽氣春升,則馀臟從之,所以十一臟皆取決于膽也”(《脾胃論》),膽者,主十一臟的升降出入,樞機轉運。故少陽為樞,涉及了多個經絡、臟腑,涵蓋了整個氣機運轉。氣機的升降出入,以少陽為樞紐。少陽猶如車輪,只有“樞”即車輪運轉正常,整個臟腑氣機運轉正常,樞機運轉正常,氣血運行才流暢,氣血平和,陰陽協調。

絕經前后女性精氣漸衰,陰陽易偏,人體內陰陽平衡被打破,導致臟腑陰陽失衡,氣機逆亂,進而導致瘀血、痰濁等滯于樞機,少陽樞機不利以致諸癥皆起。絕經前后女性,少陽樞機不利,失于調理,則出現氣機運行逆亂、升降失常,肝氣郁滯則情緒不寧,樞機不利則腰背酸痛,心腎水火難以互濟,遂出現一系列虛實互見、寒熱錯雜的臨床癥狀。少陽樞機不利,陰陽失調,陽迫于陰則潮熱汗出;若陽不入陰,則失眠多夢等癥狀[4]。故少陽樞機不利是絕經前后諸證的關鍵病機之一。

1.2 營衛氣血不和《素問·痹論》云:“榮(即營)者,水谷之精氣也,和調于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也,故循脈上下,貫五臟,絡六腑也。衛者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于盲膜,散于胸腹”。營衛為水谷之氣凝聚,其循行囊括了臟腑內外,對人體起著極其重要的作用。一則衛氣能抵御外邪。正如《醫旨緒余·宗氣營氣衛氣》中言:“衛氣者,為言護衛周身……不使外邪侵犯也”。當外邪來襲,衛氣達于肌表,奮起抗爭,保衛機體,使其免受外邪入侵。二則衛氣能溫煦全身。正如《讀醫隨筆·氣血精神論》中云:“衛氣者,熱氣也。凡肌肉之所以能溫,水谷之所以能化者,衛氣之功用也。虛則病寒,實則病熱”。衛氣能溫養周身,內而臟腑,外而肌肉皮毛,保衛人體生理活動得以正常進行。

女性在絕經前后,腎氣漸衰、沖任虛憊,此時往往陰平陽秘、營衛調和的局面被打破,而陰陽失衡、營衛不和?！鹅`樞·營衛生會》云:“營在脈中,衛在脈外”“衛主氣,營主血”,營衛不和,則氣血不調。女性絕經前后,當營衛氣血失和時,衛陽不能溫煦導致機體防御作用下降,致寒濕之邪侵犯營分,阻滯營血絡脈氣機,最后導致痰瘀濁阻于營分[5]。同時,營氣阻滯導致氣化無力,表現為“榮弱”。營衛氣血失調,導致絕經前后女性出現烘熱汗出、腰背酸楚等癥。同時,營衛氣血失和,絕經前后女性難以快速適應,從而導致諸證的產生。故營衛氣血不和是絕經前后諸證產生的關鍵病機之二。

2 柴胡桂枝湯的功效與主治

《傷寒論》第九十六條:“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”。小柴胡湯是和法的代表,和解少陽樞機的代表方,調節三焦氣機,宣通內外、暢達表里、調和陰陽?！秱摗返?4條:“病人藏無他病,時發熱、自汗出而不復者,此衛氣不和也。先其時發汗而安,宜桂枝湯”。桂枝湯是《傷寒論》里眾方之首,是調和營衛氣血的代表方,桂枝湯不僅僅是解表之劑,既能調和營衛以解表證,又能調和氣血以治里證。正如清代王子接所言:“桂枝湯重于解肌, 柴胡湯重于和里, 仲景用此二方最多, 可為表里之權衡, 隨機應用, 無往不宜”(《絳雪原古方選注》)。柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯的合方,為太少表里雙解之劑,司樞機開闔。既有和解少陽、解肌發表之功,開少陽、太陽兩座大門, 給邪以出路,又有外和營衛、內調氣血的功效,在臟聯系肝、脾, 條達氣機, 調和氣血生化周轉,可以治療營衛氣血經脈不通的內外雜病。

3 柴胡桂枝湯治療絕經前后諸證的用方思路——方證結合 隨癥加減

柴胡桂枝湯為柴胡、黃芩、桂枝、白芍、半夏、生姜、人參、大棗、甘草所組成,《神農本草經》中提及柴胡:“主心腹腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳出新”,柴胡專入少陽經,疏利肝膽,平調寒熱,使少陽樞機調達; 黃芩苦寒之性,清少陽之郁熱,柴胡、黃芩合用則疏利少陽,透少陽之邪外出; 桂枝性味辛甘,有溫通經脈、助陽化氣的功效,同時能發心液而為汗;白芍性味酸苦微寒,斂陰養血,柔肝止痛。桂枝、白芍合用則能調和營衛氣血,給邪以出路,使太陽證得汗而解;半夏降逆止嘔、消腫散結、和解寒熱、交通陰陽;生姜解表散寒、溫中止嘔;黨參、甘草、大棗合用,起到補氣健脾、調和氣血之功,使脾氣健旺,氣血充足。柴胡桂枝湯諸藥合用,和解少陽樞機,平調營衛氣血,標本同治。

婦人絕經前后諸證的臨床治療過程中,需在柴胡桂枝湯的基礎上適當加減治療。如潮熱汗出明顯者,可適當加入浮小麥、地骨皮、糯稻根等除熱止汗; 針對心煩失眠多夢者,可加梔子、淡豆豉清心除煩,或龍骨、牡蠣以重鎮安神。此病腎虛為本,往往需加入適量補腎之品,如女貞子、墨旱蓮等補腎益精。此病最重要的便是抓住其少陽樞機不利、營衛氣血不和的病機,辨證施治,隨癥加減,做到知常達變,從而提高臨床療效。

吳蕊[6]運用柴胡桂枝湯加味治療104例更年期綜合征患者,對照組使用黃體酮膠囊聯合倍力美片治療,觀察組則在對照組的基礎上加用柴胡桂枝湯治療更年期綜合征。通過對比分析2組患者治療后的總有效率、雌固醇與孕酮水平、患者滿意度差異。治療后,觀察組治療后各項指標均明顯優于對照組,差異具有統計學意義。表明柴胡桂枝湯治療更年期綜合征的療效更佳,患者滿意度也更高。蘇元花[7]運用柴胡桂枝湯加減治療更年期綜合征80例,對照組應用常規西藥治療。結果顯示,研究組柴胡桂枝湯加減治療有效率明顯高于對照組,表明了柴胡桂枝湯治療更年期綜合征的效果更佳。

4 醫案舉例

劉某,女,46歲。2022年6月7日首診。主訴:潮熱汗出2年余?，F病史:2年前開始出現無明顯誘因潮熱多汗,自汗、盜汗癥狀?；颊邿o明顯五心煩熱,無口干口苦,時有情緒煩躁或低落,曾于當地診所口服中藥丸劑調理,效果不明顯。近2年出現月經周期紊亂,3～4 d/2～3個月,量少,色暗紅,經行第1天小腹部墜痛感,經前乳房及腰部不適感。末次月經時間2022年3月8日—2022年3月10日,量少。(上次月經時間2022年1月)。帶下少,色白,無陰癢及異味,陰道干澀。入睡困難,夜寐多夢,每天淺睡眠3 h,睡后易醒,焦慮不平和。飲食可,大便成形而質稍黏,小便可。舌暗紅,苔薄白,脈弦細。既往史:子宮肌瘤病史,未處理,既往痛經病史,生產后癥狀改善。過敏史:否認食物藥物過敏史。月經史:3～4 d/2～3個月。孕產史:孕4順產2人流2。理化檢查:2022年05月20日示激素六項:FSH:87.98 IU/L LH:37.87 IU/L PRL:10.45 ng/ml P:0.10 ng/ml T:0.23 ng/ml E2:10.00 pg/ml 2022年05月22日荊州一醫彩超:子宮形態正常,46 mm×31 mm×47 mm,內膜居中厚約2 mm,子宮后壁可見一大小約19×19 mm低回聲團,小部分壓向內膜,(子宮肌瘤,不除外黏膜下肌瘤可能)余肌層實質回聲均勻,未見明顯異?；芈暋Ｅ枨粌饶の匆娒黠@液區回聲,雙側附件區未見明顯異常。中醫診斷:絕經前后諸證;西醫診斷:女性更年期綜合征;治療:柴胡桂枝湯加味。北柴胡15 g,黃芩片9 g,法半夏20 g,黨參10 g,甘草6 g,大棗15 g,桂枝10 g,白芍9 g,煅龍骨20 g,煅牡蠣20 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,梔子10 g,淡豆豉10 g,糯稻須根 20 g。12劑,水煎,日2服。2022年7月7日復診:自訴潮熱出汗減輕,出汗量較前減少,出汗頻率較前降低。飲食尚可,睡眠稍改善,每天入睡3～4 h,情緒急躁減輕,大便成形,質黏,小便尚可。舌紅,舌下瘀滯,脈弦。處理:①守上方加黃連10 g,蓮子心10 g,黃精15 g。12劑。②坤泰膠囊(貴陽新天藥業有限公司,國藥準字 Z20000083,規格:0.5 g/粒)3盒,3次/d,4粒/次。3個月后電話隨診,自訴潮熱汗出明顯減輕,睡眠進一步改善,余無特殊不適。

按語:患者處于七七之年,其表現為潮熱、自汗、盜汗等營衛不和的癥狀,同時伴有情緒煩躁或低落,這是少陽樞機不利的表現。因此,采用柴胡桂枝湯調和樞機,以達到調和營衛的目的。患者查性激素六項,顯示患者處于絕經期,患者舌暗紅,苔薄白,脈弦細,故用柴胡桂枝湯加味治療。其中,桂枝、白芍調和營衛;柴胡、黃芩和解少陽,加重法半夏交通陰陽,輔助睡眠;黨參、甘草、大棗補益脾胃津液;煅龍骨、煅牡蠣潛陽斂陰、重鎮安神;梔子、淡豆豉清心除煩;女貞子、墨旱蓮補腎填精,又能引陽入陰,改善睡眠;糯稻根收斂止汗。復診患者癥狀緩解,效不更方,守上方加味,患者舌紅,考慮心火過甚,腎水虧虛,心腎不交,予以黃連、蓮子心清心除火,黃精補益腎精為主,并聯用坤泰膠囊滋陰清熱、安神除煩。3個月后電話隨診,癥狀改善,可見明效。

5 結語

隨著國內老齡化進程的加快,越來越多的女性面臨著絕經前后諸證的影響。在絕經前后諸證的臨證之時,切不可被錯綜復雜的表象所蒙蔽,抓住其主要病機,調暢其少陽氣機、調和其營衛氣血是其關鍵。黃纓教授從和解少陽樞機,平調營衛氣血的角度,應用柴胡桂枝湯治療絕經前后諸證,取得了較顯著的臨床療效,值得臨床推廣。同時黃纓教授運用經方柴胡桂枝湯治療絕經前后諸證,進一步擴展了此方臨床適用范圍,是現代臨床實踐對經方的創新性運用之一。