基于氣血-玄府-氣液病機探討圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的中醫(yī)藥治療*

袁越文 蔣曉涵 楊婉卿 陳 敏

圍手術(shù)期內(nèi)各種麻醉方式、手術(shù)關(guān)聯(lián)的各種心理刺激及軀體損傷刺激可作為應(yīng)激源誘導機體強烈的應(yīng)激反應(yīng),其強度與患者的基礎(chǔ)情況(如性別、年齡)以及交感神經(jīng)反應(yīng)性等有關(guān)。多項研究表明,圍手術(shù)期內(nèi)的主要應(yīng)激反應(yīng)包括神經(jīng)認知障礙、情緒障礙、腸道菌群失調(diào)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)等,嚴重的應(yīng)激反應(yīng)可對機體造成不可逆損害。現(xiàn)代醫(yī)學多采用藥物調(diào)控(鎮(zhèn)痛藥、血管活性藥物)及非藥物調(diào)控(心理干預(yù)),但其存在不良反應(yīng)大、干預(yù)作用局限、減少應(yīng)激反應(yīng)效果不明顯等缺陷[1]。圍手術(shù)期機體的病理生理變化極其復(fù)雜,而目前尚無明確的中醫(yī)理論體系指導圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控[2]。中醫(yī)藥可從整體觀念出發(fā),干預(yù)圍手術(shù)期主要應(yīng)激反應(yīng)的防治,加速患者術(shù)后康復(fù)。筆者試以氣血津液理論及玄府學說,從氣血-玄府-氣液病機對圍手術(shù)期主要應(yīng)激反應(yīng)的中醫(yī)藥調(diào)控進行整理與歸納。

1 從氣血津液理論和玄府學說到氣血-玄府-氣液病機衍生

氣血津液是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ),能夠為人體五臟六腑、四肢孔竅的正常生理活動提供充盛的營養(yǎng)物質(zhì),還能濡養(yǎng)全身經(jīng)絡(luò)。《婦人良方·調(diào)經(jīng)門》曰:“人之生,以氣血為本;人之病,未有不先傷其氣血者”。氣血津液是人體健康的保障,如果氣血津液的生成、運行異常,人體的健康就會受到威脅。“玄府”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,意為“汗所出之空孔”。金代醫(yī)家劉河間在此基礎(chǔ)上延展了玄府概念,“玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之”(《素問玄機原病式》),將其微觀化、具體化,提出五臟玄府、六腑玄府、奇恒之腑玄府、體竅玄府[3],確立了玄府學說致病理論及其治則治法。玄府具有通暢氣液、輸布津液、灌滲精血的生理功能,是氣血津液運行與交換的通路[4]。玄府氣液宣通是氣血津液正常運轉(zhuǎn)的必要條件,氣血津液充盛亦可濡養(yǎng)玄府維持其正常生理功能,由此衍生出氣血-玄府-氣液病機。

2 氣血虧耗 玄府失養(yǎng) 氣液不通——圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要病機

圍手術(shù)期內(nèi)不良情緒、麻醉、手術(shù)操作均可不同程度地引起機體代謝紊亂,造成情緒應(yīng)激障礙、神經(jīng)認知障礙、腸道菌群失調(diào)等。圍手術(shù)期術(shù)前準備階段因焦慮、恐懼情緒易致思慮過度,損傷脾胃氣血生化,加之術(shù)前禁飲禁食,導致水谷精微不充,氣血生化不足。術(shù)中麻醉、氣管插管,破壞了宗氣的形成過程,擾亂氣機升降,導致氣血運行失調(diào),影響各臟腑的氣血灌注及生理功能。手術(shù)器具侵襲性操作所造成的切口實際是破氣的過程,氣為血之帥,氣不足則攝血無力,因而切口出血造成氣血虧耗[5]。《婦人良方·調(diào)經(jīng)門》曰:“人之生,以氣血為本;人之病,未有不先傷其氣血者”。破氣出血最終導致氣隨血脫,當衛(wèi)氣丟失到一定程度,將調(diào)動腎之元氣以抵御外邪,進一步耗傷全身氣血。這與圍手術(shù)期通過HPA軸誘發(fā)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫過程所引起的機體高代謝水平高度契合,因此全身臟腑氣血虧耗是圍手術(shù)期及其應(yīng)激反應(yīng)的重要病理特點。

劉完素拓展的“玄府”,是人體結(jié)構(gòu)層次上遍布全身的、最為細小的結(jié)構(gòu)和功能單位[6],是人體生命活動基本物質(zhì)——氣血津液精神升降出入的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[7]。因此,玄府作為組織結(jié)構(gòu)上的更細小分支,內(nèi)達于臟腑骨髓,外布于肌表及頭面四肢,主要發(fā)揮流通氣液、滲灌氣血、調(diào)節(jié)陰陽等生理功能。同時,人之神形以氣血津液精為物質(zhì)基礎(chǔ),使玄府維持其運轉(zhuǎn)神機,通達神氣的重要功能[8],玄府失養(yǎng)、氣液不通將會導致各種疾病的發(fā)生。主要包括:①氣郁玄府:氣機疏泄失常,郁結(jié)于內(nèi),情志不舒,常常伴發(fā)焦慮等情志障礙[9]。②津停玄府:津液不行,則生痰飲,形成水淫玄府而不散,常常引起組織水腫[10]及腹瀉等體液代謝障礙。③玄府空虛:氣虛血虧,津血互化無源,玄府空虛無力運行,臨床上常見于功能性便秘[11]、腸易激綜合征-便秘型[12]等。④玄府閉塞:氣血瘀閉玄府,神機運轉(zhuǎn)不利[13],精神失養(yǎng)而產(chǎn)生認知障礙。

3 圍手術(shù)期主要應(yīng)激反應(yīng)的現(xiàn)代認識

現(xiàn)代醫(yī)學認為圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可不同程度造成心理應(yīng)激、生理應(yīng)激及免疫應(yīng)激[14],且在胃腸外科、肛腸科患者中更為普遍[15],但其發(fā)病機制臨床上尚不明確。大多數(shù)學者認為應(yīng)激狀態(tài)下,下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能活躍,可刺激皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素合成,造成機體神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能紊亂。目前臨床上可使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物及非甾體類鎮(zhèn)痛藥物對癥治療,但存在成癮性及胃腸道不良反應(yīng)風險,因而多以非藥物預(yù)防為主,但其緩解效果不顯著[1]。有臨床研究表明,圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可介導HPA軸造成腸道菌群失調(diào)而伴發(fā)一系列并發(fā)癥[16],其可通過補充腸道益生菌得到獲益,但腸道菌群存在個體化差異,其效果因人而異,故目前未普遍推廣[17]。近年來,針刺輔助麻醉、電針、耳穴等中醫(yī)藥治療手段在緩解圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)中的療效可觀,其在鎮(zhèn)痛、術(shù)后快速康復(fù)、臟器保護、并發(fā)癥防治等各方面均具有顯著優(yōu)勢。

4 各玄府失養(yǎng)可導致多種應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生

4.1 肝玄府-情緒障礙肝主疏泄,喜條達而惡抑郁,調(diào)暢周身氣機,《王孟英醫(yī)案》載:“肝主身之氣,七情之病必由肝起”。肝體借由其至微至小“肝玄府”運行肝氣,舒暢氣機,調(diào)節(jié)津血流通互化,濡養(yǎng)肝體[18]。若肝玄府失養(yǎng),氣機疏泄失職,則氣血津液運行不暢,臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。氣機升降出入逆亂,郁于玄府而化熱,進而火熱之邪侵襲玄府,則 “陽熱怫郁”[19],上擾心神。孫學剛等[20]認為肛竇內(nèi)皮細胞的孔窗結(jié)構(gòu)充當中醫(yī)學“肝玄府”的角色,無形之氣通過孔窗結(jié)構(gòu)進入肝細胞,而發(fā)揮肝主疏泄、調(diào)暢氣機的功能。肝竇是肝與血流物質(zhì)交換的重要場所,其具有攝取細胞外基質(zhì)成分、清除血液循環(huán)代謝廢物、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等功能,這與玄府是氣血津液交換流通的通路相吻合。焦慮抑郁等情緒障礙通常屬于中醫(yī)學“郁證”范疇,氣之失于通暢是諸郁發(fā)生的根本原因,圍手術(shù)期內(nèi)患者因麻醉、術(shù)后臥床等擾亂全身氣機運行,氣虛而滯郁結(jié)于內(nèi),常伴發(fā)諸多異常情緒變化。

4.2 腦玄府-神經(jīng)認知障礙腦為元神之府,主宰生命活動、精神意識、感覺運動,腦玄府內(nèi)氣機的升降出入和精血運行通暢,才使神機運轉(zhuǎn)得利,維持其控制人的精神、意識、認知等高級思維和協(xié)調(diào)頭面、五官、軀體、內(nèi)臟等運動感覺的正常功能[21]。《素問·六微旨大論》記載:“出入廢則神機化滅”。腦玄府失養(yǎng),氣血津液輸布障礙,瘀阻玄府,無以滋養(yǎng)元神、運轉(zhuǎn)神機,使神機失用從而產(chǎn)生認知、感覺異常。認知障礙多屬中醫(yī)學“癡呆”范疇。現(xiàn)代研究將腦玄府的孔竅結(jié)構(gòu)與血腦屏障相對應(yīng),其具有維持大腦微循環(huán)穩(wěn)定,完成腦與周身循環(huán)的物質(zhì)交換,排出代謝物、防止有害物質(zhì)進入腦內(nèi)等功能。圍手術(shù)期內(nèi)氣機不利,氣虛無以鼓動血行,以虛、瘀為主要病理狀態(tài),周德生教授認為榮氣虧虛,瘀血留滯,玄府氣化失司,致腦消髓減,發(fā)為癡呆[22]。這與圍手術(shù)期內(nèi)產(chǎn)生的促炎因子直接損害血腦屏障內(nèi)皮細胞,從而影響神經(jīng)元功能基本吻合[23]。

4.3 腸玄府-腸道菌群紊亂腸玄府作為腸道組織微觀孔竅,主要參與腸道物質(zhì)、能量與信息交換。《素問玄機原病式》記載:“腸不能滲泄者,悉由熱氣怫郁,玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也”。腸玄府開闔無常,氣血津液無法布散致周身孔竅以濡養(yǎng)臟腑,則生痰、生飲、生濕,津停玄府,而生飧泄。腸玄府失養(yǎng),氣血津液互化不及,玄府空虛,無力推動氣血、運輸糟粕,則發(fā)便秘。腸玄府的功能結(jié)構(gòu)可具象化與腸道菌群及其代謝產(chǎn)物所構(gòu)成的腸道屏障相對應(yīng)[24]。腸道菌群的代謝參與宿主腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的代謝與吸收過程,與中醫(yī)學腸玄府作為腸道精微物質(zhì)門路參與氣血津液轉(zhuǎn)輸高度契合。現(xiàn)代研究表明,腸道菌群結(jié)構(gòu)改變可致其代謝物(如丁酸)的減少或增加腸道中5-羥色胺轉(zhuǎn)運蛋白(SERT)表達,抑制腸道蠕動導致便秘[25]。同時腸道菌群易位可刺激腸黏膜屏障分泌促炎因子,影響電解質(zhì)轉(zhuǎn)運導致腹瀉。圍手術(shù)期因灌腸、手術(shù)疼痛刺激可改變腸道菌群結(jié)構(gòu)從而造成胃腸功能紊亂。

5 從氣血-玄府-氣液病機立法益氣養(yǎng)血 開玄布津

氣血虧耗、玄府失養(yǎng)、氣液不通是圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要病機,由“氣血-玄府-氣液”病機立法尤其重視調(diào)養(yǎng)玄府,宣通氣液。因此,益氣養(yǎng)血、開玄布津是預(yù)防及治療圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要方法。根據(jù)玄府“開為順,閉為逆;塞則病,通則安”[26]的生理特性,其治則當以“通利”為要,結(jié)合圍手術(shù)期患者的臨床實際,其后期多以“虛勞”為主,玄府失養(yǎng),易致氣血虧虛與痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物共存的虛實夾雜之候,故在益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上不可脫離風藥的應(yīng)用。風藥具有發(fā)散、宣通之效,能夠宣暢氣機、疏通經(jīng)絡(luò),以防補益氣血而生滋膩阻礙氣機,維持玄府正常運行氣血津液的生理功能,達到治療各類玄府病癥的目的。

6 在益氣養(yǎng)血 開玄布津基礎(chǔ)上實現(xiàn)圍手術(shù)期內(nèi)的癥病同治

益氣養(yǎng)血法當首推南宋醫(yī)家陳言的人參養(yǎng)榮湯,其最早出自《三因極一病證方論》后轉(zhuǎn)載于《太平惠民和劑局方》而得名[27]。其藥物組成為人參、白術(shù)、黃芪、當歸、肉桂、炙甘草、陳皮、白芍、熟地黃、五味子、茯苓、遠志、生姜、大棗。臨床治療中可以此方為基礎(chǔ)方以達益氣補血之效,佐以升麻、柴胡、防風等風藥共奏補虛開玄之功。然而,手術(shù)治療僅是現(xiàn)代醫(yī)學祛除病灶、修復(fù)組織、精準治病的一個重要手段,圍手術(shù)期內(nèi)的各種干預(yù)措施同時也會誘發(fā)各類錯綜復(fù)雜的證候。除了手術(shù)治“病”外,還應(yīng)防治圍手術(shù)期各“癥”的發(fā)生,充分運用中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢實施“癥病同治,療效優(yōu)先”的診療方針[28],以期達到快速康復(fù)的目的。因此,在補虛開玄的基礎(chǔ)上還需“對癥下藥”:①在術(shù)前準備階段患者常常會在疾病基礎(chǔ)上伴隨緊張、焦慮、睡眠障礙等癥狀,可對癥予以合歡皮、佛手、木香、酸棗仁、柏子仁等疏肝解郁、養(yǎng)心安神類藥物;②術(shù)中操作階段可采取針刺輔助麻醉以減少麻醉藥物不良反應(yīng);③術(shù)后處理階段因機體虛弱可出現(xiàn)胃腸功能恢復(fù)緩慢,可予健脾醒胃、行氣通腑之品。若術(shù)后切口疼痛可加重白芍之量、加用延胡索等緩急、理氣止痛類藥。若術(shù)后尿潴留可予車前子、瞿麥等利尿通淋之類。各法因隨癥配伍,不可拘于一方一法,以獲得最佳療效。

7 小結(jié)

玄府理論是頗具特色的中醫(yī)理論,其內(nèi)涵本身是龐大、高深的,為后世醫(yī)家在治療各類疾病中提供了理論指導及創(chuàng)新思路。筆者經(jīng)整理發(fā)現(xiàn),圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與氣血津液及玄府理論關(guān)聯(lián)密切,提出氣血-玄府-氣液病機貫徹圍手術(shù)期始終,故臨床上治療圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可從“益氣補血、開玄布津”著手,在病癥結(jié)合基礎(chǔ)上加味化裁,以期為臨床防治圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的中醫(yī)藥治療提供新思路,以取得滿意療效。