火針治療膝骨性關節炎概況*

張 穎 黃佳容 陳嬌鳳

膝骨性關節炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一類進行性的退行性骨性疾病。此病的發病是在生物力學因素下,滑膜關節內的軟骨細胞、軟骨下骨組織及細胞外基質生成和分解不平衡所引起[1]。此病在中國臨床上較為普遍,以反復發作的膝關節疼痛為主要癥狀,并伴隨有關節腫脹,變形,嚴重時可發生關節功能障礙。中國健康與養老追蹤調查中顯示,癥狀性KOA在45歲以上人群中患病率達8.1%[2],且有逐年上升的趨勢。疼痛是膝骨性關節炎患者的主要癥狀[3]。針對KOA的臨床治療中,以非甾體類抗炎藥為主,但有研究顯示長期使用此藥物會出現胃腸道和心血管的不良反應[4]。

膝骨性關節炎屬中醫“痹證、歷節風、鶴膝風”等范疇。早在《黃帝內經》中就有膝痛不能屈伸的疾病記載。火針作為中醫傳統治療療法,是治療膝骨性關節炎的一種有效手段,可以有效避免藥物所帶來的不良反應。火針是指將針尖燒至通紅,迅速刺入體內。其可“破”舊的病理狀態,“立”新的生理穩態[5]。針體將熱感傳致組織深部,加強舒筋通絡、調勻氣血、瀉邪止痛的作用。現代研究顯示,火針可調節白細胞介素1α、白細胞介素1β、白細胞介素10、腫瘤壞死因子-ɑ等炎性細胞因子,調控人體免疫,修復軟骨損傷[6-8],改善紅腫熱痛癥狀。火針常應用于KOA,療效確切,安全性高[9-12]。現將近10年火針在KOA中的臨床研究進行總結,予以綜述,望對日后臨床工作有所幫助。

1 單純火針治療

目前臨床上火針治療KOA選穴多取梁丘、血海、膝陽關以宣導氣血,疏筋利節;足三里以補益脾胃;陽陵泉、陰陵泉以舒筋通絡,搜風祛濕。張志強等[13]認為毫火針具有疼痛小,療效大的特點,故將60例患者隨機分為劉氏毫火針組(治療組)和常規針刺組(對照組),治療4周后結果顯示治療組臨床療效、疼痛視覺模擬評分(VAS)及生活質量量表(AIMS2-SF)評分均優于對照組,提示火針療法可明顯改善疼痛癥狀,改善患者生活質量。Gao等[14]通過對比火針組和常規針刺組治療KOA 100例,治療6周后結果顯示,火針組骨關節炎指數(WOMAC)評分、VAS評分、12項簡表健康調查較常規針刺組均有明顯改善。俞華等[15]認為火針密刺灼燒皮膚時,可類似灸法作用,故采用火針密刺法治療KOA,將130例患者分為火針密刺組(治療組)和常規針刺組(對照組)。治療8周后結果顯示,治療組的膝關節疼痛、僵硬程度均有改善,功能障礙評分降低,且優于對照組。其結果提示,火針在緩解疼痛、逐步恢復肢體運動能力、提高患者后續生活質量方面均有療效。

2 以火針為主的綜合療法

臨床多用藥物、關節腔注射輔助治療。藥物多選擇紅花、川芎、牛膝等具有活血化瘀、補益肝腎的藥物,用藥方式除口服外,多選擇足浴,關節腔注射常見注射物為臭氧、玻璃酸鈉及血小板血漿。臭氧注射可抑制炎性因子的表達,促進免疫因子的生成,減輕疼痛癥狀。玻璃酸鈉在減震緩沖方面優勢明顯,血漿血小板治療早期KOA臨床療效良好。

2.1 火針聯合藥物治療KOA屬中醫學“痹癥”范疇,其病因病機為肝腎虧虛,絡脈瘀阻。《黃帝內經》云:“風寒濕三氣襲人經絡,入于骨則重而不舉……入于筋則屈而不伸”。在臨床治療上,針藥結合,藥借針力以益臟腑,針借藥效而破諸瘀,內外并治,以達治本之效[16]。研究表明,在氣滯血瘀型患者中,對比火針聯合中藥與西藥治療KOA患者,發現針藥結合可以提高有效率、降低復發率及改善WOMAC指數[17,18]。白銀立等[19]認為KOA多由脾腎陽虛所致,故采用火針聯合健脾溫腎湯治療KOA 136例,總有效率達92%,在關節腫脹、關節疼痛方面程度下降,患者運動功能明顯提升。中藥藥浴可以將藥物成分通過皮膚滲透,起到治療作用。多項臨床試驗提示火針聯合中藥可以有效緩解KOA的癥狀及降低其病理水平,且復發率低,長期療效佳,有助于后續提高患者生活質量[20]。

2.2 火針聯合關節腔注射關節腔注射可以降低關節內部的摩擦,常用的注射有臭氧、玻璃酸鈉、血小板血漿等[21-23]。劉艷偉等[24]采用火針聯合臭氧注射治療KOA,發現有效率高達92.5%(P<0.05),并認為臭氧聯合火針可降低炎癥因子釋放,減少神經刺激,從而緩解疼痛癥狀。羅瑜等[25]采用關節腔注射玻璃酸鈉聯合火針深刺“膝三針”,穴選梁丘穴,陽陵泉穴,郗穴。治療5周后試驗組WOMAC顯著低于對照組。關節腔內注射玻璃酸鈉可降低關節內部組織的摩擦。聯合火針可進一步促進血液循環,消除水腫。歐陽冷星等[26]采用火針聯合玻璃酸鈉注射治療KOA患者,發現在6個月隨訪中,火針組療效減少較少,有效率達到86.67%,而毫針組與西藥組分別為58%,14.55%(P<0.05)。提示火針聯合玻璃酸鈉注射的療效更加穩定。

2.3 火針聯合不同的針灸方法火針具有一定創傷性,臨床上無法大面積、多次進針,為彌補這一缺陷,采用火針結合不同的針灸方法治療KOA,針對陽虛寒凝型患者多采用火針聯合溫針灸的方式,火針所產生的熱效應可被溫針灸進一步放大。故臨床上最常見的結合方式為火針聯合溫針灸。

溫針灸治療過程中,溫熱之感通過針體傳至穴位,使局部肌肉產生熱感,促進血流,降低毛細血管通透度,降低水腫程度、提高組織耐受度。有研究表明火針聯合溫針灸可減少局部無菌炎性物質的滲出,緩解肌肉的痙攣,促進膝關節滑膜再生,減少其凋亡[27]。許美飛等[28]認為KOA多由風寒侵襲,針對病機,溫針灸聯合火針治療可改善機體寒凝血瘀的狀態。對比火針聯合溫針灸與單純溫針灸治療風寒侵襲型KOA患者,治療4周后,火針聯合溫針灸組的疼痛視覺模擬評分(VAS)低于溫針灸組,步態恢復程度高于溫針灸組,證實二者聯合療效肯定,能改善患者步態。王強[29]對比火針聯合溫針灸與藥物治療KOA患者,其VAS評分、體內炎癥因子均低于藥物組,提示火針聯合溫針灸可以改善機體病理狀態,提高臨床療效。

2.4 火針聯合康復手法康復手法可以減少軟骨損傷,增強膝關節周圍肌肉力量,調整下肢局部生物力學失衡,建立新的生物力學平衡,達到止痛的作用[30]。與火針加速松解經筋結合,共起骨正筋柔之效。蔡國峰等[31]將60例早期KOA患者分為治療組和對照組,對照組為常規針刺組。治療組予火針聯合運動療法,針刺時進行股四頭肌,開鏈肌等長收縮訓練。治療兩周后,其疼痛水平及血清NO明顯下降,且治療組優于對照組,但在隨訪1個月時,2組各評分和血清NO水平并無顯著差異,考慮與治療周期不夠長有關。劉海永等[32]對比火針聯合理筋手法與西藥療法(雙氯芬酸鈉緩釋片),結果顯示火針聯合理筋手法的臨床效果遠優于西藥組。有文獻顯示,火針、溫針灸聯合推拿手法均有提升臨床效果[33-35]。

3 小結

目前很多臨床試驗體現了火針作為一種中醫傳統療法,在治療KOA領域取得了良好的療效,并且復發率低,有助于提升患者后續生活質量。火針治療KOA的系統性回顧表明,火針治療在療效、安全性方面優于西藥治療[36]。

《奉時旨要》云:“膝者,筋之府,屈伸不能,行而僂俯,筋將憊矣”。故膝痛皆因肝腎之虛,而風寒濕氣得以襲之也。此病為本虛標實,肝腎不足為本,風寒濕邪弊阻經脈為標。火針是將針與灸、刃針等療法相結合,取各者之長,達到補益、破瘀、散結等功效。現代中醫將火針機制研究至分子學層面,有研究顯示,火針可以提高血清中MMP-3、MMP-13、NO及關節軟骨中β-catenin表達,降低炎性反應[37-39],能夠增加保護性因子如白介素,減少損傷因子。從而降低炎性反應,促進軟骨的修復,防止骨關節的退行性病變。

從近10年火針治療KOA的文獻可知,火針治療KOA在穴位選取方面主要選擇膝關節周圍穴位如梁丘、內膝眼、犢鼻、陽陵泉、血海、陰陵泉和阿是穴,起到疏通膝關節附近經筋的效果。刺法選擇方面多樣,諸如密刺、深刺、揚刺、圍刺等,多配合其他療法如藥物治療、關節注射、康復手法。療效方面,綜合療法療效優于單一療法。但從收集的臨床文獻報道中,仍有諸多不足,如火針的粗細、治療的頻率、進針的深度沒有嚴格的界定,選取的穴位較為單一,療效評定大多是主觀指標,不夠客觀化。今后應進一步將診療規范化,以期提高火針治療KOA的療效及對其機制的深入探討。