丹梔逍遙散治療不同類型視神經炎驗案3例*

陸詩佳 王金燦 段 敏 龍 達

視神經炎(Optic neuritis,ON)是泛指視神經的炎性脫髓鞘病變。該病發病時以視力驟降、眼球轉動痛、視野缺損為主要特征,是一種發病急、易致盲的視神經性眼病[1]。根據發病部位,可分為球后視神經炎和視乳頭炎。

1 視神經炎病因

球后視神經炎病變主要發生在眼球后視神經的部分,病變常可累及視神經的多個部位[2]。 臨床上經常單眼發病,可緩慢發病亦或是突發性、亞急性的視力降低,甚或失明,伴或者不伴眼球壓痛或轉動痛,伴或者不伴亮度覺和色覺的改變以及與受累病變神經有關的啞鈴狀視野缺損。

視乳頭炎是指發生在視神經球內段的非特異性炎性病變。主要臨床表現為單眼或雙眼急劇視覺下降,嚴重者出現失明,視野中心性缺損,瞳孔病理性散大,瞳孔對光反應缺如,視乳頭腫脹、充血、邊界模糊、網膜面可見滲出等[3]。依據臨床表現,視神經炎又可分為典型性視神經炎和非典型性視神經炎。非典型性視神經炎無法明確診斷,與典型性視神經炎相比,其在臨床上沒有典型的癥狀。一項北美經典臨床研究——視神經炎治療實驗(Optic neuritis treatmenttrial,ONTT)最早提出,非典型性視神經炎,臨床常以視覺功能嚴重下降,伴或不伴有眼球轉動痛、視盤水腫及周圍出血等為主要表現[4,5]。

針對不同類型的視神經炎,目前均以激素沖擊療法為首選方法,短期的激素沖擊治療效果顯著,長期使用激素治療,可伴隨電解質紊亂等不良反應。為求安全、長效的治療效果,較多醫者在臨床使用激素沖擊治療的同時,聯合中醫治療,療效顯著。

2 醫案舉隅

2.1 球后視神經炎案王某,女,28歲,職員。因雙眼視力驟降伴左眼眼球轉動痛2 d,來上海交通大學附屬第六人民醫院就診。患者自訴1個月前晨起時出現左眼視物遮擋伴視物模糊,于外院診斷為“左眼球后視神經炎”。予以口服維生素片劑、潑尼松片劑等對癥治療后,自覺癥狀無明顯改善,遂來上海交通大學附屬第六人民醫院就診。眼科專科檢查:右眼視力(Vod)0.1,戴鏡0.6;左眼視力(Vos)指數/眼前,矯正加鏡無助。雙眼外觀端正常,眼前節大致正常。擴瞳后查左眼眼底:玻璃體無明顯混濁,視乳頭色淡紅,邊界清,杯盤比值(C/D)=0.3,視網膜反光清,黃斑中心凹反光可見。輔助檢查:視覺誘發電位檢查:誘發電位P100波潛伏期延長,振幅降低;雙眼視野:左眼視野呈扇形缺損,右眼正常;顱腦MRI、眼眶MRI無明顯異常。患者情志抑郁,胸脅脹滿,喜太息,時有頭暈口苦。舌紅,苔薄黃,脈弦。西醫診斷:急性球后視神經炎(左)。根據患者癥舌脈,辨證為肝郁化熱證,予以丹梔逍遙散加減。梔子15 g,牡丹皮、茯苓、當歸各20 g,白芍、柴胡、香附、白術、益母草各10 g,川芎6 g。同時口服維生素B片劑及潑尼松片劑,潑尼松片劑按要求逐漸減量。服7劑后,查Vos 0.03。原方加麥冬、知母、玄參、生地黃各15 g,共服20劑后,查Vos 0.3,戴原鏡視力1.0,復查視野無明顯異常。擴瞳后查左眼眼底:大致正常。病情基本痊愈。

按語:情志抑郁,氣機滯塞,目系郁閉,故視力驟降;情志不暢,肝木不能條達,則肝體失于柔和,以致肝郁血虛,則胸脅脹滿,善嘆息;郁而化火,則頭暈口苦;舌質紅,苔薄黃,脈弦均為肝郁氣滯,郁而化熱之候。予以丹梔逍遙散加減方疏肝解郁,化熱理氣;同時配合糖皮質激素治療以及口服藥物預防電解質紊亂,療效顯著。

2.2 視乳頭炎案李某,女,12歲。因雙眼視物模糊1周余來診。患者自訴1周前無明顯誘因出現視物模糊,未予重視。現突發雙眼脹痛難忍故來就診。眼科專科檢查:Vod 0.3,Vos 0.2,矯正視力均加鏡無助。雙眼外觀端正常。眼前節無明顯異常。擴瞳后查眼底:雙眼視盤充血、水腫、邊界不清;左眼視盤顳下方可見條索狀出血。輔助檢查:視覺誘發電位檢查:雙眼P波峰值明顯降低。患者頭痛無明顯頭暈,時有口苦口干。舌紅,苔薄黃,脈弦。西醫診斷:視乳頭炎(雙)。西醫治療予以醋酸潑尼松片劑,頓服,30 mg/次/d。潑尼松片劑隨癥狀改善,逐漸減量。中醫治療予以丹梔逍遙散加減:牡丹皮15 g,丹參15 g,梔子15 g,赤芍10 g,防風10 g,荊芥10 g,柴胡6 g,當歸15 g,黃芩10 g,甘草3 g。共9劑,每日2次,溫服。服藥9劑后復查:Vod 0.4,Vos 0.3。擴瞳后查眼底:大致同前。原方加桑葉、菊花各10 g,共服藥25劑,患者自覺現無明顯頭痛、眼球脹痛、口干苦等不適。復查Vod 0.8,Vos 0.8。擴瞳后查眼底:雙眼視乳頭色淡紅,無明顯充血、水腫,網膜面出血已吸收。服用潑尼松片劑,5 mg/次/d,1周后停藥。同時配合疏肝明目丸,口服,每日2次,每次10 g,治以疏肝理氣,補腎活血,以鞏固療效。

按語:情志不暢,肝郁氣結,氣機阻滯,郁而化熱,熱為陽邪,易襲陽位;故火邪上攻目系,則見眼脹痛、目系暴盲;熱邪上擾清竅,則頭痛;肝火熾盛,煉灼津液,津液耗損,則口干、口苦。丹梔逍遙散方加減配合激素沖擊療法及中成藥輔助鞏固,療效明顯。

2.3 非典型性視神經炎案張某,女性,34歲。因右眼視力驟降伴眼前黑影漂浮4 d來診。患者4 d前無明顯誘因出現右眼視力驟降,于其他醫院就診,完善檢查:①驗光:右-5.25/-0.75×100=0.2,左-4.50/0.25×180=1.0。②眼底熒光素血管造影(FFA):右眼視網膜動、靜脈充盈時間可,造影早期視盤周圍網膜局部背景熒光較左眼稍高,隨時間延長,右眼視盤漸有染料著染,晚期呈高熒光積存,上方邊界稍模糊。左眼后極部網膜造影過程未見明顯異常熒光。考慮右眼視神經炎?患者為求進一步中西醫結合治療,來上海交通大學附屬第六人民醫院就診。就診時查:Vod 0.01,矯正=0.2;Vos 0.1,矯正=1.0,右眼眼壓(NCTod)16 mm Hg,左眼眼(NCTos)18 mm Hg,雙眼眼球運動無異常,雙結膜無明顯充血,角膜透明,角膜后沉積物(KP)無,前房深,sign:(-),虹膜紋理清,瞳孔圓形,直徑約3 mm,對光反應靈敏,晶狀體正位,核顏色透明,雙眼眼底模糊可見,無明顯異常。輔助檢查:雙眼視野正常。雙眼視神經纖維層無明顯異常。眼眶MRI平掃(-)。胸椎MRI平掃(-)。頭部MRI平掃:可見雙側頸部稍大淋巴結影,左側頂葉少許缺血灶,左側下鼻甲肥大。頸椎MRI平掃:頸椎退變,C4～C7向后反弓。心電圖:竇性心律不齊;短PR間期。入院一般情況:患者形體消瘦,近期熬夜,余無特殊不適。舌紅,苔薄黃,脈弦數。時有口苦,便秘。實驗室檢查血常規、肝腎功能、電解質、血脂、優生優育等指標均正常。中醫診斷:暴盲,辨證屬肝經郁熱證;西醫診斷:右眼視神經炎。中醫治療:予以丹梔逍遙散加減,治以疏肝清熱,活血明目,具體方藥為:牡丹皮10 g,梔子10 g,醋柴胡10 g,當歸10 g,赤芍10 g,白術10 g,茯苓10 g,麥冬10 g,丹參10 g,益母草10 g,牛膝10 g,首烏藤10 g,熊膽粉1 g,炙甘草6 g。每日1劑,每日2次。同時配合中醫特色治療:耳穴壓豆(神門、肝、脾、腎、枕、眼),刮痧療法,拔罐治療舒經活絡、調節氣血陰陽。西醫治療:予以甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑(Pfizer Manufacturing Belgium NV;批號:H20170197;規格:500 mg/瓶)1000 mg,加入5%葡萄糖注射液500 ml中,全身靜滴進行激素沖擊治療,1次/d;輔以注射用復方三維B(Ⅱ)(上海上藥新亞藥業有限公司;國藥準字 H31022827;規格:0.112 g×10 ml)營養眼部神經,1次/d。同時口服氯化鉀緩釋片(廣州邁特興華制藥廠有限公司;國藥準字:H10910069;規格:0.5 g×48片)0.5 g/次,2次/d;碳酸鈣D3(山西振東制藥股份有限公司;國藥準字 H20093675;規格:0.5 g×72片)片劑0.5 g/次,1次/d,預防電解質紊亂;泮托拉唑腸溶片(山東羅欣藥業集團股份有限公司;國藥準字 H20074147;規格:40 mg×7片)40 mg/次,1次/天,護胃治療。治療3 d后檢查:Vod 0.12,矯正=1.0;Vos 0.15,矯正=1.0,余無特殊。調整治療方案,予以激素減量,改甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑用量為500 mg,1次/天。全身續予以注射用復方三維B(Ⅱ)營養眼部神經。同時口服氯化鉀緩釋片、碳酸鈣D3片劑預防電解質紊亂,泮托拉唑腸溶片護胃。治療6 d后檢查:Vod 0.12;Vos 0.2,余無特殊。調整激素劑量,改甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑用量為250 mg,1次/d。予以煙酸凍干粉針100 mg,配以氯化鈉注射液250 ml改善眼部血液循環,1次/d。續予以注射用復方三維B(Ⅱ)營養眼部神經。同時口服氯化鉀緩釋片、碳酸鈣D3片劑預防電解質紊亂,泮托拉唑腸溶片護胃。治療9 d后檢查:Vod 0.12,矯正=1.0;Vos 0.2。靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑改為口服強的松片(天津力生制藥股份有限公司;國藥準字 H12020123;5 mg×100片)40 mg,1次/d。予以煙酸凍干粉針(華潤雙鶴藥業股份有限公司;國藥準字 H11021168;100 mg/支)100 mg,配以氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注,以改善眼部血液循環,1次/d。注射用復方三維B(Ⅱ)營養眼部神經,用法用量同前。同時口服氯化鉀緩釋片、碳酸鈣D3片劑預防電解質紊亂,泮托拉唑腸溶片護胃。復查FFA、視野、視神經纖維層OCT等無明顯異常。經積極給予中西醫結合治療,患者癥狀明顯改善,視力恢復至較穩定狀態,出院帶藥繼續鞏固治療。

按語:玄府為人體玄妙之所在。玄府閉塞在眼部主要表現為臟腑經絡、陰陽、氣血失調而致視力突降,常與情志因素,神經體液調節及內分泌功能紊亂有關。故治療上重在調理。以改變機體內在的病理條件,恢復眼的生理功能。本案運用丹梔逍遙散加減方,配合糖皮質激素治療,療效顯著。

3 討論

3.1 發病病因病機視神經炎在中醫學中屬“暴盲”范疇。彭清華教授提出:“從肝論治視神經炎”[6]。目系依賴五臟六腑經絡之滋養而能視萬物,但其與肝的關系最為密切。足厥陰肝經,連目系,上出額,其下分支,從目系,至頰里。說明目能視萬物,察秋毫,視遠近等,均與肝密切有關。肝為剛臟,主藏血,體陰而用陽。肝喜條達,主疏泄,其對氣機的升降調暢,血液的貯藏調節,也均有重要作用。五輪之中水輪(瞳神)屬腎,肝腎同源,而肝主筋,目系屬肝。故凡肝氣郁滯,肝膽火熾、肝郁陰虛等均可導致臟腑功能失調,氣機不暢,郁遏經絡,目筋失養,發為此病。

《銀海指南·腎經主病》提出暴盲的病因為:“屬相火上浮,水不能制”。結合臨床可歸納為七情內郁,肝失疏泄,五志化火,灼傷目系[7]。中醫認為,肝連目系,氣血通達于目,肝主怒,怒則氣逆,氣血逆行,血不達目,目系失去氣血滋養而目暗[8]。中醫從七情、氣血出發,認為氣血不暢,肝氣郁結,郁而化火,損傷目系,遂治療上應當疏肝解郁、活血化熱。

3.2 丹梔逍遙散的藥理作用研究丹梔逍遙散是在逍遙散的基礎上加牡丹皮、梔子,主治肝郁化熱證。方中,牡丹皮清熱涼血活血,梔子清熱瀉火,經研究表明,兩者均有鎮痛抗炎作用[8,9]。柴胡疏肝解郁,使得肝氣調達,芍藥平肝斂陰,柴胡和芍藥藥對能通過調節大鼠體內的氨基酸代謝和能量代謝來緩解抑郁[10]。當歸活血止痛,而當歸多糖可通過上調miR-148a-3p的表達,減少因缺氧缺血導致的神經節細胞損傷或凋亡[11]。茯苓利水寧心,有研究表明茯苓多糖具有抗炎、保護肝臟受損的作用[12,13];同時亦有實驗研究發現硫酸茯苓多糖通過調節大鼠海馬AMPA受體GluR1的表達達到抗抑郁的作用[14]。甘草調和諸藥,上藥共奏疏肝解郁、清熱理氣活血之功。