方劑學教學內容改革初探*

劉詩蓉

方劑學課程教材由于篇幅限制,導致各方劑中一些關鍵性知識敘述得較為簡單,但這些內容對于學生理解掌握方劑以及解決教學難點問題又必不可少。鑒于以上問題,現對方劑學教學內容提出以下調整建議。

1 方劑主治內容教學改革

1.1 補充方劑創制的歷史環境背景方劑是醫家在特定歷史環境及疾病背景下創制的。了解醫家創制方劑的背景有助于學生深入理解方劑的病機、治法與主治,提高學生應用方劑進行辨證論治的臨床技能水平。教學內容改革試舉一例如下。

溫里劑教學內容改革。張仲景《傷寒雜病論》著于東漢時期。據氣象學家研究,東漢時期屬于歷史上的一個“小冰河”時期,平均溫度要比現在低1～2 ℃。所以當時有許多人因感受外界寒邪而患病。張仲景在《傷寒雜病論》中寫道:“余宗族素多,向余二百,建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七”[1]。補充以上歷史背景有助于學生理解學習溫里劑章節中方劑的治法,該章節方劑絕大部分出自《傷寒論》,由于是感受外界寒邪而患病,病證多屬實寒證,所以治法多以溫散為主,而非溫補。理解這一點,對后續補益劑的學習亦具有極為重要的意義。《傷寒論》以治療實寒證為主,對于里寒陽虛證的治療并不完備,后世醫者為了彌合傷寒論之不足,創立了以治療里陽虛證的溫補學派。

1.2 補充辨證方法內容現行方劑學教材主要是在參考《醫宗金鑒》和《景岳全書》的基礎上編寫而成,在分析方劑主治時主要采用臟腑辨證方法。臟腑辨證方法主要適用于里證的辨證,而教材中包含許多出自《傷寒雜病論》和《溫病條辨》 的方劑,兩本中醫經典著作以論述外感病治療為主,其中部分方劑的適用病位并未涉及到臟腑,或者病位雖涉及到臟腑但卻是以體表為主要病位,分析這部分方劑的主治時如應用臟腑辨證方法則存在病位定位偏差的問題。其次,中醫診斷學課程辨證章節中臟腑辨證是教學重點,其他辨證方法只是作了一些簡要介紹,具體學習放到了后期的傷寒和溫病學課程中。這兩門經典課的開課學期均晚于方劑學課程,導致出現知識斷層問題,因此需要在方劑學教學中補充六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證的內容。教學內容改革試舉一例如下。

解表劑銀翹散教學內容改革:解表劑章節中的方劑其病位主要在體表皮毛經絡或頭面部官竅,未牽涉臟腑,這時使用臟腑辨證的方法進行分析則會出現病位定位錯誤,進而導致學生無法深入理解方中藥物的作用。在銀翹散教學中,教學重點應圍繞溫病衛分證的具體病位及臨床表現展開。教材對于銀翹散病位的描述較為模糊,定位為肺衛,學生不理解肺衛的具體含義,且常常與體表衛氣混淆。溫病衛分證的病位具體為頭面官竅,以鼻咽為主。鼻咽下連肺,會引起肺部癥狀,風溫邪氣只是波及至肺,尚未深入至肺,所以使用臟腑辨證會使學生對病位的深淺層次形成錯誤的認識。若不能從溫病衛分證角度認識銀翹散,學生則無法理解銀翹散的用藥特點以及方中輕清透熱藥物的作用。

1.3 補充方劑在原著中的主治內容教材中有部分方劑的主治是后世醫家在多年臨床實踐加以擴展而形成,后世醫家極大拓寬了方劑適用范圍。部分方劑教材以闡述其后世擴展主治為主,對方劑最初的應用卻涉及較少。學習方劑創制伊始的主治對提高學生理解運用方劑具有極高的價值,不應忽視。教學內容改革試舉一例如下。

補益劑補中益氣湯教學內容改革:補中益氣湯在教材中的主治是脾虛氣陷證和氣虛發熱證。教材較詳細地闡述了脾虛氣陷證,而氣虛發熱證描述較為簡單,且省略了原著中提到的一些關鍵癥狀。補中益氣湯出自李東垣《內外傷辨惑論》,原文詳細闡述了補中益氣湯證的病因、主要癥狀與病理機制。原書中提到補中益氣湯證可以出現惡寒發熱。惡寒發熱常見于外感風寒表證中。兩者癥狀相同但病機不同。外感風寒表證因寒邪凝滯,閉塞毛孔導致衛氣不能輸布于體表而惡寒,衛氣不能通過體表毛孔透發,郁遏在體內則發熱。補中益氣湯證惡寒是指脾氣虛不能升清,而營衛來源于脾,脾虛營衛不足而惡風寒,氣虛不能升清則氣郁而化熱。外感風寒表證和氣虛引起的發熱可以通過惡寒的程度、兼癥和脈象進行鑒別。原書中還提到補中益氣湯證可以出現肌體捫摸之壯熱,必躁熱悶亂,大惡熱,渴而飲水,其證類似白虎湯證。《內外傷辨惑論》中提到兩者通過日晡時癥狀的減輕或加重而鑒別:“此證脾胃大虛,元氣不足,口鼻中氣皆短促而上喘。至日轉以后,是陽明得時之際,病必少減。若是外中熱之病,必到日哺之際,大作譫語,其熱增加,大渴飲水,煩悶不止;其勞役不足者,皆無此證,尤易為分解。若有難決疑似之證,必當待一二日而求醫治療,必不至錯誤矣”[2]。學生必須學會鑒別診斷并加以區分補中益氣湯及其類似證,這樣在實際臨床工作中才不會把本是氣虛發熱的補中益氣湯證誤辨為外感風寒表證或胃熱證而誤治,從而提高學生的臨床技能。

1.4 補充不同時代醫家對方劑主治的認識內容部分方劑創制年代久遠,隨著方劑在臨床中不斷應用,后世醫家在臨床實踐中拓展了方劑的主治。還有一部分方劑在原著作中只記錄了證候,并無有關病機及方解的闡述,為后世理解運用增加了一定的難度。鑒于以上兩點,教學中應補充不同時代醫家對方劑主治的認識內容以提高對方劑的理解運用。教學內容改革試舉2例如下。

清熱劑白虎湯教學內容改革:教材上標注白虎湯出自《傷寒論》,其主治為氣分熱盛證,臨床表證為壯熱面赤,煩渴引飲,汗出惡熱,脈洪大有力,一般簡稱為“大熱、大汗、大渴、脈洪大”四大證。《傷寒論》中有關白虎湯的第176條、第219條和第350條的條文中并未出現典型的四大證。《傷寒論》中的白虎湯主要用于治療傷寒陽明經病,傷寒陽明經病由于是寒邪入里化熱,寒邪收引凝滯,所以往往不會出現典型四大證。白虎湯主治的四大證其實來源于溫病學家對于白虎湯的拓展應用,溫病學家將白虎湯應用于治療溫病熱在肺胃的氣分證,氣分證的典型表現即為四大證。因此,教學中應補充傷寒學家和溫病學家對白虎湯主治的不同認識與應用。學生如對以上內容不了解,則會誤認為只有具備四大證時方可使用白虎湯,遇到傷寒陽明經病時則無法識別出白虎湯證,導致無法進行正確的治療。

溫里劑小建中湯教學內容改革:小建中湯出自《金匱要略》,教材中闡述其病機為中焦虛寒,肝脾不和。治療以溫中補虛、和里緩急為主。方中重用甘溫質潤之飴糖為君,溫補中焦,緩急止痛。臣以辛溫之桂枝溫陽氣,祛寒邪;酸甘之白芍養營陰,緩肝急,止腹痛。佐以生姜溫胃散寒,大棗補脾益氣。炙甘草益氣和中,調和諸藥,是為佐使之用。其中飴糖配桂枝,辛甘化陽,溫中焦而補脾虛;芍藥配甘草,酸甘化陰,緩肝急而止腹痛。和解劑中的調和肝脾劑四逆散與逍遙散,兩方均用柴胡配伍白芍調和肝脾。四逆散與小建中湯均出自《傷寒雜病論》,為何小建中不用柴胡配伍白芍調和肝脾?理中丸中運用干姜、人參和白術以散寒溫脾補脾。理中丸與小建中湯同樣均出自《傷寒雜病論》,為何小建中湯卻使用桂枝配伍飴糖溫中焦補脾虛治療中焦虛寒?為解決以上教學難點,應補充不同時代醫家對小建中湯主治的認識內容,使學生能夠從不同角度深入理解方劑的主治。黃元御在 《金匱懸解》中闡述了對于小建中湯主治及用方的理解:“里急者,乙木郁陷,迫急而不和也。木性喜達,郁而欲發,生氣不遂,沖突擊撞,是以腹痛。肝主筋,諸筋皆聚于節,生氣失政,筋節不暢,故四肢痠疼。膽氣上逆,胸肋壅塞,肝脈上行,升路郁阻,風木振搖,故心下悸動。子半陽生,木氣萌蘗,而生意郁陷,不能上達,則欲動而夢交接,益以風木疏泄,是以精遺。風燥亡津,肺腑枯槁,故咽干口燥。風木善泄,肺金失斂,故血衄鼻竅。手之三陽不升,則陽中之陽,陷于陰中,足之三陰不升,則陰中之陽,陷于陰中,故手足煩熱。此以中氣虛敗,風木下陷,而相火上逆也。小建中湯,膠飴、甘、棗,補脾精而緩里急,姜、桂、芍藥,達木郁而清風火也”[3]。黃元御從氣機升降的角度闡述了小建中湯的病機。肝氣郁滯,但肝本性主升發,故郁而欲發,產生內風,內風耗傷大量精血津液。肝氣升發,膽氣沉降,氣機升降平衡。現肝氣郁而不升,氣機升降紊亂,導致膽中相火不降反升而膽火上炎。上逆膽火又會進一步煎熬損耗精血津液。由于陰陽互根,陰損及陽,精血津液不足會導致陽氣損傷,陰陽俱損,故中氣虛敗。小建中湯使用飴糖、甘草、大棗直接補充精血津液。使用芍藥瀉上逆之膽火,生姜降上逆之胃氣,恢復氣機之降。使用桂枝辛溫以溫通疏肝郁,甘溫以溫補中焦,恢復氣機之升。

2 方劑組成內容教學改革

2.1 補充醫家學術思想內容中醫學術界自古存在多種學派,每一家學派對中醫學的理論及臨床實踐的認識各具獨特觀點,各學派在其獨特的理論思想指導下創制方劑。教學內容改革試舉2例如下。

解表劑九味羌活湯教學內容改革:解表劑九味羌活湯出自王好古《此事難知》,是王好古老師張元素創制之方,為學生著書所收錄。九味羌活湯在教材中的主治記錄如下:“外感風寒濕邪,內有蘊熱證。惡寒發熱,無汗,頭痛項強,肢體酸楚疼痛,口苦微渴,舌苔白或微黃,脈浮”。學習九味羌活湯是在麻黃湯之后,麻黃湯是治療外感風寒表證的代表方,如兼有外濕,可用麻黃加術湯,但張元素在治療外感風寒濕表證時卻改用羌活、蒼術和防風散表寒祛風濕,原因為何?九味羌活湯反映了張元素獨特的學術思想。張元素認為古方今病不相能,意為古時候的方劑不適用于當今時代的疾病。以張元素的觀點,由于氣候改變,麻黃加術湯作為《金匱要略》里的古方并不適用于他當時所處時代的外感風寒濕證,所以另創方劑治療。

清熱劑當歸六黃湯教學內容改革:清熱劑當歸六黃湯在教材中的主治為陰虛火旺所致的盜汗。臨床表現為發熱盜汗,面赤心煩,口干唇燥,大便干結,小便黃赤,舌紅苔黃,脈數。方劑組成為當歸、生地黃、熟地黃、黃芩、黃柏、黃連各6 g,黃芪12 g。主治為陰虛盜汗,用藥為何多用苦寒之品黃芩、黃連、黃柏,同時又重用甘溫之品黃芪?解決該教學難點必須結合方劑創制者的學術思想。當歸六黃湯的創制者為脾胃內傷學說的代表醫家李東垣。李東垣的學術思想為陰火理論,即脾虛則土不能克水,無法制約腎中相火上沖形成陰火。陰火能夠耗傷津液導致陰虛。陰虛只是最終病機,陰虛的形成根源是脾虛與陰火。所以重用甘溫之黃芪補脾的同時固攝津液,防止津液再次以汗的形式流失,用苦寒之品黃芩、黃連、黃柏瀉陰火,用滋陰養血之當歸、生地黃、熟地黃治療陰虛。

2.2 補充不同時代醫藥學家對中藥功效認識的內容中藥學理論的發展并非一蹴而就。醫家在應用中藥時,在基本中藥學理論的基礎上對于某些中藥學理論的內容會有所偏重,但其所偏重的內容在現行中藥學教材中沒有介紹,或闡述較略,因而會對方劑用藥的理解造成一定的困難。教學內容改革試舉3例如下。

清熱劑青蒿鱉甲湯教學內容改革:出自《溫病條辨》中焦病篇的青蒿鱉甲湯其病機為手少陽三焦有熱,兼有陰分血熱及陰虛。藥物組成中有桑葉。吳鞠通在《溫病條辨》中闡述該方方解中寫道:“桑葉清少陽絡中氣分”。中藥學教材對桑葉性味、歸經和功效的描述如下:“味苦、甘,性寒。入肺、肝經。疏散風熱,清肺潤燥,平肝明目,涼血止血”。中藥學教材中并未提及桑葉歸少陽經,也未提及其有清少陽熱的相關功效,導致學生學習理解該方存在較大困難。教學中應補充桑葉有關功效。《本草便讀》是清代張秉成所著的一本中藥學書籍,書中有關于桑葉的闡述如下:“得箕星之精氣,能搜肝絡風邪,稟青帝之權衡,善泄少陽氣火,桑葉經霜者佳。凡葉皆散,其紋如絡,故能入絡,疏風通肝達肺,桑乃箕星之精,箕好風,故尤為入肝搜風之要藥。肝膽相連,又能疏泄少陽氣分之火,凡一切目疾頭風等證,由于風熱者,皆可用之”[4]。書中從藥物法象角度具體闡述了桑葉清泄少陽氣分之火的功效,補充以上中藥學知識,學生便可理解桑葉在青蒿鱉甲湯中發揮的作用,同時加深對青蒿鱉甲湯病機的理解。

和解劑痛瀉要方教學內容改革:和解劑調和肝脾劑痛瀉要方其病機為土虛木乘,肝脾不和,脾失健運。《醫方考》闡述痛瀉要方病機為:“瀉責之脾,痛責之肝;肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實,故令痛瀉”[5]。教材中痛瀉要方方解為白術苦溫,補脾燥濕,為君藥。白芍酸寒,柔肝緩急止痛,與白術配伍,為臣藥。陳皮辛苦而溫,理氣燥濕,醒脾和胃,為佐藥。防風燥濕以助止瀉,為脾經引經藥,故為佐使藥。學生在學習痛瀉要方前已學習過同屬調和肝脾劑的四逆散和逍遙散,兩方均使用柴胡疏肝解郁,白芍養血斂陰、柔肝緩急。既然痛瀉要方病機同為肝實脾虛,為何方中只有作用為酸斂肝陰、柔肝止痛,主要針對肝血虛、肝陰虛的補陰血虛藥白芍,而無針對肝實的藥物?要解決這一教學難點,需要補充防風的藥物功效。《醫方集解》是清代汪昂編寫的中國漢醫方書類著作,書中有關于防風的功效闡述如下:“辛能散肝,香能舒脾,風能勝濕,為理脾引經要藥”[6]。書中明確提到防風具有“散肝”作用,是針對肝實病機的治療藥物。防風又能入脾以舒脾氣,合白術以健脾,本品又為脾經引經藥,能引諸藥入脾,幫助恢復脾建運功能。防風兼具祛風勝濕、升陽止瀉的功效,治療泄瀉主癥。

補益劑當歸補血湯教學內容改革:出自《內外傷辨惑論》的當歸補血湯,其病機為血燥生熱。教材方解中說明應用大劑量黃芪的目的是補氣以生血。有關方解的教學難點是人參既然補氣力量強,療效好,為什么不用人參而用黃芪?中藥學教材對黃芪功效的描述如下:“補氣固表、利尿托毒、排膿、斂瘡生肌”。以上功效并不能解釋當歸補血湯中黃芪不能被人參取代的原因。《本經疏證》是清代鄒澍所著的一本中藥學書籍,書中有關于黃芪的功效闡述如下:“直入中土而行三焦,故能內補中氣,則《本經》所謂補虛,《別錄》肺胃補丈夫虛損;五勞贏瘦,益氣也;能中行營氣,則《本經》所謂主癰疽、久敗瘡,排膿止痛,大風癩疾,《名醫別錄》所謂逐五臟問惡血也;能下行衛氣,則《本經》所謂五痔鼠瘺,《名醫別錄》所謂婦人子臟風邪氣,腹痛泄利也”[7]。從以上敘述中可知黃芪不僅可以補中氣,同時可以推動三焦中衛氣和營氣的運行,而營氣是血的重要組成部分,因此大劑量的黃芪可以推動血遍及三焦,消除因血不足導致的熱證。人參則更側重于補氣,推動血運行的作用不及黃芪。

3 引導學生對比學習經方與時方

方劑學教材中收錄的方劑可以分為經方與時方兩類。在全部方劑學習結束后,補充有關經方與時方對比總結相關內容的學習,有助于加深學生對于方劑的理解,提高運用方劑治療疾病的臨床能力。

教學中從主治、藥物配伍、加減、其他(組成、劑量、劑型、用法)4個方面引導學生對經方和時方進行對比總結。經方具有比較明確而突出的主證,方劑中藥物關系緊密,具有特別好的藥效關系。但經方應謹慎加減,是否適宜加減,取決于加減后是否會破壞原有特別好的藥際關系。同時,經方在組成、劑量、劑型、用法方面具有特殊精準性。時方的主治證一般較多而模糊,藥物關系較松散,一般可以根據中醫理論進行加減,組成、劑量、劑型、用法方面的精準性也低于經方[8]。

對比結束后要引導學生思考,既然時方主治模糊,藥物關系松散,加減較靈活,在其他方面的精準性也低于經方,為什么還會出現大量的時方?臨床治療必須從2個方面考慮,一為有效性,一為安全性。經方療效好,辨證準確對證用方可達到效如桴鼓的作用。但反之如辨證不準而錯施經方則可能會出現較為嚴重的后果。后世創制時方是在有效性和安全性之間取得平衡,有效性雖可能不及經方,但一定程度上提高了治療的安全性。同時經方由于創制年代較久遠,解決的病證不全面。隨著中醫學的不斷發展,后世創制的時方逐漸彌補了經方主治的不足。例如津液代謝異常的治療。津液代謝異常形成的病理產物有四類,分別為痰、飲、水、濕。《傷寒論》與《金匱要略》中治療津液代謝異常的經方擅治水飲,但不長于治療痰濕,后世創制了許多治療痰濕的方劑,彌補了經方在治療津液代謝異常方面的不足。

4 總結

作為一門連接理論與臨床的橋梁課程,方劑學教學的落腳點與最終教學目標應為提高學生中醫臨床技能水平。學生只有全面且深入地理解方劑的病機、主治、治法、組成,才能做到正確使用方劑,為臨床技能水平的提升夯實基礎,在方劑學教學中補充以上內容對于提高學生臨床技能水平具有極高的價值。