苦寒清熱中藥防治2型糖尿病的思路與方法

薄彥萍,吳范武

(華北理工大學,河北 唐山 063210)

2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)是指由于遺傳和/或環境因素引起胰島素分泌不足和/或胰島素抵抗,導致血糖水平升高的一種慢性病。T2DM屬于中醫“消渴”范疇,會累及心、腦、腎、肝等臟器及四肢等部位,導致生活質量下降,甚至死亡。因此,防治T2DM成為維護人們健康的重要任務。本文將苦寒清熱中藥用于防治T2DM的思路與方法闡述如下。

1 苦寒清熱中藥防治T2DM的理論來源

《中醫內科學》指出,消渴的病因為飲食失節、稟賦不足、情志失調、勞欲過度[1]。從中醫理論分析,糖尿病病機大致有4類。一是痰濕內盛,《素問·奇病論》曰:“有病口甘者……此肥美之所發也,其人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。”現今,部分人群嗜食肥甘厚味,喜酒飲,致脾胃運化失司,濕熱內蘊,化燥傷陰,致消渴[2]。二是先天稟賦不足,《靈樞·五變》曰:“五臟皆柔弱者,善病消癉。”五臟虛損,功能失司,水谷精微運化不及,精氣不足,濁氣內壅,則致消渴。三是情志失調,五臟分別對應各自的情志,情志過極則致臟腑功能不調,正如《素問·舉痛論》所言“喜怒不節則傷臟”,情緒波動,傷心陰或致肝郁,日久火熱內生,傷陰耗液,終成陰虛,則致消渴。四是房勞,喻嘉言有“腎者,胃之關也……關門不利,水無所底而致消渴”之語,房室不節,耗傷腎陰,虛火內生,肺胃亦陰傷,終致消渴。基于以上論述結合臨床實踐可以將T2DM的主要病機概括為陰虛燥熱。

《黃帝內經》根據消渴的癥狀表現采取不同治法,內熱者治以寒涼藥物,此乃熱因寒用[3]。《傷寒雜病論》首開方劑治療消渴的先河,創制白虎加人參湯等方治療消渴,方以石膏等苦寒藥物為君藥,以清熱為主,配伍人參補氣益陰。《太平圣惠方》匯集了宋代以來的消渴方,多以清熱生津為組方思路,常用藥物有黃連、生地黃、知母等。陳言在《三因極一病證方論》中提出清熱養陰為消渴的治療大法。劉完素認為消渴病機以燥熱為本,故以寒涼滋潤治之。葉天士認為“苦味堅陰”,寒性清熱,藥用苦寒以固護陰液[4]。劉媛[5]基于先秦至清末涉及消渴中醫古籍的研究表明,治療消渴使用較多的是甘味和苦味藥物,以及具有清熱養陰功效的藥物,而且寒性與溫性藥物的使用頻率較高。仝小林院士認為,當T2DM發展至里實熱證階段,要重用性味苦寒的黃芩、黃連治療[6]。

中醫認為,陰虛燥熱是T2DM的主要病機,陰虛為本、燥熱為標貫穿T2DM的始終[7]。T2DM患者體內有熱,消灼津液而燥愈甚,燥而生熱,易傷陰,燥、熱無限循環,陰虛燥熱更甚,急則治其標,緩則治其本。T2DM屬慢性病,多病程纏綿而變生他病,宜標本同治,延緩病情進展,熱不清、燥不消,陰虛不得改善,則病向惡。因此,治療T2DM首先要清熱,兼以滋陰潤燥。熱者寒之,苦以堅陰,故以苦寒清熱中藥為主防治T2DM。

《素問·六節藏象論》云:“天食人以五氣,地食人以五味。”五氣、五味均衡供給才能使機體生理活動得以正常維系。飲食不節、飲食偏嗜等不良生活習慣均能導致T2DM發生,暴飲暴食、嗜食肥甘厚味等使胃腸功能紊亂,痰、濕、食積滯于體內,患者可見體形肥胖。基于消渴中滿內熱的基本病機,苦以消中滿,寒以清內熱,故用苦寒清熱中藥防治T2DM。

《名醫別錄》有黃連“止消渴”之論。《太平圣惠方》治療消渴多用黃連等藥物。《摘玄方》《醫學心悟》也都載有用黃連治療消渴的方劑。仝小林院士認為,黃連是治療T2DM的要藥[8]。藥理學研究顯示,黃連具有降血糖作用[9]。于秀辰等[10]研究表明,黃連素治療T2DM療效顯著。楊步流等[11]認為黃連粉外敷能治愈濕熱內盛型T2DM繼發的皮膚感染。可見黃連已經成為治療T2DM的要藥,佐證了苦寒清熱中藥防治T2DM思路的正確性、可行性及有效性。黃芩、知母、黃柏、梔子、翻白草等功效相近,但側重有別。各種苦寒中藥根據各自的性味歸經,可單獨或相須使用治療T2DM。

2 苦寒清熱中藥的具體應用

苦寒藥物功擅清熱,從理論上講,可用于防治T2DM熱證,其實不然,臨床中完全可以通過中藥七情配伍拓展苦寒清熱中藥防治T2DM的范圍,使其不拘泥于熱證。苦寒與甘溫中藥相須為用,可用于治療T2DM氣陰兩虛證明顯者;苦寒與甘寒中藥相伍,可用于治療T2DM陰虛為甚者;苦寒配伍酸味中藥,可用于治療T2DM兼膏濁病者。

2.1 苦寒藥配伍甘溫藥 小柴胡湯出自《傷寒雜病論》,由黃芩、人參、大棗等藥物組成。研究表明,小柴胡湯具有降血糖、降血脂作用[12]。葉天士在《臨證指南醫案》中用黃連、黃芩配伍干姜治療脾癉之脾虛伏熱證,此為甘溫除熱;李杲在《脾胃論》中用黃連配伍黃芪、人參補益心脾之氣,組方升陽湯、升陽益胃湯治療脾癉之心脾兩虛證及脾虛肺消證;《太平惠民和劑局方》中的逍遙散經化裁后,以疏肝理氣、解郁清熱之梔子、柴胡、黃芩配伍益氣之當歸、白術,用于治療肝郁脾虛、濕熱中阻之脾癉[13]。仝小林院士在臨床中用大劑量黃連(120 g)配伍干姜治療糖尿病酮癥酸中毒,黃連、干姜用量比例為6∶1[8]。陳旭等[14]研究表明,黃連配伍干姜能改善糖尿病大鼠空腹血糖升高情況。黃俊臣[15]研究表明,當歸六黃湯能改善T2DM汗出異常癥狀,苦寒藥物清熱,以消助汗之力,當歸益氣養陰,攝津減少汗出,以治多汗。

黃芩、黃連、黃柏、梔子等苦寒清熱中藥配伍人參、大棗、黃芪、干姜、當歸等甘溫中藥廣泛用于治療T2DM氣陰兩虛證。由于患者氣陰兩虛較甚,遂用溫性藥物相伍以制約苦寒之性,緩解苦寒藥物傷陰之弊。此外,人參、大棗、黃芪等甘溫藥物能健脾和中。人參、黃芪、干姜亦是甘溫除熱法的核心藥物,與苦寒中藥相伍,可用于治療T2DM后期氣虛、血虛發熱者。發病日久,失治或誤治,內熱未除,熱盛久耗津液,氣血不生,就會發展為氣虛、血虛證,進而出現發熱癥狀,此時應標本同治,急需清內熱以治其本,兼需補益氣血以治其標,此時宜苦寒與甘溫中藥配伍使用,標本同治。因此,臨床常以甘溫藥與苦寒藥相配伍治療T2DM氣陰兩虛證。

2.2 苦寒藥配伍甘寒藥 《溫病條辨》中“甘苦合化法”的代表方冬地三黃湯由黃連、生地黃、黃芩等苦寒中藥配伍麥冬、銀花露、蘆根汁等甘寒中藥而成,苦寒堅陰以減少陰液損耗,甘寒滋陰以補益耗傷的陰液,甘苦合化以固護陰液[16]。《丹溪心法》中的消渴方以黃連配伍天花粉治療消渴之上消。仝小林院士提出T2DM消渴階段應多選用甘寒藥物(天花粉、玄參、石斛、蘆根汁等)[6]。王鴻慶等[17]總結山東省中醫院以天花粉、麥冬、百合等甘寒藥配伍黃連、桑葉、生地黃、翻白草等苦寒藥為主組方治療糖尿病的經驗,隨證化裁,甘寒滋陰潤燥,苦寒清熱,甘苦合化,標本同治,補瀉兼施,效果顯著。王燦暉驗方清滋降糖飲受“甘苦合化法”啟發創制而成,臨床試驗和動物實驗研究表明,清滋降糖飲在血糖調控方面優于二甲雙胍[18]。張海霞[19]研究表明,由黃連、黃芩、生地黃、知母、桑葉、桑白皮等組成的三清降糖方可以減少小鼠胰島β細胞的凋亡,并增強其活性,以此達到降糖效果。趙磊等[20]研究表明,黃連、天花粉是古代治療消渴復方中配伍頻次較高的藥對,達100次,麥冬和黃連、麥冬和知母配伍頻次分別為57、54次,黃芩、天花粉組合出現頻次為37次。

黃連、黃芩、生地黃等苦寒清熱中藥配伍麥冬、金銀花、蘆根汁、石膏、知母、天花粉、玄參等甘寒中藥廣泛用于治療T2DM陰虛較甚者。T2DM患者本就有陰虛燥熱的基本病機,若因生活方式不當導致陰虛更甚,此時不能重用苦寒藥物,否則會加重病情。當臨床中遇見陰虛較甚的T2DM患者時,應用苦寒與甘寒藥物相伍,標本同治。

從中醫理論上講,甘寒滋陰,苦寒清熱,甘苦化陰,苦寒配伍甘寒,共奏滋陰清熱之功。從現代醫學角度上分析,苦寒與甘寒同用,具有雙向調節作用,既能減少體液損耗,又能補充排出體外的體液,增加體液生成的來源。因此,多用苦寒藥配伍甘寒藥治療T2DM陰虛重證。

2.3 苦寒藥配伍酸味藥 《太平惠民和劑局方》中逍遙散經化裁后,以梔子、柴胡、黃芩配伍酸涼之白芍,可用于治療肝郁脾虛、濕熱中阻之脾癉[13]。趙磊等[20]研究表明,五味子、地黃是現代治療糖尿病常見的藥對組合。研究表明,葛根芩連湯能改善T2DM患者糖脂代謝異常癥狀[21]。苦寒、酸味藥相須為用,可增強清熱生津之力,又添消膏降濁之功,相輔相成。

黃連、黃芩、梔子、生地黃等苦寒清熱中藥配伍白芍、五味子等酸味中藥廣泛用于治療T2DM兼膏濁病。T2DM有中滿內熱的病機,加之暴飲暴食、嗜食肥甘厚味、喜坐不喜動等不良的生活方式,導致患者易患膏濁病。膏濁內生,侵入血脈,與血相裹,阻礙氣血循行,導致痰濕、瘀血等病理產物形成,阻滯氣機,瘀阻經脈,最終導致頭痛、眩暈等癥,病情雖輕,但病程較長。此外,還會導致中風、胸痹、真心痛等較嚴重的病證發生。苦寒、酸味藥相伍,共奏清熱消膏降濁之效,是針對T2DM兼膏濁病的病機提出的治療大法。

3 小結

以上是目前經過臨床實踐驗證的T2DM治療方案的總結。臨床醫師要結合中醫藥的特點,以及中藥湯劑靈活多變的優勢,在臨床實踐中繼承、發展以苦寒清熱中藥為主防治T2DM的思路,拓寬應用范圍,以預防T2DM發生和/或延緩T2DM患者病情加重。

中醫藥理論的傳承與發展,要在堅守自身優勢的同時,善于融合、借助現代醫學科技手段,以更直觀、便于理解的方式展示中醫藥理論的科學性、有效性,以此擴大中醫藥理論在臨床中的應用范圍。