射頻消融或冷凍消融兩種方法對左心房擴大房顫患者的治療效果比較

黃俊偉 陳金灶 翁金日 吳清國

[摘要]?目的?對比射頻消融或冷凍消融兩種方法在左房擴大的房顫患者中是否存在治療效果差異。方法?選取自2016年12月至2022年5月期間前來福建省莆田市第一醫院心血管內科房顫中心就診并行導管消融術的左心房擴大（left?atrial?volume?index，LAVI）>34ml/m2的房顫患者作為研究對象，共106例。根據術式，分成射頻組（n=54）和冷凍組（n=52），比較兩組術后房顫復發的情況。結果?本研究中位隨訪時間為12個月，無死亡病例，失訪率為3.8%，房顫消融后總體復發率為36.8%。兩組臨床基線情況及術后并發癥差異無統計學意義（P>0.05）；射頻組的手術用時較長（P<0.001）、X-射線時間短、曝光量更少（P<0.05）；生存分析結果顯示，兩組患者無房顫/房撲/房速生存率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論?對于左房擴大的房顫患者，兩種術式臨床效果相近。冷凍消融手術用時較短，而射頻消融時醫患所承受的X射線時間及曝光劑量更低，應根據實際情況選擇合適的消融方法。

[關鍵詞]?左心房容積指數；射頻消融；冷凍消融；左心房擴大；房顫復發

[中圖分類號]?R541????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.008

Difference?in?efficacy?of?radiofrequency?and?cryoballoon?ablation?methods?on?atrial?fibrillation?patients?with?enlarged?left?atrium

HUANG?Junwei，?CHEN?Jinzao，?WENG?Jinri，?WU?Qingguo

Department?of?Cardiovascular?Medicine，?the?First?Hospital?of?Putian?City，?Putian?351100，?Fujian，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?different?therapeutic?efficacies?between?radiofrequency?and?cryoballoon&nbsp;ablation?in?atrial?fibrillation?（AF）?patients?with?enlarged?left?atrium.?Methods?A?total?of?106?AF?patients?with?enlarged?left?atrium?（LAVI）>?34ml/m2?who?visited?our?center?between?December?2016?and?May?2022?for?catheter?ablation?were?enrolled.?They?were?divided?into?radiofrequency?group?（R-group）?and?cryoballoon?group?（C-group）?according?to?the?procedure.?The?recurrence?of?AF?was?compared?between?the?two?groups.?Results?The?median?follow-up?time?was?12?months?and?no?death?occurred.?The?rate?of?loss?of?follow-up?was?3.8%.?The?overall?recurrence?rate?of?AF?after?ablation?was?36.8%.?There?was?no?significant?difference?in?clinical?baseline?between?the?two?groups?（P>0.05）.?The?radiofrequency?group?had?longer?operation?time?（P<0.001），?shorter?X-ray?time?and?less?exposure?（P<0.05）;?There?was?no?significant?difference?in?clinical?baseline?and?postoperative?complications?between?the?two?groups?（P>0.05）.?The?results?of?survival?analysis?showed?that?there?was?no?significant?difference?in?the?survival?rate?of?patients?without?atrial?fibrillation/atrial?flutter/atrial?tachycardia?between?the?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?For?AF?patients?with?enlarged?left?atrium，?the?clinical?effects?of?the?two?methods?were?similar.?Cryoballoon?takes?a?shorter?time，?while?radiofrequency?has?a?lower?X-ray?time?and?exposure?dose?for?physicians?and?patients.?Therefore，?appropriate?ablation?methods?should?be?selected?according?to?the?actual?situation.

[Key?words]?Left?atrial?volume?index;?Radiofrequency?ablation;?Cryoballoon?ablation;?Enlarged?left?atrium;?Atrial?fibrillation?recurrence

房顫患者的數量逐年增長[1]，目前非藥物治療首選導管消融，其基石是左心房-肺靜脈電隔離（pulmonary?vein?isolation，PVI）[2-3]。導管消融的方法包括射頻消融、冷凍消融等[4]，但房顫患者術后的高復發率依然一直是困擾心血管臨床醫生的難題[5-6]。臨床研究表明，左心房的大小是影響房顫導管消融術后復發的因素[7-8]，其中左心房容積指數（left?atrial?volume?index，LAVI）是相較于左房內徑（left?atrial?diameter，LAD）更能反應左房大小的客觀指標，LAVI>34ml/m2是預測房顫消融術后復發的獨立危險因素[5，?9]。本研究旨在探索兩種消融方法在左房擴大（LAVI>?34ml/m2）的房顫患者中的治療效果是否存在差異，從而選擇更合適的方案。

1??資料與方法

1.1??研究對象

本研究為回顧性研究，選取2016年12月至2022年5月期間在福建省莆田市第一醫院心血管內科就診并行導管消融術的左心房擴大（LAVI>34ml/m2）的房顫患者作為研究對象，共計106例，根據其手術方式將他們分為射頻組（n=54）和冷凍組（n=52），比較兩組間的差異。

（1）納入標準：①18歲<年齡<75歲；②心臟彩超排除瓣膜及甲狀腺疾患；③術前檢查排除左房內、心耳及肺靜脈血栓；④患者知情同意。（2）排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②患有嚴重精神疾病；③6個月內有腦梗死或腦出血病史；④存在嚴重凝血功能障礙或血液疾病者；⑤存在感染；⑥慢性消耗性疾病，預期生存1年內。本研究已通過莆田市第一醫院倫理委員會審查（倫理審批號：2019-008）。

1.2??冷凍消融

患者平臥，通過左側股靜脈鞘管分別將可調彎十極以及四極電生理診斷導管送至冠狀靜脈竇及右心室；再經右側股靜脈的SWARZ鞘管行房間隔穿刺及左右側肺靜脈造影，術中以80U/kg進行肝素化。將FlexCath?Advance可調控導管鞘（美國Medtronic公司）輸送至左心房；再將Arctic?Front?Advance二代冷凍球囊（美國Medtronic公司）以及Achieve?Advance環形標測電極（美國Medtronic公司）沿鞘送入左房。通過X射線透視觀察造影劑是否滲漏評估球囊充氣后肺靜脈封堵情況，球囊頂部Achieve環形標測電極實時監測肺靜脈電位；將四級電生理導管送至鎖骨下靜脈附近起搏（電壓10V，間隔1000ms或1500ms）以奪獲膈神經，從而實時監測右側肺靜脈冷凍期間膈神經是否受損。

一旦監測到膈神經減弱或者冷凍溫度低于56℃則立即停止該部位冷凍，待膈神經恢復或重整冷凍系統的位置角度后再行治療。以冷凍消融開始至PVI的時間（time?to?isolation，TTI）作為指導：若TTI<60s，則首次消融180s，第2次鞏固消融120s。必要時加做頂部線性冷凍消融、前庭擴大消融及上腔靜脈冷凍消融操作。冷凍消融完畢，若患者房顫未轉竇律，則進行電復律。

1.3??射頻消融

患者平臥，通過左側股靜脈鞘管送入可調彎十極電生理診斷導管于冠狀靜脈竇處。再經右側股靜脈SWARZ鞘管行2次房間隔穿刺，將SWARZ鞘及Agilis?NxT可調彎鞘（美國St.Jude公司）輸送至左心房。行左右側肺靜脈造影，術中以80U/kg進行肝素化。沿長鞘輸送Lasso環狀電極（美國St.Jude公司）至左心房，在Ensite?Precision（美國St.Jude公司）三維電解剖標測系統指導下建立左心房電解剖模型。再將TactiSys?Quartz接觸式壓力光感應消融導管經Agilis鞘送往左心房。采用高功率消融法進行逐點消融（功控模式，射頻功率45W，溫度上限43℃，損傷指數（LSI）4.5～5.0，壓力15～25g，冷鹽水流速25ml/min）。持續性房顫患者根據術中標測情況加做頂部線、后壁線消融術。射頻消融完畢，若患者房顫未轉竇律，則進行電復律。

1.4??術后處理與隨訪

患者平臥6～8h，進食流質。術后1個月內應用消化道黏膜保護劑；術后常規口服抗凝治療3個月（華法林或利伐沙班）。3個月后根據患者血栓以及出血風險評分決定是否繼續應用抗凝藥物。術后即刻復查心電圖。并至少3個月后返回福建省莆田市第一醫院心血管內科門診復查心電圖/24小時動態心電圖。若心電圖示房顫者，完善血常規、生化、生命征監測等，排除其他誘因所致房顫；必要時住院治療，待癥狀緩解后再次復查心電圖/24h動態心電圖。若心電圖記錄到超過30s以上的房速/房撲/房顫，則認為房顫復發。

1.5??統計學方法

采用SPSS?24.0統計學軟件對數據進行處理分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（）表示，不符合正態分布的用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney?U秩和檢驗；計數資料以例（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗或者連續校正的卡方檢驗。描述房顫/房撲/房速無復發采用Kaplan-Meier曲線，生存曲線比較采用Log-rank檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??一般資料比較

兩組間基線臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05，表1）；患者術后均恢復竇性心律。隨訪時間為12（5～16）個月，兩組間均無死亡病例，失訪率3.8%。總體房顫術后復發率為36.8%。

2.2??手術相關研究資料比較

兩組間的房顫類型及左房內徑等參數比較，差異無統計學意義（P>0.05，表2）。射頻組的手術用時長于冷凍組（P<0.001）；射頻組的X射線時間及曝光量更少，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3??術后隨訪房顫復發結果與手術并發癥比較

兩組患者無房顫/房撲/房速生存時間比較，差異無統計學意義（21.00?vs.?21.9，P=0.426，圖1）。

并發癥發生方面，射頻消融組4例（7.4%，心包積液1例，動靜脈瘺2例，假性動脈瘤1例）；

冷凍消融組3例（5.8%，動靜脈瘺1例，膈神經短暫損傷2例），兩組并發癥發生率相近（P>0.05）。

3??討論

房顫病因復雜，絕大多數由肺靜脈的異常電位所誘發，心房起維持房顫節律的作用。因此，PVI是心房顫動導管消融理論的基石[2-3]。相關指南指出，對于有癥狀的陣發性房顫，導管消融屬I類推薦；持續性房顫，推薦級別為Ⅱ類[2-3，?10]。本研究的房顫術后總體復發率在36.8%，與既往研究結果一致[5-6]。房顫的高復發率給臨床醫師的治療和患者的生活都帶來了巨大負擔[11-13]。

房顫發作時間越久，心房越大；心房的重構又維持房顫的發作，兩者互相影響[14-15]。因此，房顫消融術后復發，必然與左心房的結構和功能有關。心臟彩超是評估左房功能的首選方法[16]。因受胸廓前后徑的限制，左心房通常向左右及上下擴張，三維結構不對稱、重構形式不均勻，故LAD不能客觀反映心房的大小[9]。Radwan等[17]采用超聲心動圖方法證實，LAVI是評估左心房大小最準確的參數，其經BSA校正，不受體型影響，具有更高的準確性、可靠性。相較LAD，LAVI在評估房顫復發方面的價值更高，這是國內外眾多研究所認可的[18-20]。眾多研究發現，LAVI>34ml/m2可以較好地用作預測房顫術后復發的指標[5，?9]。

射頻消融采用“連點成線”的方法完成PVI，單次消融范圍較小，不可避免地會出現“漏點”，心房擴大時漏點率更高、房顫復發率也隨之增加[21-23]；冷凍球囊與心房心內膜的接觸面積較大，“漏點”的概率更低，因此理論上冷凍消融的復發率應低于射頻消融。然而通過術后隨訪，發現兩者的復發率并差異無統計學意義（P>0.05）。研究表明，左房擴大的患者也伴隨著較多的肺靜脈分支變異[24]。筆者分析這些變異導致球囊無法均勻地貼靠相鄰組織，從而造成冷凍不均勻并出現“裂隙”，并最終引起房顫復發。因此導致兩種術式的臨床效果差異無統計學意義。

冷凍消融的手術時間相較于射頻消融明顯更短（P<0.001），這是因為冷凍球囊貼靠心房肌的面積較大，從而提高了PVI的效率。冷凍消融的過程中需要通過X線透視指導球囊角度從而獲得最佳的冷凍隔離效果，而射頻消融得益于三維電解剖系統的指導，因此對射線的需求大大減少，從對術者及患者保護的角度來講，傳統的射頻消融依然存在著優勢。此外，特殊情況下，冷凍消融后仍需要加用射頻消融導管進行補充消融（如因肺靜脈復雜變異使得冷凍球囊無法貼靠，或者合并房撲、房速等心律失常需要消融時），因此，射頻消融的實際應用范圍依然更廣。

綜上所述，對于左房擴大的患者，兩種術式的臨床效果相近。冷凍消融手術用時較短，而射頻消融醫患所承受的X射線時間及曝光劑量更低，應根據實際情況選擇合適的消融方法。本研究存在著不足，受限于單中心等因素，結果可能存在偏倚，不同中心可能會得出不同的結論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–01–02）

（修回日期：2023–11–18）