2015—2021年重慶市肺結核患者發現延誤及影響因素分析

陳健 石林 雷蓉蓉 余雅 汪清雅 吳成果 劉小秋

我國是30個結核病高負擔國家之一,重慶市肺結核疫情在全國也一直處于較高水平。隨著《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》和《“十三五”全國結核病防治規劃》的實施,重慶市在全市范圍內逐步推廣使用新的診斷工具,并探索實施重點人群主動篩查策略。有研究報道,1例活動性肺結核患者在1年內可以使10～15例易感者感染結核分枝桿菌[1]。因此,控制和早發現肺結核患者在結核病疫情防控中的作用至關重要。本研究對重慶市2015—2021年肺結核患者發現延誤的現況及相關影響因素進行分析,為開展縮短重慶市肺結核患者發現延誤時間提供參考依據。

資料和方法

一、資料來源

從“中國疾病預防控制信息系統”的子系統“傳染病報告信息管理系統”導出2015—2021年重慶市報告的全部肺結核患者相關信息,本研究納入分析的信息包括報告時間、患者的人口學特征(性別、年齡、職業)、地區、患者來源、疾病診斷、發病日期和診斷日期。2015年1月1日至2021年12月31日重慶市共報告結核病患者(確診病例與臨床診斷病例)179 150例,剔除患者來源為港澳臺、外籍患者49例和疾病診斷為利福平耐藥患者5034例,最終174 067 例患者納入研究分析。

二、相關定義

就診延誤:結核病患者從出現臨床癥狀到首次前往醫療機構就診的時間間隔超過2周[2];診斷延誤:結核病患者首次到醫療機構就診至確診的時間間隔超過2周[3]。肺結核患者發現延誤是指患者癥狀出現時間至確診時間的時間間隔,包含就診延誤和診斷延誤,本研究采用28 d作為判斷患者是否為發現延誤的標準[4]。發現延誤率=發現延誤的患者數/納入研究的患者數×100%。對影響因素進行分析時,本研究將年齡分為5組:0～4歲、5～24歲、25～44歲、45～64歲和≥65歲;職業根據性質相近分為8類:固定職業人群、無業(離退)人群、農(牧、漁)民(工)、工人、學齡前兒童、學生、教師、其他與不詳;根據重慶市行政區域劃分為4個片區:主城區、主城新區、渝東南片區、渝東北片區;患者來源根據患者現住址與報告機構所在地分為3類:本縣區、其他縣區和重慶市外;疾病診斷分類根據病原學檢查結果分為:病原學陽性、病原學陰性和無病原學結果。

三、統計學處理

采用Excel軟件導出和整理系統數據,使用R 4.2.1軟件進行統計學分析,偏態分布的計量資料以“中位數(四分位數)[M(Q1,Q3)]”描述;計數資料以“百分率/構成比(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗。2015—2021年結核病患者發現延誤率的變化采用Joinpoint趨勢分析,并計算年度變化百分比(annual percentage change,APC)和平均年度變化百分比(average annual percentage change,AAPC);采用多因素logistic回歸模型分析發現延誤的影響因素。檢驗水準為α=0.05。

結 果

一、 一般情況

174 067例患者中,男性患者121 743例(69.94%),女性患者52 324例(30.06%),男女比例為2.33∶1;研究對象年齡中位數為50(30,64)歲,不同年齡組中,45～64歲患者最多;職業以農(牧、漁)民(工)為主,共94 337例(54.20%),其次為無業(離退)人群(41 102例,23.61%);不同地區報告患者中主城區報告最多,為66 652例(38.29%);不同患者來源中以本縣區報告患者為主(125 888例,72.32%);病原學陰性患者最多(85 875例,49.33%)。具體見表1。

表1 2015—2021年重慶市報告肺結核患者基本情況

二、2015—2021年發現延誤的變化情況

2015—2021年各年發現延誤率分別為58.20%(15 093/25 935)、57.27%(14 502/25 321)、54.89%(14 938/27 212)、50.78%(13 307/26 207)、49.71%(12 290/24 722)、50.84%(11 539/22 696)和50.18%(11 026/21 974),平均發現延誤率為53.25%(92 695/174 067),總體呈下降趨勢,平均每年下降2.5%(AAPC=-2.5%,95%CI:-4.8%～-0.2%,t=-2.095,P=0.036)。Joinpoint回歸模型分段分析結果顯示,在2015—2019年發現延誤率呈逐年下降趨勢且差異有統計學意義(APC=-4.1%,95%CI:-8.1%～-0.1%,t=-4.313,P=0.049),在2019—2021年發現延誤率變化差異無統計學意義(APC=0.8%,95%CI:-11.8%～15.1%,t=0.248,P=0.827),見圖1。

圖1 2015—2021年重慶市報告肺結核患者發現延誤率Joinpoint趨勢分析

三、影響發現延誤的因素分析

單因素分析結果顯示,不同性別、年齡組、職業、地區、患者來源、診斷分類之間比較,發現延誤比例差異均有統計學意義。男性的發現延誤比例高于女性;不同年齡組中45～64歲年齡組發現延誤比例最高,5～24歲年齡組發現延誤比例最低;不同職業中,發現延誤比例前三的為農(牧、漁)民(工)、學齡前兒童和無業(離退)人群;不同地區中,主城區發現延誤比例最低,渝東北地區發現延誤比例最高;不同患者來源中,本縣區的肺結核患者發現延誤比例最高;不同診斷分類中病原學陽性肺結核患者的發現延誤比例最高。見表2。

表2 2015—2021年重慶市報告肺結核患者發現延誤影響因素的單因素分析

以是否發現延誤為因變量,將性別、年齡、職業、地區、患者來源、診斷分類納入多因素logistic回歸分析中,變量賦值情況見表3。多因素logistic回歸分析結果顯示,女性(OR=1.036,95%CI:1.015～1.059)、年齡為45～64歲(OR=1.095,95%CI: 1.065～1.125)、職業為學齡前兒童(OR=3.581,95%CI:2.271～5.761)、無業(離退)人群(OR=1.233,95%CI: 1.177～1.294)、農(牧、漁)民(工)(OR=1.624,95%CI: 1.546～1.710)、工人(OR=1.134,95%CI: 1.062～1.213)、行政區劃為渝東北區(OR=1.270,95%CI: 1.244～1.312)、患者來源為重慶市外(OR=1.136,95%CI: 1.087～1.187)、病原學陽性(OR=1.033,95%CI: 1.013～1.055)是肺結核患者發現延誤的危險因素。具體見表4。

表3 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表4 2015—2021年重慶市肺結核患者發現延誤的影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

患者發現延誤包括就診延誤和診斷延誤兩方面,與患者就診意愿、結核病相關知識知曉情況、醫療服務可及性、醫療機構診斷方式及當地結核病防控工作流程等多種因素相關,影響因素較為復雜,由于系統數據的局限性,本文僅對患者發現延誤開展分析。結果顯示,2015—2021年重慶市患者發現延誤時間中位數為31(10,73) d,53.25%的患者存在發現延誤。與重慶2008—2009年的患者發現延誤率(71.1%)相比,發現延誤時間和發現延誤率均有所下降[5]。與濟寧市(62.3%,2015年)[6]、浙江省(62.9%,2009年)[7]、烏魯木齊市(49.26%,2014—2018年)[8]結核病患者發現延誤率不同,這可能與不同地區疫情水平、經濟水平、衛生水平和醫療服務的可及性有關。

本研究發現,2015—2021年患者發現延誤率整體呈現下降趨勢,但下降趨勢在2020年后明顯降低,然而各年度肺結核患者發現延誤率仍在50%左右,提示重慶市肺結核患者發現延誤的情況較為普遍,需要引起重視。2015—2019年,隨著《“十三五”全國結核病防治規劃》的實施,重慶市在全市范圍內逐步推廣使用新的診斷工具,能夠降低肺結核患者診斷延誤時間[9],由此可能使發現延誤時間和發現延誤率有所下降,在2020—2021年,發現延誤率下降幅度減緩,原因可能為新設備配備和新型冠狀病毒感染疫情的綜合影響所致。

多因素logistic回歸分析顯示,結核病患者的發現延誤與性別、年齡、職業、地區、患者來源和診斷分類有關,女性比男性更容易出現發現延誤,與國內其他研究結果一致[8,10],這可能與重慶處于西部不發達地區,家庭內醫療資源分配上傾向于男性勞動力原因所致。45～64歲人群更容易發生發現延誤的情況,與廣州市的研究結果一致[10],可能原因為該年齡段人群為家庭內主要生產力,同時因為肺結核的疾病癥狀不典型,容易被誤診誤治進而導致發現延誤。

對不同職業人群的研究顯示,學齡前兒童、農(牧、漁)民(工)更容易出現發現延誤的情況,與國內研究一致[10-12]。學齡前兒童發現延誤率高的原因可能是兒童免疫系統發育不完全、容易感染、結核病發病隱匿且癥狀不典型等所致;農(牧、漁)民(工)這類人群出現發現延誤的風險較高,可能因為這部分人群工作時間長、結核病相關知識欠缺、就診意識薄弱和醫療服務可及性低所致。本研究還發現重慶市學生人群出現發現延誤的風險低,可能與重慶市內對學校人群采取了主動篩查措施的原因,通過新生入學體檢、高二篩查等主動篩查的手段降低了學生出現發現延誤的風險。

不同地區的肺結核患者發現延誤風險不同,主城區發現延誤的風險最低,渝東北區發現延誤的風險最高,可能與社會經濟、地理特征及醫療服務可及性有關[13],與浙江省[7]、武漢市[14]等地區的研究結果一致。本研究顯示,戶籍地為本市其他縣區的患者出現發現延誤的風險更低,可能原因為該類患者跨區域是為了尋求更好的醫療服務水平所致;戶籍地為市外的患者出現發現延誤的風險更高,可能與跨省(市)患者多為流動人口有關,與福建省[15]的研究結果一致,在廣東省[16]的研究中發現流動人口是發現延誤的危險因素。疾病診斷分類為病原學陽性患者出現發現延誤的風險最高,與南京市[17]的研究結論一致,與武漢市[14]、盤山市[18]的研究結論相反?？赡茉驗槌霈F病原學陽性提示患者病程已經進展較長時間,同時隨著重慶地區主動篩查策略的實施,通過對密切接觸者、學校、老年人、糖尿病患者等重點人群開展主動篩查,在疾病進展早期發現患者,也能降低發現延誤時間,具體原因還需要進一步調查和論證。

綜上所述,重慶市肺結核患者的發現延誤情況較為嚴重,隨時間變化總體呈下降趨勢。需要重點關注女性、中老年人群、學齡前兒童、農(牧、漁)民(工)、本縣區、渝東北地區和病原學陽性肺結核患者的發現延誤情況,可通過提高重點地區、重點人群的結核病核心知識知曉率,提升居民對肺結核可疑癥狀的識別和認識,提高就醫意識,縮短發現延誤時間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻陳健:分析/解釋數據、撰寫/修改文章;石林:采集/整理數據;雷蓉蓉和余雅:對文章的知識性內容作批評性審閱;汪清雅、吳成果和劉小秋:指導、修改文章