結核病防治“新疆模式”的發展及成效

王森路 劉年強 王新旗 曹明芹 王樂 王希江

結核病是由結核分枝桿菌引起的人、畜、禽共患的慢性傳染病[1]。結核分枝桿菌可侵犯人體多個器官,其中,以肺結核為主,約占所有結核病的85%以上,主要通過氣溶膠(飛沫)傳播[1]。根據世界衛生組織2023年全球結核病報告顯示,2015—2022年全球結核病發病率累計下降比例僅為8.7%,距2025年結核病發病率較2015年下降50%的目標相差甚遠。2022年中國在30個高負擔國家中估算結核病發病數排第3位,占全球發病數的7.1%,僅低于印度尼西亞(10%)和印度(27%)[2]。新疆維吾爾自治區(簡稱“新疆”)是全國結核病疫情較為嚴重的地區之一,歷年來報告發病率高居全國前列。為了遏制新疆結核病的流行態勢,2018年新疆開始全面實施肺結核主動篩查、傳染期患者住院治療、“集中服藥+營養早餐”等一系列積極措施。

一、新疆結核病疫情特征及態勢

建國初期,關于新疆結核病疫情監測記錄非常少。1979—2010年先后開展了5次結核病流行病學調查均顯示,新疆活動性肺結核患病率(波動范圍:464/10萬～1570/10萬)、涂陽肺結核患病率(波動范圍:160/10萬～225/10萬)和菌陽肺結核患病率(波動范圍:252/10萬～433/10萬)高于全國平均水平,是全國結核病高發省區之一。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示,新疆活動性肺結核、涂陽肺結核和菌陽肺結核患病率分別為1526/10萬、196/10萬和433/10萬,均是全國平均水平的3倍[3]。2003—2018年新疆肺結核報告發病率較為平穩,但總體處于全國前列,2018年達到最高峰,2018—2022年疫情呈現下降趨勢。從全疆疫情分析,歷年來南疆片區結核病疫情始終高于東疆、北疆片區,2011—2020年新疆肺結核登記率排前3的地(市、州)為喀什地區(333.66/10萬)、和田地區(262.45/10萬)和阿克蘇地區(244.82/10萬),登記率較低的3個地(市、州)為克拉瑪依市(32.92/10萬)、烏魯木齊市(43.65/10萬)和昌吉州(47.66/10萬)[4]。

二、結核病防治“新疆模式”

結核病防治“新疆模式”可以概括為“三個最大”,即:最大程度地發現患者、最大限度地擴大治療覆蓋面和最大程度地提高治療工作質量。2018年以前新疆結核病患者以“被動發現為主、主動發現為輔”,2011—2016年登記患者中主動發現患者比例低于7%(1.11%～6.48%),2017年新疆部分地區實施65歲以上等重點人群主動篩查后,全區主動發現患者比例達到12.8%[5]。隨著健康體檢和重點人群篩查等主動發現策略實施,盡早發現結核病患者并納入治療與管理,是新疆結核病防治取得成效的關鍵措施。

(一)最大程度地發現患者

2018年新疆在“因癥就診”等被動發現患者為主基礎上,先后開展了一系列主動發現結核病患者措施:(1)對活動性肺結核患者及其密切接觸者、學生、糖尿病患者和HIV感染者/AIDS患者等人群開展重點人群篩查,地區及縣市根據實際情況開展篩查工作,采取癥狀篩查和胸部影像學檢查[胸部X線攝片(簡稱“胸片”)],部分地方將寄宿制學校學生、集中居住的農民工、廠礦企業的礦工和疫情高發區域的特定人群納入重點人群篩查范圍。(2)2016年將65歲以上老年人群結核病篩查納入基本公共衛生服務,由基本公共衛生經費支持,基層醫療衛生機構主要負責提供服務,進行胸部影像學檢查。(3)2018年將結核病胸片篩查納入全民健康體檢[6-7],以“鄉鎮拍片,縣級診斷”為主要方式。鄉鎮衛生院和社區服務中心主要負責每年對轄區15歲及以上新疆籍城鄉居民和新疆籍流動人口進行肺結核癥狀篩查和胸片檢查。各體檢點對體檢中有疑似肺結核癥狀和胸部異常人員進行初步篩查;對有肺結核疑似癥狀或胸片異常者,采取與結核病定點醫院遠程會診或將異常胸片數字影像刻錄到光盤送至結核病定點醫院會診,各體檢點對反饋的疑似肺結核患者轉診到定點醫院診斷與治療。2018年新疆完成目標人群主動篩查1034.05萬人,發現活動性肺結核患者占當年新疆報告病例總數的40.76%(29 746/72 977);2019年和2020年發現活動性肺結核患者分別占當年新疆報告患者總數的39.45%(17 674/44 797)和47.55%(12 918/27 166)[5]。主動發現患者構成比從2017年全民健康體檢前的12.80%上升到2021年的32.26%(6796/20 963),2022年35.3%(5546/15 712),高于全國平均水平。

(二)最大限度地擴大治療覆蓋面

新疆省級結核病防治機構牽頭,依托14個地州96個縣市“三位一體”結核病防治體系中111家疾病預防控制機構、110家定點醫療機構、1075家基層醫療衛生機構形成合力[8]。傳染期肺結核患者和活動性肺結核患者分類實行住院治療,其中,和田地區、克孜勒蘇柯爾克孜自治州及喀什地區葉城縣實施了活動性肺結核患者全療程住院治療,其他地州施行傳染期肺結核患者住院治療和社區(村)“集中服藥+營養早餐”相結合治療。縣級按屬地原則結合當地實際情況,在遠離人員密集區、便于醫療管理和日常生活地點設置肺結核患者住院治療病區,收治活動性肺結核患者;對新確診患者及住院治療滿15 d以上患者進行分病區或分病室住院治療管理,完成規范服藥2個月或者在治療點住院21～35 d后,連續3次痰檢均為陰性,結合臨床癥狀好轉和胸部影像學檢查病變明顯好轉,專家組評估后出院[9]。自2018年7月起實施“新疆模式”以來,至2022年底納入治療患者中享受“集中服藥+營養早餐”項目178 265例,覆蓋率為98.07%,其中,傳染期納入住院治療94 515例。

(三)最大程度地提高治療工作質量

2018年“新疆模式”實施以來,圍繞患者治療管理質量創新性地開展“傳染期肺結核患者住院治療”和“集中服藥+營養早餐”相結合的患者管理方式,提高患者服藥依從性和全程督導化療質量,住院期間和返回家中治療期間的營養早餐費用由基本公共衛生服務經費支持,住院期間中晚餐費用各地根據實際情況統籌支持,工作人員在治療期間定期對患者提供健康宣教和心理疏導、組織日常活動,綜合來提升治療工作質量[9];2018年以來,各地市以核心問題和薄弱環節為抓手,連續5年實施結核病防治專項提升行動;建立了省級疾病預防控制機構和定點醫療機構專業技術人員聯合技術指導幫扶組,采用覆蓋縣區及鄉鎮“一竿子到底”的方式,持續定點幫扶基層,對南疆四地州33個縣區1年4次定點幫扶,東北疆十地州63個縣區1年2次定點幫扶,提升患者治療工作質量[5,8]。

新疆抓牢結核病防治關鍵環節的同時,在結核病患者救治醫保措施方面也取得了突破,進一步完善了結核病醫療保障政策,參照原新農合有關報銷規定,肺結核患者門診就醫檢查費用實際報銷100%、住院費用實際報銷90%、耐多藥肺結核治療費用納入大病統籌和大病醫療救助,內科、外科治療按實際發生費用實報實銷,取消傳染性肺結核患者住院天數限制,將耐多藥肺結核患者門診隨診檢查和治療費用納入醫保報銷范圍,分子生物學檢測等10項診療項目納入基本醫保支付范圍[10-11]。積極爭取國家和援疆省、市支持,解決了結核病患者“看得起病、看得好病”的問題,避免結核病患者因病致貧、因病返貧[12]。

三、結核病防治“新疆模式”取得成效

(一)結核病疫情得到有效控制

“十一五”期間全區結核病報告發病率從2005年的204.45/10萬降至2010年的164.46/10萬,“十二五”期間報告發病率從2011年的157.83/10萬上升至2015年的184.53/10萬,進入“十三五”后,“新疆模式”實施以來,全區加大主動發現措施及國家對結核病診斷標準和分類的重新調整,疫情繼續呈上升態勢,至2018年達歷史最高值(304.94/10萬)[5,13],至2020年疫情快速下降(109.89/10萬)[7]。與王明哲等[4]主動篩查期間(2018—2019年)和主動篩查前(2016—2017年)對南疆四地州結核病疫情的影響研究結果一致,主動篩查有利于當地結核病疫情的快速下降。“十四五”以來,新疆持續推進“普查普治,應治盡治,住院收治”一攬子措施,2022年結核病報告發病率降至有監測記錄以來歷史最低(69.31/10萬)[5]。這與Zhang等[14]分析的單組間斷時間序列模型和控制間斷時間序列模型“新疆模式”政策干預前后登記率的動態變化、不同結核病負擔地區政策效果的差異基本一致。隨著結核病防治“新疆模式”不斷優化完善,結核病報告發病率從2018年全國第一下降至2022年全國第四,報告發病數從2018年全國第一下降至2022年全國第十四。張燕等[15]通過中斷時間序列模型和雙重差分法模型,研究“新疆模式”實施前后在新疆結核病疫情高負擔地區和低負擔地區的效果,提示政策對控制結核病疫情均具有降低登記率的長期效應,預期持續開展能有效遏制結核病的傳播與流行。

(二)結核病防治相關核心指標如期實現

報告肺結核患者和疑似肺結核患者總體到位率從2016年的90.27%上升至2022年的97.52%;肺結核患者病原學陽性率從2016年的21.25%上升至2022年的62.61%;高危人群耐藥篩查率從2016年的50.37%上升至2022年的98.39%;地市級定點醫療機構具備開展結核病分子生物學診斷能力的比例從2016年的14.29%上升至2022年的100.00%;縣區結核病定點醫療機構或疾病預防控制機構具備開展結核病分子生物學診斷能力比例從2016年的23.40%上升至2022年的100.00%;其他指標均達到國家要求,與王新旗等[5]對2016—2020年間新疆結核病防治相關核心指標變化趨勢的研究結果一致,截至2022年底部分指標在2020年較高水平基礎上,進一步提高。

原礦經對輥破碎機破碎至1.7 mm以下，混勻后稱取若干份100 g裝入試樣袋置于廣口瓶中低溫保存，防止氧化。

四、結核病防治“新疆模式”面臨的問題及發展方向

在結核病防治“新疆模式”推動下,新疆結核病防治工作取得了很好的成效,但仍面臨結核病疫情負擔較重、結核分枝桿菌潛伏感染基數大、防治專業人員能力水平不高、不能完全滿足高質量發展,以及新形勢下防治經費有較大缺口等問題,尤其是“新疆模式”實施對人、財、物的保障要求高于常規防控策略,衛生經濟學效益呈現下降趨勢,很可能會進一步縮減對結核病防治的投入。為應對以上挑戰,建議在以下方面積極采取應對措施。

(一)推進結核病防治“新疆模式”可持續發展

探索以縣區為單元精準劃分疫情風險等級,分類制定主動發現患者目標人群。各地在保證治療覆蓋面的同時,開展住院治療的投入-產出效益分析,合理選擇住院治療模式。對已取得疫情防控成效的縣區,達到國家或新疆疫情平均水平以下,可積極探索由活動性肺結核患者住院治療向傳染期肺結核患者住院治療模式轉變。對于東北疆疫情低的地區,建議采取地州或縣市定點醫療機構感染科承擔住院治療任務。此外,加強患者治療管理質量,切實做好普通患者和耐藥患者、病原學陽性患者和陰性患者及初治和復治患者等不同風險等級人群分區分類管理,嚴格結核感染預防與控制,避免因傳染源集中住院導致交叉感染等綜合措施,保障好住院治療期間飲食營養、健康宣教、心理疏導、戶外活動及出院評估等系列服務工作,最大程度地提高治療工作質量。

(二)優化結核病防治經費投入機制

結核病防治“新疆模式”的優化和發展,亟待中央和地方各級政府對結核病防治經費的可持續性投入,保障各級結核病防治機構開展主動發現、住院隔離治療及患者治療工作質量。同時,需要維持醫保對肺結核診療費用的報銷比例,切實減輕患者的負擔,尤其是耐藥結核病患者的保障措施。

(三)提升重點人群防控工作質量

結核病防治“新疆模式”發展成熟后,主動發現能力、患者救治體系不斷完善,基于新疆地域遼闊和南北疆結核病疫情不均衡,加強重點人群、重點場所及重點時段防控的重要性更加突顯。將重點人群、重點場所及重點時段篩查措施與新疆主動發現工作的優勢相結合,分區、分級、分類發揮好“鄉鎮拍片、縣級診斷”各自優勢,保證主動篩查質量,是以南疆為代表高疫情地區疫情快速下降的有效措施,也是東北疆低疫情地區實現無結核社區、無結核城市的必要手段。

(四)加強結核病防治“新疆模式”綜合質量控制

新疆在高危人群主動篩查、15歲及以上人群健康體檢、傳染源住院治療、“集中服藥+營養早餐”等策略在國內缺乏質量控制標準及可以借鑒的經驗。加強對各級參與結核病防治的疾病預防控制機構、醫療機構及基層醫療衛生機構全流程綜合質量控制工作,是結核病防治“新疆模式”高質量、可持續的重要保障。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻王森路:醞釀和設計實驗、采集數據、分析/解釋數據、起草文章、統計分析、獲取研究經費;劉年強、王新旗、曹明芹、王樂和王希江:實施研究、對文章的知識性內容作批評性審閱